Migraine
Algemeenfalen
- MOH bij overmatig gebruik van pijnstilling
● Paracetamol of NSAID ≥ 15 dagen per maand óf
● Triptanen, opioïden of combinaties van analgetica ≥ 10 dagen per maand
- Evalueren van het effect na 2-3 aanvallen
- Stop de behandeling bij onvoldoende effect en ga over naar de volgende stap in het
stappenplan
- Combineer zo nodig met een anti- emeticum
Aanvalsbehandeling
Stap 1:
- Paracetamol
Stap 2:
- NSAID
● Controleer of er een indicatie is voor maagbescherming
Stap 3:
- Triptaan
● Als de hoofdpijn terugkeert na minimaal 2 uur nog een tablet in of kies voor
combinatiebehandeling
● Bij bijwerking of onvoldoende effect → probeer andere triptaan
Stap 4:
- Combinatiebehandeling
● Pcm + NSAID bij onvoldoende effect van monotherapie. Onvoldoende effect
hiervan → Pcm of NSAID met een triptaan
- Overweeg een NSAID en triptaan als initiële aanvalsbehandeling als de aanval wel
onderdrukt is met een triptaan, maar binnen 24 uur terugkomt
Preventieve behandeling
Algemeen
- Starten bij ≥ 2 aanvallen/ maand
- Te verwachten effect = 20-50% reductie van de aanvallen en bijwerkingen
- Start met een lage dosering en bouw bij onvoldoende effect stapsgewijs op om
bijwerkingen te voorkomen
● Meet voor de start bètablokker de bloeddruk en de pols
- Aanvalsmedicatie kan zo nodig gebruikt worden
- Bij candesartan: meet de bloeddruk, hartfrequentie en eGFR
- Onvoldoende effect na 3 maanden in maximale dosering → bouw in 14 dagen af
● Kies een ander middel of verwijs naar de neuroloog
- Goed effect → continueer voor 6-12 maanden → dan afbouwen → evt starten bij
toename klachten
,Stappenplan
Stap 1:
- Bètablokker of candesartan
● Voorkeur metoprolol
● Candesartan (off- label)
Stap 2:
- Wissel tussen bètablokker en candesartan
Stap 3:
- Amitriptyline
- ECG overwegen voor start bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen of bij
patiënten > 65 jaar
Astma
Medicamenteuze behandeling
Stap 1:
- SABA of ICS- formoterol zo nodig
- Bij incidentele klachten dus ≤ 2/week overdag
● SABA zo nodig of
● combinatiepreparaat met lage dosering formoterol en ICS
Stap 2:
- Onderhoudsbehandeling met ICS of ICS- formoterol zo nodig
- ICS met een lage dosis: continueer 3 maanden
- Bouw zo mogelijk af naar een lage dosis, maar staak niet
Stap 3:
- Onderhoudsbehandeling met een LABA + lage dosis ICS
- Indien geen goede astmacontrole is bereikt
- Alternatief: intermediaire ICS zonder LABA
- Overweeg bij onvoldoende astmacontrole → montelukast 1dd 10 mg
Stap 4:
- Onderhoudsbehandeling met een LABA + een intermediaire tot hogere
dosering ICS
- Indien geen goede astmacontrole is bereikt
- Alternatief: hogere dosis ICS zonder LABA
- Overweeg bij blijvende onvoldoende astmacontrole tiotropium en/ of montelukast 1dd
10 mg toe te voegen
Binnen 3-6 maanden gestreefd naar een goede astmacontrole
,Plan in een tabel
Diabetes
Algemeen
- Niet- medicamenteuze behandeling toegepast maar HbA1c van ≤ 53 mmol/mol niet
bereikt → start medicamenteuze behandeling
- Medicamenteuze behandeling: verhoog de dosering elke 2-4 weken aan de hand
nuchtere glucosewaarden
- Onderscheid tussen;
● Patiënten met zeer hoog risico, niet kwetsbaar, levensverwachting > 5 jr en
eGFR > 10 ml/min/1,73 m2
● Patiënten zonder zeer hoog risico
Tabel van risico
, Stappenplan patiënten met zeer hoog risico
Stap 1:
- SGLT2- remmer:
● Dapagliflozine 1dd 10 mg =max
● Empagliflozine 1dd 10 mg (max 25mg)
● Bij CI zoals eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 → GLP1- receptoragonist
Stap 2:
- Metformine toevoegen:
● 1dd 500- 850 mg, max 3dd 1000 mg
Stap 3:
- GLP1- receptoragonist
● Liraglutide, dulaglutide, semaglutide
● Criteria BMI ≥ 30 en HbA1c < 15 mmol/mol boven de individuele streefwaarde
gelden niet bij patiënten met een zeer hoog risico
Stap 4:
- Voeg 1 van de middelen uit het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico
toe
● NB: combinatie van GLP1- receptoragonist met DPP4- remmer wordt
ontraden
Stappenplan patienten zonder zeer hoog risico
Stap 1:
- Metformine
● Begindosering 500 mg of 850 mg 2– 3×/dag tijdens of na de maaltijden
● Verminderde nierfunctie: 10-30 maximaal 1dd 500 mg 30-50 2dd 500 mg
50-60 2-3dd 500 mg
● Eventueel in individuele gevallen op te hogen in overleg met nefroloog
Stap 2:
- Voeg sulfonylureumderivaat toe (gliclazide, glimepride, tolbutamide)
● Voorkeur gliclazide:
- Langwerkend: start 1dd 30 mg, max 120 mg
- Middellangwerkend: start 1dd 80 mg, max 3dd 80 mg
- Start 30 mg/dag maximaal tot 120 mg 1x/dag
- Bij verminderde nierfunctie geen dosisaanpassing.
Stap 3:
- Voeg (middel) langwerkend insuline 1dd toe (insuline isofaan, insuline glargine,
insuline detemir)
● Voorkeur NPH insuline
● Alternatief: DPP4- remmer (sitagliptine, linagliptine, vildagliptine)
● of GLP1- receptoragonist (dulaglutide, liraglutide, lixisenatide semaglutide)
Algemeenfalen
- MOH bij overmatig gebruik van pijnstilling
● Paracetamol of NSAID ≥ 15 dagen per maand óf
● Triptanen, opioïden of combinaties van analgetica ≥ 10 dagen per maand
- Evalueren van het effect na 2-3 aanvallen
- Stop de behandeling bij onvoldoende effect en ga over naar de volgende stap in het
stappenplan
- Combineer zo nodig met een anti- emeticum
Aanvalsbehandeling
Stap 1:
- Paracetamol
Stap 2:
- NSAID
● Controleer of er een indicatie is voor maagbescherming
Stap 3:
- Triptaan
● Als de hoofdpijn terugkeert na minimaal 2 uur nog een tablet in of kies voor
combinatiebehandeling
● Bij bijwerking of onvoldoende effect → probeer andere triptaan
Stap 4:
- Combinatiebehandeling
● Pcm + NSAID bij onvoldoende effect van monotherapie. Onvoldoende effect
hiervan → Pcm of NSAID met een triptaan
- Overweeg een NSAID en triptaan als initiële aanvalsbehandeling als de aanval wel
onderdrukt is met een triptaan, maar binnen 24 uur terugkomt
Preventieve behandeling
Algemeen
- Starten bij ≥ 2 aanvallen/ maand
- Te verwachten effect = 20-50% reductie van de aanvallen en bijwerkingen
- Start met een lage dosering en bouw bij onvoldoende effect stapsgewijs op om
bijwerkingen te voorkomen
● Meet voor de start bètablokker de bloeddruk en de pols
- Aanvalsmedicatie kan zo nodig gebruikt worden
- Bij candesartan: meet de bloeddruk, hartfrequentie en eGFR
- Onvoldoende effect na 3 maanden in maximale dosering → bouw in 14 dagen af
● Kies een ander middel of verwijs naar de neuroloog
- Goed effect → continueer voor 6-12 maanden → dan afbouwen → evt starten bij
toename klachten
,Stappenplan
Stap 1:
- Bètablokker of candesartan
● Voorkeur metoprolol
● Candesartan (off- label)
Stap 2:
- Wissel tussen bètablokker en candesartan
Stap 3:
- Amitriptyline
- ECG overwegen voor start bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen of bij
patiënten > 65 jaar
Astma
Medicamenteuze behandeling
Stap 1:
- SABA of ICS- formoterol zo nodig
- Bij incidentele klachten dus ≤ 2/week overdag
● SABA zo nodig of
● combinatiepreparaat met lage dosering formoterol en ICS
Stap 2:
- Onderhoudsbehandeling met ICS of ICS- formoterol zo nodig
- ICS met een lage dosis: continueer 3 maanden
- Bouw zo mogelijk af naar een lage dosis, maar staak niet
Stap 3:
- Onderhoudsbehandeling met een LABA + lage dosis ICS
- Indien geen goede astmacontrole is bereikt
- Alternatief: intermediaire ICS zonder LABA
- Overweeg bij onvoldoende astmacontrole → montelukast 1dd 10 mg
Stap 4:
- Onderhoudsbehandeling met een LABA + een intermediaire tot hogere
dosering ICS
- Indien geen goede astmacontrole is bereikt
- Alternatief: hogere dosis ICS zonder LABA
- Overweeg bij blijvende onvoldoende astmacontrole tiotropium en/ of montelukast 1dd
10 mg toe te voegen
Binnen 3-6 maanden gestreefd naar een goede astmacontrole
,Plan in een tabel
Diabetes
Algemeen
- Niet- medicamenteuze behandeling toegepast maar HbA1c van ≤ 53 mmol/mol niet
bereikt → start medicamenteuze behandeling
- Medicamenteuze behandeling: verhoog de dosering elke 2-4 weken aan de hand
nuchtere glucosewaarden
- Onderscheid tussen;
● Patiënten met zeer hoog risico, niet kwetsbaar, levensverwachting > 5 jr en
eGFR > 10 ml/min/1,73 m2
● Patiënten zonder zeer hoog risico
Tabel van risico
, Stappenplan patiënten met zeer hoog risico
Stap 1:
- SGLT2- remmer:
● Dapagliflozine 1dd 10 mg =max
● Empagliflozine 1dd 10 mg (max 25mg)
● Bij CI zoals eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 → GLP1- receptoragonist
Stap 2:
- Metformine toevoegen:
● 1dd 500- 850 mg, max 3dd 1000 mg
Stap 3:
- GLP1- receptoragonist
● Liraglutide, dulaglutide, semaglutide
● Criteria BMI ≥ 30 en HbA1c < 15 mmol/mol boven de individuele streefwaarde
gelden niet bij patiënten met een zeer hoog risico
Stap 4:
- Voeg 1 van de middelen uit het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico
toe
● NB: combinatie van GLP1- receptoragonist met DPP4- remmer wordt
ontraden
Stappenplan patienten zonder zeer hoog risico
Stap 1:
- Metformine
● Begindosering 500 mg of 850 mg 2– 3×/dag tijdens of na de maaltijden
● Verminderde nierfunctie: 10-30 maximaal 1dd 500 mg 30-50 2dd 500 mg
50-60 2-3dd 500 mg
● Eventueel in individuele gevallen op te hogen in overleg met nefroloog
Stap 2:
- Voeg sulfonylureumderivaat toe (gliclazide, glimepride, tolbutamide)
● Voorkeur gliclazide:
- Langwerkend: start 1dd 30 mg, max 120 mg
- Middellangwerkend: start 1dd 80 mg, max 3dd 80 mg
- Start 30 mg/dag maximaal tot 120 mg 1x/dag
- Bij verminderde nierfunctie geen dosisaanpassing.
Stap 3:
- Voeg (middel) langwerkend insuline 1dd toe (insuline isofaan, insuline glargine,
insuline detemir)
● Voorkeur NPH insuline
● Alternatief: DPP4- remmer (sitagliptine, linagliptine, vildagliptine)
● of GLP1- receptoragonist (dulaglutide, liraglutide, lixisenatide semaglutide)
