Waller
Empirisch onderbouwde therapie en therapie drift
Inleiding
Van alle psychotherapeutische behandelmethoden is CGT empirisch het best onderbouwd.
CGT bestaat altijd uit: cognitieve uitdagingen en gedragsverandering (in het bijzonder
gedragsactivatie, vaardigheidstraining, exposure en gedragsexperimenten). Beide onderdelen
kunnen stressvol zijn voor zowel de patiënt als de therapeut. De ervaren stressoren (eisen van de
therapeutische opdracht) en de ervaren copingsmiddelen kunnen uit balans zijn.
Onder copingsmiddelen van de patiënt vallen ook veerkracht en beschikking over tijd en energie.
Voor de therapeut vormen klinische vaardigheden de voornaamste copingsmiddelen.
Er kan van het behandelplan worden afgeweken door therapie-interfererend gedrag van de patiënt,
zoals geen prioriteit geven aan sessies of het huiswerk niet doen. Echter is het vaak ook het geval dat
therapeuten therapie-interfererend gedrag vertonen, zoals bij complexe gevallen neigen naar
psychodynamische methoden zonder aanwijzing dat dit helpend is.
Een belangrijk onderdeel van CGT is dat de patiënt leert zijn eigen therapeut te worden.
Een ongemakkelijk feit: therapist drift
CGT is niet altijd effectief. Hierbij spelen patiëntfactoren een rol, zoals onvermogen te committeren of
uitval. Maar ook zijn er problemen met de behandelmethoden. Het is belangrijk om CGT-technieken
juist toe te passen.
Daarnaast is een effectieve werkrelatie tussen therapeut en patiënt essentieel. Er moet sprake zijn
van empathie, maar ook samenwerking. Een nuttig uitgangspunt voor deze samenwerking is dat
therapeuten zichzelf zien als coaches van patiënten en dat zij leren hun eigen therapeut te worden.
Het is belangrijk open en eerlijk en niet oordelend te zijn. Ook moet de therapeut de patiënt niet
willen beschermen tegen de eisen van de therapie. De patiënt moet er vanaf het begin af aan op
attent worden gemaakt dat de weg naar een meer adaptieve manier van functioneren onvermijdelijk
zwaar zal zijn.
Tot slot hangt het er vanaf of CGT plaatsvindt binnen een instelling waar behandelmethoden gebruikt
worden die zowel empirisch onderbouwd (evidence-based) als die een empirische onderbouwing
genereren (evidence generating), waarbij de therapeut aan beide onderdelen bijdraagt. Het is niet
altijd eenvoudig dit te realiseren.
Als het niet aan de patiënt of de therapie ligt, kan het zo zijn dat de therapeut er actief aan meewerkt
dat de therapie fout loopt. Zelfs ervaren CGT therapeuten maken hierin fouten. En veel CGT-
beoefenaars overschatten hun prestaties.
Therapie drift ontstaat vaak in een acute crisis, want dan verliezen zij snel de doelstelling uit het
oog. In de klinische praktijk blijken essentiële onderdelen van CGT vaak niet te worden gebruikt,
zelfs als is afgesproken CGT te doen. Daarnaast is er wisselwerking tussen het gedrag van de
therapeut en de aard van de patiënt. Bij niet vasthouden aan protocollen bij patiënten met een
paniekstoornis die weinig gemotiveerd zijn, zal er een mager resultaat zijn. Kortom; therapie-
interfererend gedrag kan net zo goed van de therapeut komen als van de patiënt. En goed om te
beseffen is dat dit schadelijk kan zijn voor de patiënt.
, De psychologie van de therapist drift
De stelling van dit artikel is dat therapeuten er onbedoeld vaak actief aan meewerken dat
behandeling mislukt. Zij creëren zelf de struikelblokken. Er zijn drie elementen betrokken bij het
actief fouten maken: cognities, emoties en gedrag van de therapeut.
Cognities van de therapeut
Ook therapeuten zijn geneigd tot cognitieve vooroordelen en distorsies. Zo is door het patroon van
fundamentele attributiebias de kans groot dat we het mislukken van een behandeling toeschrijven
aan zaken buiten onszelf. Deze positieve attributiebias van de therapeut kan versterkt worden door
de neiging van de patiënten tot zelfverwijt.
Een andere factor zijn de overtuigingen (schema’s) van de therapeut die leiden tot veronderstellingen
over wat zou moeten werken in de therapie. Zo zijn therapeuten geneigd aanwijzingen die aangeven
dat therapie niet werkt te negeren en de aanwijzingen die aangeven dat het wel werkt juist op te
zoeken. Therapeuten lijken van tevoren aan te nemen dat cliënten gemotiveerd zijn of gemotiveerd
kunnen worden, terwijl dit niet altijd zo is. Zonder supervisie en duidelijke monitoring van
verandering is het moeilijk een beeld te krijgen van discrepantie tussen de schema’s van de therapeut
en de gegevens over daadwerkelijke therapeutische vorderingen.
Ook andere cognitieve patronen spelen een rol bij therapist drift: zwart-wit denken (bijv. slechts één
factor meten om werking te bepalen), permissieve cognities (goed praten van het afdwalen),
magisch denken.
Emoties van de therapeut
Emoties van de therapeut kunnen er toe leiden dat de therapeut gaat reageren op een manier die
niet nuttig is voor de cliënt. Bij deze reacties kan het gaan om bezorgdheid of we het wel goed doen,
angst voor een slechte beoordeling, schaamte bij de gedachte slecht te hebben gepresteerd,
schuldgevoel en spanning.
Gedrag van de therapeut
Een therapeut loopt altijd het risico dat door zijn gedrag de gezondheid van de patiënt onbedoeld
verslechtert. Soms hebben de omstandigheden waaronder de therapeut werkt effect op zijn gedrag.
Soms gaat het om veiligheidsgedrag van de therapeut.
Door omstandigheden veroorzaakt gedrag
Omstandigheden die van invloed zijn op het presteren van de therapeut zijn bijvoorbeeld ziekte,
vermoeidheid of stress. In sommige gevallen kan dit de therapeut worden verweten wanneer zij
kiezen voor een te hoge patiëntenlast. In dergelijke situaties is het onmogelijk therapist drift te
vermijden. Om het risico hierop uit te sluiten moeten de tijd voor de klinische praktijk, de tijd om
vaardigheden op peil te houden en te ontwikkelen, en de tijd om te reflecteren over de caseload
(zowel intern als met supervisie) met elkaar in balans zijn. Een doeltreffende therapeut zorgt actief
voor doelmatige werkomstandigheden (vooral caseloads, systematische supervisie, en passende
ontwikkeling van vaardigheden).
Veiligheidsgedrag van de therapeut
Het onvermogen om gedragsverandering af te dwingen, hoewel technieken en resultaten bekend zijn,
kan worden gezien als het resultaat van veiligheidsgedrag van de therapeut. Therapeuten willen de
patiënt helpen, en dit is moeilijk te verenigen met de ervaring dat de angst van de patiënt tijdens het
gebruik van gedragsmethoden toeneemt. Daardoor proberen veel therapeuten directe pijn bij de
patiënt te verminderen of te vermijden (en dus hun eigen angst of ze wel het juiste doen) door
‘aardig’ te zijn tegen de patiënt. Dit werkt vooruitgang tegen.
Empirisch onderbouwde therapie en therapie drift
Inleiding
Van alle psychotherapeutische behandelmethoden is CGT empirisch het best onderbouwd.
CGT bestaat altijd uit: cognitieve uitdagingen en gedragsverandering (in het bijzonder
gedragsactivatie, vaardigheidstraining, exposure en gedragsexperimenten). Beide onderdelen
kunnen stressvol zijn voor zowel de patiënt als de therapeut. De ervaren stressoren (eisen van de
therapeutische opdracht) en de ervaren copingsmiddelen kunnen uit balans zijn.
Onder copingsmiddelen van de patiënt vallen ook veerkracht en beschikking over tijd en energie.
Voor de therapeut vormen klinische vaardigheden de voornaamste copingsmiddelen.
Er kan van het behandelplan worden afgeweken door therapie-interfererend gedrag van de patiënt,
zoals geen prioriteit geven aan sessies of het huiswerk niet doen. Echter is het vaak ook het geval dat
therapeuten therapie-interfererend gedrag vertonen, zoals bij complexe gevallen neigen naar
psychodynamische methoden zonder aanwijzing dat dit helpend is.
Een belangrijk onderdeel van CGT is dat de patiënt leert zijn eigen therapeut te worden.
Een ongemakkelijk feit: therapist drift
CGT is niet altijd effectief. Hierbij spelen patiëntfactoren een rol, zoals onvermogen te committeren of
uitval. Maar ook zijn er problemen met de behandelmethoden. Het is belangrijk om CGT-technieken
juist toe te passen.
Daarnaast is een effectieve werkrelatie tussen therapeut en patiënt essentieel. Er moet sprake zijn
van empathie, maar ook samenwerking. Een nuttig uitgangspunt voor deze samenwerking is dat
therapeuten zichzelf zien als coaches van patiënten en dat zij leren hun eigen therapeut te worden.
Het is belangrijk open en eerlijk en niet oordelend te zijn. Ook moet de therapeut de patiënt niet
willen beschermen tegen de eisen van de therapie. De patiënt moet er vanaf het begin af aan op
attent worden gemaakt dat de weg naar een meer adaptieve manier van functioneren onvermijdelijk
zwaar zal zijn.
Tot slot hangt het er vanaf of CGT plaatsvindt binnen een instelling waar behandelmethoden gebruikt
worden die zowel empirisch onderbouwd (evidence-based) als die een empirische onderbouwing
genereren (evidence generating), waarbij de therapeut aan beide onderdelen bijdraagt. Het is niet
altijd eenvoudig dit te realiseren.
Als het niet aan de patiënt of de therapie ligt, kan het zo zijn dat de therapeut er actief aan meewerkt
dat de therapie fout loopt. Zelfs ervaren CGT therapeuten maken hierin fouten. En veel CGT-
beoefenaars overschatten hun prestaties.
Therapie drift ontstaat vaak in een acute crisis, want dan verliezen zij snel de doelstelling uit het
oog. In de klinische praktijk blijken essentiële onderdelen van CGT vaak niet te worden gebruikt,
zelfs als is afgesproken CGT te doen. Daarnaast is er wisselwerking tussen het gedrag van de
therapeut en de aard van de patiënt. Bij niet vasthouden aan protocollen bij patiënten met een
paniekstoornis die weinig gemotiveerd zijn, zal er een mager resultaat zijn. Kortom; therapie-
interfererend gedrag kan net zo goed van de therapeut komen als van de patiënt. En goed om te
beseffen is dat dit schadelijk kan zijn voor de patiënt.
, De psychologie van de therapist drift
De stelling van dit artikel is dat therapeuten er onbedoeld vaak actief aan meewerken dat
behandeling mislukt. Zij creëren zelf de struikelblokken. Er zijn drie elementen betrokken bij het
actief fouten maken: cognities, emoties en gedrag van de therapeut.
Cognities van de therapeut
Ook therapeuten zijn geneigd tot cognitieve vooroordelen en distorsies. Zo is door het patroon van
fundamentele attributiebias de kans groot dat we het mislukken van een behandeling toeschrijven
aan zaken buiten onszelf. Deze positieve attributiebias van de therapeut kan versterkt worden door
de neiging van de patiënten tot zelfverwijt.
Een andere factor zijn de overtuigingen (schema’s) van de therapeut die leiden tot veronderstellingen
over wat zou moeten werken in de therapie. Zo zijn therapeuten geneigd aanwijzingen die aangeven
dat therapie niet werkt te negeren en de aanwijzingen die aangeven dat het wel werkt juist op te
zoeken. Therapeuten lijken van tevoren aan te nemen dat cliënten gemotiveerd zijn of gemotiveerd
kunnen worden, terwijl dit niet altijd zo is. Zonder supervisie en duidelijke monitoring van
verandering is het moeilijk een beeld te krijgen van discrepantie tussen de schema’s van de therapeut
en de gegevens over daadwerkelijke therapeutische vorderingen.
Ook andere cognitieve patronen spelen een rol bij therapist drift: zwart-wit denken (bijv. slechts één
factor meten om werking te bepalen), permissieve cognities (goed praten van het afdwalen),
magisch denken.
Emoties van de therapeut
Emoties van de therapeut kunnen er toe leiden dat de therapeut gaat reageren op een manier die
niet nuttig is voor de cliënt. Bij deze reacties kan het gaan om bezorgdheid of we het wel goed doen,
angst voor een slechte beoordeling, schaamte bij de gedachte slecht te hebben gepresteerd,
schuldgevoel en spanning.
Gedrag van de therapeut
Een therapeut loopt altijd het risico dat door zijn gedrag de gezondheid van de patiënt onbedoeld
verslechtert. Soms hebben de omstandigheden waaronder de therapeut werkt effect op zijn gedrag.
Soms gaat het om veiligheidsgedrag van de therapeut.
Door omstandigheden veroorzaakt gedrag
Omstandigheden die van invloed zijn op het presteren van de therapeut zijn bijvoorbeeld ziekte,
vermoeidheid of stress. In sommige gevallen kan dit de therapeut worden verweten wanneer zij
kiezen voor een te hoge patiëntenlast. In dergelijke situaties is het onmogelijk therapist drift te
vermijden. Om het risico hierop uit te sluiten moeten de tijd voor de klinische praktijk, de tijd om
vaardigheden op peil te houden en te ontwikkelen, en de tijd om te reflecteren over de caseload
(zowel intern als met supervisie) met elkaar in balans zijn. Een doeltreffende therapeut zorgt actief
voor doelmatige werkomstandigheden (vooral caseloads, systematische supervisie, en passende
ontwikkeling van vaardigheden).
Veiligheidsgedrag van de therapeut
Het onvermogen om gedragsverandering af te dwingen, hoewel technieken en resultaten bekend zijn,
kan worden gezien als het resultaat van veiligheidsgedrag van de therapeut. Therapeuten willen de
patiënt helpen, en dit is moeilijk te verenigen met de ervaring dat de angst van de patiënt tijdens het
gebruik van gedragsmethoden toeneemt. Daardoor proberen veel therapeuten directe pijn bij de
patiënt te verminderen of te vermijden (en dus hun eigen angst of ze wel het juiste doen) door
‘aardig’ te zijn tegen de patiënt. Dit werkt vooruitgang tegen.
