5.1 Mededingingstoezicht Mw & Wmg
3 delen mededingingswet
1. Verbod kartelvorming
2. Concentratietoezicht
3. Misbruik economische machtspositie
Voor fusies is toestemming nodig
NMA = Nederlandse Mededingingsautoriteit
Martijn Snoep is bestuursvoorzitter van ACM. Hij zegt dat ze de obstakels voor nauwere
samenwerking willen wegnemen.
Belang van effectief mededingingstoezicht in de zorg
Je wil voorkomen dat er marktmacht ontstaat aan de aanbodzijde. Aan de andere kant mag een
zorgverzekeraar niet alle touwtjes in handen hebben over zorgaanbieders. Sommige mensen vinden
dat de regels voor eerlijke concurrentie niet toepasbaar zijn op de gezondheidszorg, terwijl de
mededingingswet een algemene wet is die geldt op markten waar geconcurreerd wordt. Dat de
gezondheidszorg anders is, betekent niet (vanuit economisch standpunt) dat je niks hoeft te doen
met misbruik van machtsposities.
Misbruik machtspositie zorgaanbieder
Onnodig hoge prijzen
Onvoldoende aandacht voor kwaliteit
o Geen excentrieke prikkel
Tegenhouden innovatieve toetreders
Misbruik machtspositie zorginkopers
Verschraling kwaliteit & aanbod
Gebrek aan bereidheid om innovatief zorgaanbod te contracteren
Mededingingstoezicht & gezondheidszorg
Afweging marktwerking en overheidsingrijpen blijft. Beide hebben elkaar nodig: "My conclusion is
that hospitals are an industry with unique attributes, but nothing about the specifics of the health
care industry suggests that the unregulated use of market power in this industry is socially beneficial.
As a consequence, the antritrust laws should be enforced here as in any other industry." (Martin
Gaynor)
Misbruik van marktmacht is in de gezondheidszorg net zo schadelijk als op andere markten. Martin
vindt dat dokters net zo goed bezig zijn met marktwerking, want wanneer er weinig concurrentie is,
houden zij een hoog inkomen.
Basisprincipes
ACM = sinds 1 april 2013 nieuwe toezichthouder
o Samengaan Consumentenautoriteit, NMa & OPTA
Uitvoering Mededingingswet (Mw)
o Verbod op kartels (art. 6)
o Verbod op misbruik EMP (art. 24)
o Concentratietoezicht (art. 26 e.v.)
ACM is zelfstandig bestuursorgaan (zbo)
o Instrument voor uitvoering mededingingsbeleid
, Tweede Kamer maakt regels, ACM besluit. Als je het niet met een besluit
eens bent, ga je naar de rechter.
o Beleid zelf is verantwoordelijkheid minister EZ
OPTA = Onafhankelijke Post en Telecom Autoriteit (ziet er o.a. op toe dat kleine providers zonder
eigen netwerk tegen redelijke tarieven toegang krijgen tot netwerken van grote aanbieders)
EZ = Economische Zaken
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
NZa = sinds 1 oktober 2006
Uitvoering Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg)
o Toezicht uitvoering Zvw & Wlz
o Toezicht op en reguleren van zorgmarkten
O.a. mogelijkheid vooraf verplichtingen op te leggen
o Samenwerkingsafspraken met ACM
Voorrang NZa bij (vermoeden van) AMM (=EMP)
Adviesrol bij beoordeling concentraties in de zorg
Ook NZa is zbo
AMM = Aanmerkelijke Marktmacht
EMP = Economische Machtspositie
Mededingingsinstrumenten NZa
Algemene verplichtingen voor zorgverzekeraars en/of -aanbieders
Specifieke verplichtingen voor partijen met AMM
Slechts twee praktijkvoorbeelden optreden NZa bij AMM
o Apotheek Breskens krijgt contracteerverplichting (2011/12)
o Samenwerkingsverbanden huisartsen Almere en Prinsenbeek krijgen verplichting om
patiënten naar (internet)apotheek van eigen keuze door te verwijzen (2012/13)
Relevante markt
Afbakenen relevante markt noodzakelijk voor bepalen eventuele machtspositie van
ondernemingen
Relevante markt heeft twee dimensies
o Relevante productmarkt
Bijvoorbeeld markt van ziekenhuiszorg, huisartsenzorg, geneesmiddelen,
fysiotherapie etc.
o Relevante geografische markt
Reisbereidheid en reistijden van patiënten
Lokaal, regionaal of landelijk?
Met HHI de marktconcentratie meten; je kwadrateert en sommeert
de marktaandelen, > 2000 is een geconcentreerde markt. Grootte van de
regio his bepalend; meet je het aandeel van Erasmus MC in Rotterdam, in
Noord-Holland of in de randstad? Grotere geografische markt is kleiner
aandeel en minder problemen bij fusies.
Reisbereidheid van patiënten is van belang voor de grootte van de regio; als mensen uit Friesland
bereid zijn naar Rotterdam te komen omdat ze in het Erasmus MC behandeld willen worden, neemt
de regio waarin je het aandeel van EMC meet, toe. Bij schoenwinkels is dit bijvoorbeeld niet zo,
omdat je schoenen kan bestellen en die worden dan bezorgt. Op de markt van de gezondheidszorg
, zal je echt zelf ergens heen moeten. Kies je voor dichtstbijzijnd of wil je voor betere kwaliteit verder
reizen? Voor huisarts en apotheek is de reisbereidheid lager. Regionaal is een ziekenhuis. Landelijk is
een specialist, of bijvoorbeeld het VUmc Cancer Center in Amsterdam.
Mededingingswet: kartelverbod
"Verboden zijn overeenkomsten tussen ondernemingen, besluiten van ondernemersverenigingen en
onderling afgestemde feitelijke gedragingen van ondernemingen, die ertoe strekken of ten gevolge
hebben dat de mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan wordt verhinderd,
beperkt of vervalst." Artikel 6, lid 1, Mw.
--> Dus: Je mag niet samenwerken als die samenwerking de concurrentie beperkt, verhindert
of vervalst.
Uitzonderingen kartelverbod mogelijk
Bagatelbepaling
o Aantal ondernemingen 8 en omzetdrempel niet overschreden
o €5.500.000 bij leveren van goederen; €1.100.000 andere gevallen
Gezamenlijk marktaandeel 10%
Voordelen > nadelen; cumulatieve voorwaarden (art. 6, lid 3)
o Directe voordelen die ten goede komen aan afnemers
o Beperkingen mededinging zijn onmisbaar voor voordelen
o Voldoende restconcurrentie
Cumulatieve voorwaarden betekent dat je aan alle voorwaarden moet voldoen. Goed voorbeeld: 3
ziekenhuizen spraken af dat elk 1 soort operatie zou blijven uitvoeren, bijvoorbeeld knie, voet en
teen. Ziekenhuis A doet alleen nog knie en krijgt dus ook de patiënten van ziekenhuis B & C die een
knie operatie nodig hebben. ACM ging akkoord, op voorwaarde dat zij op andere gebieden bleven
concurreren.
Mededingingswet: misbruik EMP
Wat is een EMP?
o "Van een economische machtspositie wordt gesproken als een onderneming in staat
is om de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan te
verhinderen door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk van
concurrenten, leveranciers, afnemers of eindgebruikers te gedragen." (rn. 94)
Misbruik EMP is strafbaar, bezit ervan niet
o Je kan zo'n positie verkrijgen door beter te zijn dan je concurrenten, maar dat is juist
goed voor de kwaliteit en daarom is het bezit van een EMP niet strafbaar.
Twee uitingsvormen:
o Misbruik van verkoopmacht
o Misbruik van inkoopmacht
Mededingingswet: concentratietoezicht
Horizontale concentraties
o (potentiële) concurrenten op dezelfde relevante markt
o Bijvoorbeeld 2 ziekenhuizen, 2 verzekeraars
Niet-horizontale concentraties
o Met name verticale concentraties
o Bijvoorbeeld fusies tussen huisarts en ziekenhuis (verticale relatie omdat de huisarts
eerder in de patiëntenstroom komt en het aantal doorverwijzingen bepaalt).
Drie typen concentraties
o Fusies, overnames en ''joint ventures''
3 delen mededingingswet
1. Verbod kartelvorming
2. Concentratietoezicht
3. Misbruik economische machtspositie
Voor fusies is toestemming nodig
NMA = Nederlandse Mededingingsautoriteit
Martijn Snoep is bestuursvoorzitter van ACM. Hij zegt dat ze de obstakels voor nauwere
samenwerking willen wegnemen.
Belang van effectief mededingingstoezicht in de zorg
Je wil voorkomen dat er marktmacht ontstaat aan de aanbodzijde. Aan de andere kant mag een
zorgverzekeraar niet alle touwtjes in handen hebben over zorgaanbieders. Sommige mensen vinden
dat de regels voor eerlijke concurrentie niet toepasbaar zijn op de gezondheidszorg, terwijl de
mededingingswet een algemene wet is die geldt op markten waar geconcurreerd wordt. Dat de
gezondheidszorg anders is, betekent niet (vanuit economisch standpunt) dat je niks hoeft te doen
met misbruik van machtsposities.
Misbruik machtspositie zorgaanbieder
Onnodig hoge prijzen
Onvoldoende aandacht voor kwaliteit
o Geen excentrieke prikkel
Tegenhouden innovatieve toetreders
Misbruik machtspositie zorginkopers
Verschraling kwaliteit & aanbod
Gebrek aan bereidheid om innovatief zorgaanbod te contracteren
Mededingingstoezicht & gezondheidszorg
Afweging marktwerking en overheidsingrijpen blijft. Beide hebben elkaar nodig: "My conclusion is
that hospitals are an industry with unique attributes, but nothing about the specifics of the health
care industry suggests that the unregulated use of market power in this industry is socially beneficial.
As a consequence, the antritrust laws should be enforced here as in any other industry." (Martin
Gaynor)
Misbruik van marktmacht is in de gezondheidszorg net zo schadelijk als op andere markten. Martin
vindt dat dokters net zo goed bezig zijn met marktwerking, want wanneer er weinig concurrentie is,
houden zij een hoog inkomen.
Basisprincipes
ACM = sinds 1 april 2013 nieuwe toezichthouder
o Samengaan Consumentenautoriteit, NMa & OPTA
Uitvoering Mededingingswet (Mw)
o Verbod op kartels (art. 6)
o Verbod op misbruik EMP (art. 24)
o Concentratietoezicht (art. 26 e.v.)
ACM is zelfstandig bestuursorgaan (zbo)
o Instrument voor uitvoering mededingingsbeleid
, Tweede Kamer maakt regels, ACM besluit. Als je het niet met een besluit
eens bent, ga je naar de rechter.
o Beleid zelf is verantwoordelijkheid minister EZ
OPTA = Onafhankelijke Post en Telecom Autoriteit (ziet er o.a. op toe dat kleine providers zonder
eigen netwerk tegen redelijke tarieven toegang krijgen tot netwerken van grote aanbieders)
EZ = Economische Zaken
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
NZa = sinds 1 oktober 2006
Uitvoering Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg)
o Toezicht uitvoering Zvw & Wlz
o Toezicht op en reguleren van zorgmarkten
O.a. mogelijkheid vooraf verplichtingen op te leggen
o Samenwerkingsafspraken met ACM
Voorrang NZa bij (vermoeden van) AMM (=EMP)
Adviesrol bij beoordeling concentraties in de zorg
Ook NZa is zbo
AMM = Aanmerkelijke Marktmacht
EMP = Economische Machtspositie
Mededingingsinstrumenten NZa
Algemene verplichtingen voor zorgverzekeraars en/of -aanbieders
Specifieke verplichtingen voor partijen met AMM
Slechts twee praktijkvoorbeelden optreden NZa bij AMM
o Apotheek Breskens krijgt contracteerverplichting (2011/12)
o Samenwerkingsverbanden huisartsen Almere en Prinsenbeek krijgen verplichting om
patiënten naar (internet)apotheek van eigen keuze door te verwijzen (2012/13)
Relevante markt
Afbakenen relevante markt noodzakelijk voor bepalen eventuele machtspositie van
ondernemingen
Relevante markt heeft twee dimensies
o Relevante productmarkt
Bijvoorbeeld markt van ziekenhuiszorg, huisartsenzorg, geneesmiddelen,
fysiotherapie etc.
o Relevante geografische markt
Reisbereidheid en reistijden van patiënten
Lokaal, regionaal of landelijk?
Met HHI de marktconcentratie meten; je kwadrateert en sommeert
de marktaandelen, > 2000 is een geconcentreerde markt. Grootte van de
regio his bepalend; meet je het aandeel van Erasmus MC in Rotterdam, in
Noord-Holland of in de randstad? Grotere geografische markt is kleiner
aandeel en minder problemen bij fusies.
Reisbereidheid van patiënten is van belang voor de grootte van de regio; als mensen uit Friesland
bereid zijn naar Rotterdam te komen omdat ze in het Erasmus MC behandeld willen worden, neemt
de regio waarin je het aandeel van EMC meet, toe. Bij schoenwinkels is dit bijvoorbeeld niet zo,
omdat je schoenen kan bestellen en die worden dan bezorgt. Op de markt van de gezondheidszorg
, zal je echt zelf ergens heen moeten. Kies je voor dichtstbijzijnd of wil je voor betere kwaliteit verder
reizen? Voor huisarts en apotheek is de reisbereidheid lager. Regionaal is een ziekenhuis. Landelijk is
een specialist, of bijvoorbeeld het VUmc Cancer Center in Amsterdam.
Mededingingswet: kartelverbod
"Verboden zijn overeenkomsten tussen ondernemingen, besluiten van ondernemersverenigingen en
onderling afgestemde feitelijke gedragingen van ondernemingen, die ertoe strekken of ten gevolge
hebben dat de mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan wordt verhinderd,
beperkt of vervalst." Artikel 6, lid 1, Mw.
--> Dus: Je mag niet samenwerken als die samenwerking de concurrentie beperkt, verhindert
of vervalst.
Uitzonderingen kartelverbod mogelijk
Bagatelbepaling
o Aantal ondernemingen 8 en omzetdrempel niet overschreden
o €5.500.000 bij leveren van goederen; €1.100.000 andere gevallen
Gezamenlijk marktaandeel 10%
Voordelen > nadelen; cumulatieve voorwaarden (art. 6, lid 3)
o Directe voordelen die ten goede komen aan afnemers
o Beperkingen mededinging zijn onmisbaar voor voordelen
o Voldoende restconcurrentie
Cumulatieve voorwaarden betekent dat je aan alle voorwaarden moet voldoen. Goed voorbeeld: 3
ziekenhuizen spraken af dat elk 1 soort operatie zou blijven uitvoeren, bijvoorbeeld knie, voet en
teen. Ziekenhuis A doet alleen nog knie en krijgt dus ook de patiënten van ziekenhuis B & C die een
knie operatie nodig hebben. ACM ging akkoord, op voorwaarde dat zij op andere gebieden bleven
concurreren.
Mededingingswet: misbruik EMP
Wat is een EMP?
o "Van een economische machtspositie wordt gesproken als een onderneming in staat
is om de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan te
verhinderen door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk van
concurrenten, leveranciers, afnemers of eindgebruikers te gedragen." (rn. 94)
Misbruik EMP is strafbaar, bezit ervan niet
o Je kan zo'n positie verkrijgen door beter te zijn dan je concurrenten, maar dat is juist
goed voor de kwaliteit en daarom is het bezit van een EMP niet strafbaar.
Twee uitingsvormen:
o Misbruik van verkoopmacht
o Misbruik van inkoopmacht
Mededingingswet: concentratietoezicht
Horizontale concentraties
o (potentiële) concurrenten op dezelfde relevante markt
o Bijvoorbeeld 2 ziekenhuizen, 2 verzekeraars
Niet-horizontale concentraties
o Met name verticale concentraties
o Bijvoorbeeld fusies tussen huisarts en ziekenhuis (verticale relatie omdat de huisarts
eerder in de patiëntenstroom komt en het aantal doorverwijzingen bepaalt).
Drie typen concentraties
o Fusies, overnames en ''joint ventures''
