Leerdoelen 5
De student kan:
1. De anatomie van het baringskanaal beschrijven;
Het baringskanaal heeft een benig en een week gedeelte.
Het benige baringskanaal bestaat uit:
- Bekkeningang
- Bekkenholte
- Bekkenuitgang
Het weke baringskanaal bestaat uit:
- Onderste uterussegment
- Cervix uteri
- Vagina
- Spieren en bindweefsel van de bekkenbodem en vulva
2. De veranderingen en variatie van stand van het hoofd van de foetus tijdens de
zwangerschap beschrijven;
De normale houding van de foetus in utero is die met licht gebogen rug en matige flexie in de
hals, waardoor het achterhoofd het diepst staat. Het foetale hoofd daalt met zijn grootste voor-
achter-waartse afmeting in min of meer dwarse stand in de dwars-ovale bekkingingang in. Omdat
de rug van het kind in ongeveer 60% van de gevallen linksvoor ligt en in 30% rechtsachter, daalt
ook het kinderhoofd in dezelfde percentages in het bekken in met het achterhoofd linksvoor
(A.a.l.v) of rechtsachter (A.a.r.a). Dat komt doordat de uterus naar rechts afgeweken en
getordeerd is. De linker uterus helft is daardoor meer naar voren gericht en biedt meer plaats
voor de rug.
In ongeveer 7% van de gevallen is de stand van het achterhoofd bij de indaling A.a.r.v en in
ongeveer 3% A.a.l.a. De meeste kinderen worden uiteindelijk in achterhoofdsligging met het
achterhoofd voor (A.a.v) geboren.
De hoofdliggingen worden aangegeven met een hoofdletter; de achterhoofdsligging (A), de
kruinligging (K), de aangezichtsligging (Aa) en de voorhoofdsligging (V). Het aanwijspunt wordt
aangegeven met een kleine letter. De plaats van het aanwijspunt geeft aan in weke stand het
caput zich presenteert. Bij de achterhoofdsliggingen kruinligging is het achterhoofd (a) het
aanwijspunt. Bij de aangezichtsligging en voorhoofdsligging is de kin (k) het aanwijspunt. Het
sacrum (s) is het aanwijspunt bij stuitligging. Het achterhoofd, de kin en het sacrum kunnen voor,
achter, links of rechts dwars liggen, maar ook links- of rechtsvoor en links- of rechtsachter. Een
Aa.k.l.v beteken dus een aangezichtsligging met de kin linksvoor.
3. De anatomische en fysiologische processen tijdens het ontsluitingstijdperk uitleggen;
Begint bij het verstrijken van de cervix en eindigt bij volkomen ontsluiting.
De baring word in gang gezet door een cascade van mechanismen. Door de biochemische
veranderingen wordt, mede onder invloed van prostaglandinen, de cervix rijp. Met het rijpen van
de cervix bedoelen we het proces waarbij doe verweekt en soepel wordt. Tegelijkertijd komt de
cervix, die eerst sacraal lag, centraal in het baringskanaal te liggen en verstrijkt daarbij. Bij het
verstrijken wordt de cervix korter en vanuit het ostium internum ‘opgenomen’ in het OUS. De
cervix is volkomen verstreken als hij tot aan het ostium externum is opgenomen; bij het toucher is
de cervix dan niet meer als zodanig te herkennen.
, Bij de nullipara verstrijkt de cervix eerst volledig en treedt daarna ontsluiting op. Bij de multipara
verstrijkt en ontsluit de cervix tegelijkertijd; het ostium cervicis is vaak al 1-3 cm geopend, terwijl
de cervix nog half verstreken is.
Het proces van verweken en verstrijken kan voor de zwangere praktisch onopgemerkt zijn
verlopen.
De duur van het ontsluitingsperiode varieert sterk per individu en is onder meer afhankelijk van
de rijpheid van de cervix en van de weeënkracht. Verder zijn de conditie en de psychische
gesteldheid van de vrouw van invloed op het verloop en de duur van ontsluiting. Als de vrouw
onzeker of angstig is, kan zij in een vroeg stadium al menen in partu te zijn, waardoor de baring
lang lijkt te duren.
4. Het doel en de uitvoering van het vaginaal toucher tijdens het ontsluitingstijdperk aan
een patiënt uitleggen;
Om te objectiveren of een vrouw in partu is, om de progressie van de baring te objectiveren en
om de aard en de stand van het voorliggend deel te bepalen, voert men ten minste eenmaal
tijdens de baring een vaginaal toucher uit. Er worden echter altijd bacteriën uit de vulva en vagina
naar de cervix overgebracht. Mede daarom is het zaak het aantal touchers durante partu te
beperken en zo schoon mogelijk uit te voeren. Dat betekent dat hiervoor een steriele handschoen
aan de toucherende hand wordt gebruikt en de vulva van tevoren wordt gereinigd met
kraanwater. (Het gebruik van chloorhexidine bij vaginaal toucher bleek niet effectief bij de
preventie van opstijgende infecties.) Wanneer de vliezen gebroken zijn, wordt het vaginaal
toucher zo lang mogelijk uitgesteld.
Bij het vaginaal toucher let men erop dat de barende ontspannen op bed ligt of op de baarkruk
zit. De toucherende vingers worden na schoonmaken van de vulva buiten een wee ingebracht.
Men spreidt de labia, voordat men de middelvinger langs de vagina-achterwand voor een deel
inbrengt. Daarbij wordt ook iets druk op de commissura posterior gegeven. De wijsvinger wordt in
tweede instantie langs de middelvinger ingebracht. Vervolgens beweegt men de beide vingers in
sacrale richting, waarbij druk op de urethra en clitoris wordt vermeden. Met de uitwendige hand
steunt men de fundus uteri. Aandachtspunten zijn vervolgens:
- Portio: men let op de stand van de portio ten opzichte van de vaginale as. Deze kan sacraal,
centraal en soms symfysair gericht zijn. Bij de portio voelt men of hij staat, half of geheel
verstreken is. De consistentie kan stug, week, maar ook oedemateus zijn.
- Ontsluiting: de ontsluiting wordt in centimeters geschat door de vingers in de opening op het
voorliggend deel of de vliezen te plaatsen en ze tussen de randen van de ontsluiting - zonder
oprekken - te spreiden.
- Vliezen: bij staande vliezen kan men voelen naar de hoeveelheid voorwater (vruchtwater
tussen voorliggend deel en vliezen). De spanning van de vliezen geeft belangrijke informatie
over de weeënkracht en de druk op de ontsluitingsrand. Bij gebroken vliezen ontstaat door
omsnoering van het caput in het baringskanaal bij goede weeënactiviteit oedeem onder de
huid. Het caput succedaneum dat zo na het breken van de vliezen gevormd wordt, geeft
informatie over de weeënkracht.
- Aard voorliggend deel: wanneer men hiernaar voelt, oriënteert men zich op benige structuren
zoals fontanellen, oogkasranden, kin en sacrum. Men voelt hoe de oriënteringspunten ten
opzichte van de bekkenas liggen.
- Stand voorliggend deel: men bepaalt in welke richting het aanwijspunt (achterhoofd, kin,
sacrum) ligt. Ook voelt men rondom het voorliggend deel naar kleine delen (vingertjes,
handje, voetje) of navelstreng (pulserend). Aan de stand kan de mate van flexie en deflexie
De student kan:
1. De anatomie van het baringskanaal beschrijven;
Het baringskanaal heeft een benig en een week gedeelte.
Het benige baringskanaal bestaat uit:
- Bekkeningang
- Bekkenholte
- Bekkenuitgang
Het weke baringskanaal bestaat uit:
- Onderste uterussegment
- Cervix uteri
- Vagina
- Spieren en bindweefsel van de bekkenbodem en vulva
2. De veranderingen en variatie van stand van het hoofd van de foetus tijdens de
zwangerschap beschrijven;
De normale houding van de foetus in utero is die met licht gebogen rug en matige flexie in de
hals, waardoor het achterhoofd het diepst staat. Het foetale hoofd daalt met zijn grootste voor-
achter-waartse afmeting in min of meer dwarse stand in de dwars-ovale bekkingingang in. Omdat
de rug van het kind in ongeveer 60% van de gevallen linksvoor ligt en in 30% rechtsachter, daalt
ook het kinderhoofd in dezelfde percentages in het bekken in met het achterhoofd linksvoor
(A.a.l.v) of rechtsachter (A.a.r.a). Dat komt doordat de uterus naar rechts afgeweken en
getordeerd is. De linker uterus helft is daardoor meer naar voren gericht en biedt meer plaats
voor de rug.
In ongeveer 7% van de gevallen is de stand van het achterhoofd bij de indaling A.a.r.v en in
ongeveer 3% A.a.l.a. De meeste kinderen worden uiteindelijk in achterhoofdsligging met het
achterhoofd voor (A.a.v) geboren.
De hoofdliggingen worden aangegeven met een hoofdletter; de achterhoofdsligging (A), de
kruinligging (K), de aangezichtsligging (Aa) en de voorhoofdsligging (V). Het aanwijspunt wordt
aangegeven met een kleine letter. De plaats van het aanwijspunt geeft aan in weke stand het
caput zich presenteert. Bij de achterhoofdsliggingen kruinligging is het achterhoofd (a) het
aanwijspunt. Bij de aangezichtsligging en voorhoofdsligging is de kin (k) het aanwijspunt. Het
sacrum (s) is het aanwijspunt bij stuitligging. Het achterhoofd, de kin en het sacrum kunnen voor,
achter, links of rechts dwars liggen, maar ook links- of rechtsvoor en links- of rechtsachter. Een
Aa.k.l.v beteken dus een aangezichtsligging met de kin linksvoor.
3. De anatomische en fysiologische processen tijdens het ontsluitingstijdperk uitleggen;
Begint bij het verstrijken van de cervix en eindigt bij volkomen ontsluiting.
De baring word in gang gezet door een cascade van mechanismen. Door de biochemische
veranderingen wordt, mede onder invloed van prostaglandinen, de cervix rijp. Met het rijpen van
de cervix bedoelen we het proces waarbij doe verweekt en soepel wordt. Tegelijkertijd komt de
cervix, die eerst sacraal lag, centraal in het baringskanaal te liggen en verstrijkt daarbij. Bij het
verstrijken wordt de cervix korter en vanuit het ostium internum ‘opgenomen’ in het OUS. De
cervix is volkomen verstreken als hij tot aan het ostium externum is opgenomen; bij het toucher is
de cervix dan niet meer als zodanig te herkennen.
, Bij de nullipara verstrijkt de cervix eerst volledig en treedt daarna ontsluiting op. Bij de multipara
verstrijkt en ontsluit de cervix tegelijkertijd; het ostium cervicis is vaak al 1-3 cm geopend, terwijl
de cervix nog half verstreken is.
Het proces van verweken en verstrijken kan voor de zwangere praktisch onopgemerkt zijn
verlopen.
De duur van het ontsluitingsperiode varieert sterk per individu en is onder meer afhankelijk van
de rijpheid van de cervix en van de weeënkracht. Verder zijn de conditie en de psychische
gesteldheid van de vrouw van invloed op het verloop en de duur van ontsluiting. Als de vrouw
onzeker of angstig is, kan zij in een vroeg stadium al menen in partu te zijn, waardoor de baring
lang lijkt te duren.
4. Het doel en de uitvoering van het vaginaal toucher tijdens het ontsluitingstijdperk aan
een patiënt uitleggen;
Om te objectiveren of een vrouw in partu is, om de progressie van de baring te objectiveren en
om de aard en de stand van het voorliggend deel te bepalen, voert men ten minste eenmaal
tijdens de baring een vaginaal toucher uit. Er worden echter altijd bacteriën uit de vulva en vagina
naar de cervix overgebracht. Mede daarom is het zaak het aantal touchers durante partu te
beperken en zo schoon mogelijk uit te voeren. Dat betekent dat hiervoor een steriele handschoen
aan de toucherende hand wordt gebruikt en de vulva van tevoren wordt gereinigd met
kraanwater. (Het gebruik van chloorhexidine bij vaginaal toucher bleek niet effectief bij de
preventie van opstijgende infecties.) Wanneer de vliezen gebroken zijn, wordt het vaginaal
toucher zo lang mogelijk uitgesteld.
Bij het vaginaal toucher let men erop dat de barende ontspannen op bed ligt of op de baarkruk
zit. De toucherende vingers worden na schoonmaken van de vulva buiten een wee ingebracht.
Men spreidt de labia, voordat men de middelvinger langs de vagina-achterwand voor een deel
inbrengt. Daarbij wordt ook iets druk op de commissura posterior gegeven. De wijsvinger wordt in
tweede instantie langs de middelvinger ingebracht. Vervolgens beweegt men de beide vingers in
sacrale richting, waarbij druk op de urethra en clitoris wordt vermeden. Met de uitwendige hand
steunt men de fundus uteri. Aandachtspunten zijn vervolgens:
- Portio: men let op de stand van de portio ten opzichte van de vaginale as. Deze kan sacraal,
centraal en soms symfysair gericht zijn. Bij de portio voelt men of hij staat, half of geheel
verstreken is. De consistentie kan stug, week, maar ook oedemateus zijn.
- Ontsluiting: de ontsluiting wordt in centimeters geschat door de vingers in de opening op het
voorliggend deel of de vliezen te plaatsen en ze tussen de randen van de ontsluiting - zonder
oprekken - te spreiden.
- Vliezen: bij staande vliezen kan men voelen naar de hoeveelheid voorwater (vruchtwater
tussen voorliggend deel en vliezen). De spanning van de vliezen geeft belangrijke informatie
over de weeënkracht en de druk op de ontsluitingsrand. Bij gebroken vliezen ontstaat door
omsnoering van het caput in het baringskanaal bij goede weeënactiviteit oedeem onder de
huid. Het caput succedaneum dat zo na het breken van de vliezen gevormd wordt, geeft
informatie over de weeënkracht.
- Aard voorliggend deel: wanneer men hiernaar voelt, oriënteert men zich op benige structuren
zoals fontanellen, oogkasranden, kin en sacrum. Men voelt hoe de oriënteringspunten ten
opzichte van de bekkenas liggen.
- Stand voorliggend deel: men bepaalt in welke richting het aanwijspunt (achterhoofd, kin,
sacrum) ligt. Ook voelt men rondom het voorliggend deel naar kleine delen (vingertjes,
handje, voetje) of navelstreng (pulserend). Aan de stand kan de mate van flexie en deflexie
