Kwaliteit van leven bij mensen met ontwikkelingsstoornissen semester 2
H1: Wat zijn
ontwikkelingsstoornissen?
1 TERMINOLOGIE EN AFBAKENING
1.1 DEFINITIE
Ontwikkelingsstoornissen vallen in de DSM-5 onder de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
Ontwikkelingsstoornis een neurobiologische stoornis die in de (vroege) ontwikkelingsperiode tot uiting komt, die
gekenmerkt wordt door ontwikkelingsachterstanden op een of meerdere functiedomeinen en
die levenslang beperkingen veroorzaakt in het persoonlijk, sociale, schoolse of beroepsmatig
functioneren.
Neurobiologische stoornis stoornis vindt zijn oorsprong in de hersenontwikkeling. De atypische hersenontwikkeling kan
verschillende oorzaken hebben: prenataal, genetische aanleg, perinataal,… het is een
aangeboren stoornis.
vroege ontwikkelingsperiode Symptomen zijn meestal al zichtbaar op kinderleeftijd. De mate waarin deze tot uiting komen
wordt beïnvloedt door verschillende omgevings-en kindfactoren.
Ontwikkelingsachterstanden belemmert de ontwikkeling op een of meerder ontwikkelingsdomeinen.
levenslange beperking het is een levenslange stoornis die belemmering op een of meerdere ontwikkelingsdomeinen.
Ontwikkelingsdomeinen Cognitie, sensorimotoriek, taal en communicatie, sociaal-emotioneel functioneren
De neurobiologische aspect en vroege ontwikkelingsperiode impliceren dat het dus NIET gaat om een psychische/ psychiatrische
stoornis die ook op latere leeftijd kan ontstaan ontwikkelingsstoornissen = aangeboren stoornis
1.2 SOORTEN
verstandelijke beperkingen deficiënties/ tekorten in algemene cognitieve functies die zorgen voor problemen in het
aanpassingsvermogen. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt tussen de ‘verstandelijke
ontwikkelingsstoornis’ en de ‘globale ontwikkelingsachterstand’.
Communicatiestoornissen gekenmerkt door een verstoorde ontwikkeling van taal spraak en de sociale communicatie.. er
wordt een opdeling gemaakt tussen de ‘taal(ontwikkelings)stoornis’, ‘ontwikkelingsstotteren’
en de ‘sociale (pragmatische) communicatiestoornis’.
Autismespectrumstoornis (ASS) overkoepelende term om alle stoornissen binnen het autismespectrum aan te duiden.
Aandachtsdeficiëntie/ hyperactiviteitsstoornis ADHD is een ontwikkelingsstoornis waarbij stoornissen in de aandacht en/ of hyperactiviteit en
impulsiviteit centraal staan.
(Specifieke) leerstoornissen het gaat om specifieke tekorten in het leren van de basale schoolse vaardigheden, zoals lezen
(dyslexie), spellen (dysorthografie), rekenen (dyscalculie),…
Motorische ontwikkelingsstoornissen bestaat uit coördinatieontwikkelingsstoornissen (DCD), stereotiepe-bewegingsstoornissen en
ticstoornissen.
DCD problemen bij de coördinatie van de motorische handelingen, waardoor deze traag, onhandig
en onnauwkeurig worden uitgevoerd.
Ticstoornissen gekenmerkt door plotseling optredende snelle, herhaalde niet-ritmische bewegingen of
geluiden
1
, stereotiepe-bewegingsstoornis gekenmerkt door repetitieve driftmatige en doelloze bewegingen, zoals fladderen, zichzelf slaan,
…
Subgroepen Binnen sommige ontwikkelingsstoornissen wordt er een opdeling gemaakt in subgroepen o.b.v.
verschillende verschijningsvormen. Bv: bij ADHD wordt er een onderscheid gemaakt in ‘het
overwegend onoplettende type’, ‘overwegend hyperactieve type’ en ‘het gecombineerde
type’.
Subtypes Zo werden de subgroepen eerst aangeduid, maar daar kwam om verschillende reden discussie
over:
1) variaties hebben vaak dezelfde onderliggende oorzaak. Subtype impliceert een
verschillende etiologie.
2) Subtype is sterk categoriaal
3) Gedragskenmerken van een stoornis kunnen veranderen doorheen de tijd.
1.3 CRITERIA STOORNIS (PRIMAIRE GEDRAGSKENMERKEN)
Primaire gedragskenmerken De kernsymptomen die minimaal aanwezig moeten zijn om van een ontwsst te kunnen spreken
en dus een diagnose te kunnen stellen. Ze worden daarom ook wel de diagnostische
kenmerken genoemd.
1) Significant meer problemen dat gemiddeld
Ontwsst niet meer als categorie gezien, maar als een dimensionele aandoening
Elke menselijke dimensie loopt op een continuüm van minimaal tot maximaal aanwezig
o Ieder van ons bevindt zich op dat continuüm van typische tot atypische ontwikkeling. Bv: agressie gedrag
Kinderen met een ontwsst vertonen significant meer problemen dat gemiddeld
o Ze situeren zich op de relevante dimensies aan de extreme uiteinden
rechterkant: ongewenste trekken. Bv: hyperactiviteit
linkerkant: gewenste trekken. Bv: leervaardigheid
Deze dimensionele benadering van ontwsst impliceert dat er sprake kan zijn van een meer of minder ernstige mate van de stoornis
2) Op verschillende dimensies
K met een ontwsst vertonen niet op één dimensie meer problemen dan gemiddeld, maar op verschillende dimensies.
Het is de combinatie van probleemgebieden en symptomen die samen het klinisch beeld van een specifieke ontwsst vormen
3) De problemen zijn hardnekkig/ persistent
Kenmerken zijn niet tijdelijk, maar houden gedurende langere tijd aan
Ze verdwijnen niet zomaar hardnekkigheidscriterum
4) De problemen zijn pervasief
De symptomen zijn aanwezig in verschillende contexten en zijn niet louter gebonden aan (stresserende) omgevingsfactoren
pervasiviteitscriterium
5) Niet leeftijdsadequaat
De gedragingen moeten significant afwijken van wat passend is voor een bepaalde leeftijd
o Om te kunnen bepalen om bepaald gedrag (a)typisch is moet rekening gehouden worden met de ontwikkelingsfase waarin
K zich bevindt
6) 6. Significante belemmering
2
, De problemen vormen een hinder voor de persoon in het functioneren in het dagelijks leven
De problemen zorgen voor last op verschillende levensdomeinen beperkingscriterium
1.4 SECUNDAIRE GEDRAGSKENMERKEN
secundaire gedragskenmerken Kenmerken die niet specifiek zijn voor een stoornis. Het zijn dus geen kernsymptomen, maar
symptomen ten gevolge van de primaire symptomen.
Ontstaan secundaire gedragskenmerken Wanneer een ontwsst niet tijdig wordt herkent of wanneer de persoon zelf en/ of de omgeving
er niet adequaat mee omgaat.
Vaak voorkomende secundaire kenmerken op psychosociaal vlak van de ontwikkelingsstoornissen:
Faalervaringen grote frustraties, schaamte en demotivatie laag zelfbeeld (twijfelen aan zichzelf) adequate attributiestijl
(successen extern en falen intern) groter risico op ‘fixed mindset’ Faalangst
Internaliserende problemen
Externaliserende problemen
Leerproblemen
Afwijzing door leeftijdsgenoten
Negatieve interacties met volwassenen
Particpatieproblemen
Omgeving speelt dus een belangrijke rol in het verhogen van het psychosociaal welzijn
Attribueren oorzaken van bepaalde zaken toeschrijven aan iets
Inadequate attributiestijl Niet juist toeschrijven van oorzaken aan iets. Kinderen gaan de successen extern toeschrijven of
aan toevalligheden en falen een jezelf toeschrijven fixed mindset
rol orthopedagoog kinderen aanleren dat de successen door henzelf komen en zo streven naar een growth mindset
2 DENKKADERS
2.2 INLEIDING
Biopsychosociaal model om gedrag te verklaren, waarbij biologische, psychologische en sociale factoren in onderlinge
wisselwerking het gedrag beïnvloeden.
Bio-ecologische visie Omdat de invloed van deze factoren sterk afhankelijk van de stoornis zijn.
2.3 HET BEM-MODEL: EEN VISIE OP HET ONTSTAAN VEN EEN
ONTWIKKELINGSSTOORNIS
Morton en Frith (2005) en Pennington (2006)
Bio-ecologische en multifactoriële etiologie van ontwsst
o Ontwsst ontstaan door een samenspel van verschillende risico- en protectieve factoren (multifactorieel) die zowel in het
kind zelf (bio) als in de omgeving (ecologie) kunnen liggen
o De verscheidenheid aan factoren wordt teruggevonden op verschillende analyseniveaus Multilevel
o De verscheidenheid aan factoren wordt teruggevonden binnen elk van de niveaus multidefict
o En die staan met elkaar in wisselwerking transactioneel
Multilevel model
Dit model integreert 4 op elkaar beïnvloedende analyseniveaus om een ontwsst te begrijpen:
1) Genen
2) hersenen
3) neuropsychologische/ cognitieve processen
4) gedrag
Het model is gebaseerd op een neurowetenschappelijke visie op ontwsst, waarbij wordt aangenomen dat uiterlijk waarneembaar
gedrag wordt veroorzaakt door neuropsychologische of cognitieve problemen, die dan weer afhankelijk zijn van de bouw en de
3
, werking van de hersenen, wat dan op zijn beurt weer bepaald wordt door een complex samenspel van genetische factoren en
prenatale omgevingsfactoren
Etiologisch niveau Bestaat uit de genen, hersenen in combinatie met de omgevingsfactoren. Het vormt de
biologische basis van het ontstaan van ontwsst
Neuropsychologisch niveau vormt de tussenliggende schakel die de hersenprocessen omzet in uiterlijk waarneembaar
gedrag. Het zijn de cognitieve, emotionele of andere psychologische processen die niet direct
observeerbaar zijn
Niveau van uiterlijk waarneembaar gedrag Het niveau waarop ontwsst worden gedefinieerd en gediagnosticeerd
Multidefict model
Gaat ervan uit dat er op elk analyseniveau (genen, hersenen, neuropsychologische/ cognitieve processen en gedrag )en in de
omgeving verschillende problemen/ meervoudige tekorten kunnen optreden die in de onderlinge wisselwerking staan
Het is de combinatie van alle risico- en beschermende factoren op de verschillende niveaus die be
paalt of de ontwsst tot uiting zal komen
o Bij elk individu met een bepaalde ontwsst kan een andere combinatie van belemmerende en ondersteunende factoren
aan de basis liggen van het ontstaat ervan
o sommige van deze factoren zijn specifiek voor een bepaalde stoornis, terwijl andere gemeenschappelijke zijn voor
verschillende stoornissen comorbiditeit
Transactioneel model
Dit model gaat ervan uit dat de verschillende factoren binnen het kind voortdurend met elkaar en met de omgeving in interactie
staan
Verschillende factoren die de basis vormen van de verstoorde hersenprocessen:
2.3.1 Genetisch niveau
Erfelijkheidsfactor grote kans dat een ontwsst doorgegeven wordt van generatie op generatie
spontane genetische mutaties toevallige wijzigingen in het erfelijk materiaal die een invloed hebben op de hersenontwikkeling
verschillende genen zijn betrokken bij het ontstaan van een specifieke ontwsst
2.3.2 Neurobiologisch niveau
neurobiologische aard oorsprong ligt bij een atypische hersenontwikkeling
Hersenafwijkingen kunnen neuroanatomisch, neurofysiologisch en/ of neurochemisch van aard zijn.
neuroanatomie in de bouw van bepaalde hersengebieden
neurofysiologisch in de werking van bepaalde hersengebieden
neurochemisch door de werking van bepaalde neurotransmittersystemen
neurotransmitters stoffen in de hersenen die zorgden voor prikkeloverdracht tussen de zenuwcellen, waardoor
hersendelen met elkaar kunnen communiceren.
oorzaken verstoorde hersenprocessen door genetische factoren/ door prenatale programmering en perinatale factoren
Genetische factoren de oorsprong ligt in de genen
prenatale programmering wanneer de stoornis niet genetisch aanwezig is, kan deze alsnog ontstaan door
omgevingsinvloeden die tijdens de zwangerschap de hersenontwikkeling van het ongeboren
kind aantast. Bv: door overmatige blootstelling aan alcohol.
Perinatale factoren omgevingsfactoren die tijdens de geboorte schade kunnen toebrengen aan de hersenen en op
die manier een ontwsst kunnen doen ontstaan. Bv: zuurstofgebrek tijdens geboorte
4
H1: Wat zijn
ontwikkelingsstoornissen?
1 TERMINOLOGIE EN AFBAKENING
1.1 DEFINITIE
Ontwikkelingsstoornissen vallen in de DSM-5 onder de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
Ontwikkelingsstoornis een neurobiologische stoornis die in de (vroege) ontwikkelingsperiode tot uiting komt, die
gekenmerkt wordt door ontwikkelingsachterstanden op een of meerdere functiedomeinen en
die levenslang beperkingen veroorzaakt in het persoonlijk, sociale, schoolse of beroepsmatig
functioneren.
Neurobiologische stoornis stoornis vindt zijn oorsprong in de hersenontwikkeling. De atypische hersenontwikkeling kan
verschillende oorzaken hebben: prenataal, genetische aanleg, perinataal,… het is een
aangeboren stoornis.
vroege ontwikkelingsperiode Symptomen zijn meestal al zichtbaar op kinderleeftijd. De mate waarin deze tot uiting komen
wordt beïnvloedt door verschillende omgevings-en kindfactoren.
Ontwikkelingsachterstanden belemmert de ontwikkeling op een of meerder ontwikkelingsdomeinen.
levenslange beperking het is een levenslange stoornis die belemmering op een of meerdere ontwikkelingsdomeinen.
Ontwikkelingsdomeinen Cognitie, sensorimotoriek, taal en communicatie, sociaal-emotioneel functioneren
De neurobiologische aspect en vroege ontwikkelingsperiode impliceren dat het dus NIET gaat om een psychische/ psychiatrische
stoornis die ook op latere leeftijd kan ontstaan ontwikkelingsstoornissen = aangeboren stoornis
1.2 SOORTEN
verstandelijke beperkingen deficiënties/ tekorten in algemene cognitieve functies die zorgen voor problemen in het
aanpassingsvermogen. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt tussen de ‘verstandelijke
ontwikkelingsstoornis’ en de ‘globale ontwikkelingsachterstand’.
Communicatiestoornissen gekenmerkt door een verstoorde ontwikkeling van taal spraak en de sociale communicatie.. er
wordt een opdeling gemaakt tussen de ‘taal(ontwikkelings)stoornis’, ‘ontwikkelingsstotteren’
en de ‘sociale (pragmatische) communicatiestoornis’.
Autismespectrumstoornis (ASS) overkoepelende term om alle stoornissen binnen het autismespectrum aan te duiden.
Aandachtsdeficiëntie/ hyperactiviteitsstoornis ADHD is een ontwikkelingsstoornis waarbij stoornissen in de aandacht en/ of hyperactiviteit en
impulsiviteit centraal staan.
(Specifieke) leerstoornissen het gaat om specifieke tekorten in het leren van de basale schoolse vaardigheden, zoals lezen
(dyslexie), spellen (dysorthografie), rekenen (dyscalculie),…
Motorische ontwikkelingsstoornissen bestaat uit coördinatieontwikkelingsstoornissen (DCD), stereotiepe-bewegingsstoornissen en
ticstoornissen.
DCD problemen bij de coördinatie van de motorische handelingen, waardoor deze traag, onhandig
en onnauwkeurig worden uitgevoerd.
Ticstoornissen gekenmerkt door plotseling optredende snelle, herhaalde niet-ritmische bewegingen of
geluiden
1
, stereotiepe-bewegingsstoornis gekenmerkt door repetitieve driftmatige en doelloze bewegingen, zoals fladderen, zichzelf slaan,
…
Subgroepen Binnen sommige ontwikkelingsstoornissen wordt er een opdeling gemaakt in subgroepen o.b.v.
verschillende verschijningsvormen. Bv: bij ADHD wordt er een onderscheid gemaakt in ‘het
overwegend onoplettende type’, ‘overwegend hyperactieve type’ en ‘het gecombineerde
type’.
Subtypes Zo werden de subgroepen eerst aangeduid, maar daar kwam om verschillende reden discussie
over:
1) variaties hebben vaak dezelfde onderliggende oorzaak. Subtype impliceert een
verschillende etiologie.
2) Subtype is sterk categoriaal
3) Gedragskenmerken van een stoornis kunnen veranderen doorheen de tijd.
1.3 CRITERIA STOORNIS (PRIMAIRE GEDRAGSKENMERKEN)
Primaire gedragskenmerken De kernsymptomen die minimaal aanwezig moeten zijn om van een ontwsst te kunnen spreken
en dus een diagnose te kunnen stellen. Ze worden daarom ook wel de diagnostische
kenmerken genoemd.
1) Significant meer problemen dat gemiddeld
Ontwsst niet meer als categorie gezien, maar als een dimensionele aandoening
Elke menselijke dimensie loopt op een continuüm van minimaal tot maximaal aanwezig
o Ieder van ons bevindt zich op dat continuüm van typische tot atypische ontwikkeling. Bv: agressie gedrag
Kinderen met een ontwsst vertonen significant meer problemen dat gemiddeld
o Ze situeren zich op de relevante dimensies aan de extreme uiteinden
rechterkant: ongewenste trekken. Bv: hyperactiviteit
linkerkant: gewenste trekken. Bv: leervaardigheid
Deze dimensionele benadering van ontwsst impliceert dat er sprake kan zijn van een meer of minder ernstige mate van de stoornis
2) Op verschillende dimensies
K met een ontwsst vertonen niet op één dimensie meer problemen dan gemiddeld, maar op verschillende dimensies.
Het is de combinatie van probleemgebieden en symptomen die samen het klinisch beeld van een specifieke ontwsst vormen
3) De problemen zijn hardnekkig/ persistent
Kenmerken zijn niet tijdelijk, maar houden gedurende langere tijd aan
Ze verdwijnen niet zomaar hardnekkigheidscriterum
4) De problemen zijn pervasief
De symptomen zijn aanwezig in verschillende contexten en zijn niet louter gebonden aan (stresserende) omgevingsfactoren
pervasiviteitscriterium
5) Niet leeftijdsadequaat
De gedragingen moeten significant afwijken van wat passend is voor een bepaalde leeftijd
o Om te kunnen bepalen om bepaald gedrag (a)typisch is moet rekening gehouden worden met de ontwikkelingsfase waarin
K zich bevindt
6) 6. Significante belemmering
2
, De problemen vormen een hinder voor de persoon in het functioneren in het dagelijks leven
De problemen zorgen voor last op verschillende levensdomeinen beperkingscriterium
1.4 SECUNDAIRE GEDRAGSKENMERKEN
secundaire gedragskenmerken Kenmerken die niet specifiek zijn voor een stoornis. Het zijn dus geen kernsymptomen, maar
symptomen ten gevolge van de primaire symptomen.
Ontstaan secundaire gedragskenmerken Wanneer een ontwsst niet tijdig wordt herkent of wanneer de persoon zelf en/ of de omgeving
er niet adequaat mee omgaat.
Vaak voorkomende secundaire kenmerken op psychosociaal vlak van de ontwikkelingsstoornissen:
Faalervaringen grote frustraties, schaamte en demotivatie laag zelfbeeld (twijfelen aan zichzelf) adequate attributiestijl
(successen extern en falen intern) groter risico op ‘fixed mindset’ Faalangst
Internaliserende problemen
Externaliserende problemen
Leerproblemen
Afwijzing door leeftijdsgenoten
Negatieve interacties met volwassenen
Particpatieproblemen
Omgeving speelt dus een belangrijke rol in het verhogen van het psychosociaal welzijn
Attribueren oorzaken van bepaalde zaken toeschrijven aan iets
Inadequate attributiestijl Niet juist toeschrijven van oorzaken aan iets. Kinderen gaan de successen extern toeschrijven of
aan toevalligheden en falen een jezelf toeschrijven fixed mindset
rol orthopedagoog kinderen aanleren dat de successen door henzelf komen en zo streven naar een growth mindset
2 DENKKADERS
2.2 INLEIDING
Biopsychosociaal model om gedrag te verklaren, waarbij biologische, psychologische en sociale factoren in onderlinge
wisselwerking het gedrag beïnvloeden.
Bio-ecologische visie Omdat de invloed van deze factoren sterk afhankelijk van de stoornis zijn.
2.3 HET BEM-MODEL: EEN VISIE OP HET ONTSTAAN VEN EEN
ONTWIKKELINGSSTOORNIS
Morton en Frith (2005) en Pennington (2006)
Bio-ecologische en multifactoriële etiologie van ontwsst
o Ontwsst ontstaan door een samenspel van verschillende risico- en protectieve factoren (multifactorieel) die zowel in het
kind zelf (bio) als in de omgeving (ecologie) kunnen liggen
o De verscheidenheid aan factoren wordt teruggevonden op verschillende analyseniveaus Multilevel
o De verscheidenheid aan factoren wordt teruggevonden binnen elk van de niveaus multidefict
o En die staan met elkaar in wisselwerking transactioneel
Multilevel model
Dit model integreert 4 op elkaar beïnvloedende analyseniveaus om een ontwsst te begrijpen:
1) Genen
2) hersenen
3) neuropsychologische/ cognitieve processen
4) gedrag
Het model is gebaseerd op een neurowetenschappelijke visie op ontwsst, waarbij wordt aangenomen dat uiterlijk waarneembaar
gedrag wordt veroorzaakt door neuropsychologische of cognitieve problemen, die dan weer afhankelijk zijn van de bouw en de
3
, werking van de hersenen, wat dan op zijn beurt weer bepaald wordt door een complex samenspel van genetische factoren en
prenatale omgevingsfactoren
Etiologisch niveau Bestaat uit de genen, hersenen in combinatie met de omgevingsfactoren. Het vormt de
biologische basis van het ontstaan van ontwsst
Neuropsychologisch niveau vormt de tussenliggende schakel die de hersenprocessen omzet in uiterlijk waarneembaar
gedrag. Het zijn de cognitieve, emotionele of andere psychologische processen die niet direct
observeerbaar zijn
Niveau van uiterlijk waarneembaar gedrag Het niveau waarop ontwsst worden gedefinieerd en gediagnosticeerd
Multidefict model
Gaat ervan uit dat er op elk analyseniveau (genen, hersenen, neuropsychologische/ cognitieve processen en gedrag )en in de
omgeving verschillende problemen/ meervoudige tekorten kunnen optreden die in de onderlinge wisselwerking staan
Het is de combinatie van alle risico- en beschermende factoren op de verschillende niveaus die be
paalt of de ontwsst tot uiting zal komen
o Bij elk individu met een bepaalde ontwsst kan een andere combinatie van belemmerende en ondersteunende factoren
aan de basis liggen van het ontstaat ervan
o sommige van deze factoren zijn specifiek voor een bepaalde stoornis, terwijl andere gemeenschappelijke zijn voor
verschillende stoornissen comorbiditeit
Transactioneel model
Dit model gaat ervan uit dat de verschillende factoren binnen het kind voortdurend met elkaar en met de omgeving in interactie
staan
Verschillende factoren die de basis vormen van de verstoorde hersenprocessen:
2.3.1 Genetisch niveau
Erfelijkheidsfactor grote kans dat een ontwsst doorgegeven wordt van generatie op generatie
spontane genetische mutaties toevallige wijzigingen in het erfelijk materiaal die een invloed hebben op de hersenontwikkeling
verschillende genen zijn betrokken bij het ontstaan van een specifieke ontwsst
2.3.2 Neurobiologisch niveau
neurobiologische aard oorsprong ligt bij een atypische hersenontwikkeling
Hersenafwijkingen kunnen neuroanatomisch, neurofysiologisch en/ of neurochemisch van aard zijn.
neuroanatomie in de bouw van bepaalde hersengebieden
neurofysiologisch in de werking van bepaalde hersengebieden
neurochemisch door de werking van bepaalde neurotransmittersystemen
neurotransmitters stoffen in de hersenen die zorgden voor prikkeloverdracht tussen de zenuwcellen, waardoor
hersendelen met elkaar kunnen communiceren.
oorzaken verstoorde hersenprocessen door genetische factoren/ door prenatale programmering en perinatale factoren
Genetische factoren de oorsprong ligt in de genen
prenatale programmering wanneer de stoornis niet genetisch aanwezig is, kan deze alsnog ontstaan door
omgevingsinvloeden die tijdens de zwangerschap de hersenontwikkeling van het ongeboren
kind aantast. Bv: door overmatige blootstelling aan alcohol.
Perinatale factoren omgevingsfactoren die tijdens de geboorte schade kunnen toebrengen aan de hersenen en op
die manier een ontwsst kunnen doen ontstaan. Bv: zuurstofgebrek tijdens geboorte
4
