Naam:____________________
Opleiding:_________________
Klas:______________________
Vragenlijst Blessures
Kruis het vakje door wat voor jou geldt. Bij meerdere blessures de vragenlijst Leeftijd:___________________
Meerdere keren invullen
Datum:____________________
1.Hoeveel uur heb je de afgelopen week gesport op school?
_______UUR ___________________________________________________________________
2.Hoeveel uur heb je de afgelopen week gesport buiten school?
_______UUR ___________________________________________________________________
3. Heb je de afgelopen 7 dagen hinder ondervonden van blessures tijdens het sporten? (Bij antwoord
Nee/Ik heb deze week een blessure gefaket om niet mee te doen mag je het formulier teruggeven)
0 Ja
0 Ik heb deze week een blessure gefaket om niet mee te doen
0 Nee, ik heb volledig deelgenomen zonder klachten aan mijn lichaam
4. In welke regio(‘s) vonden deze klachten plaats?
0 Hoofd
0 Nek
0 Schouder
0 Bovenarm
0 Elleboog
0 Onderarm
0 Hand/pols
0 Borstkas
0 Romp
0 Wervelkolom Thoracaal (Hoge rug)
0 Wervelkolom Lumbaal (Lage rug)
0 Bekken/billen
0 Heup/Lies
0 Bovenbeen
0 Knie
0 Scheenbeen
0 Achillespees
0 Kuit
0 Enkel
0 Voet
0 Locatie overstijgend/Locatie niet gespecificeerd
0 Anders, namelijk __________________________________________________________________
5. Vul in bij meerdere blessures op de bovenste plaats de ergste blessure en onderaan de minst erge.
1.
2.
3.
4.
6. Wat voor soort blessure is het?
0 Lichte spierkneuzing
0 Hevige spierkneuzing
0 Spierscheur
0 Spierverrekking
0 Peesblessure
0 Botblessure
0 Kramp
0 Overig
Opleiding:_________________
Klas:______________________
Vragenlijst Blessures
Kruis het vakje door wat voor jou geldt. Bij meerdere blessures de vragenlijst Leeftijd:___________________
Meerdere keren invullen
Datum:____________________
1.Hoeveel uur heb je de afgelopen week gesport op school?
_______UUR ___________________________________________________________________
2.Hoeveel uur heb je de afgelopen week gesport buiten school?
_______UUR ___________________________________________________________________
3. Heb je de afgelopen 7 dagen hinder ondervonden van blessures tijdens het sporten? (Bij antwoord
Nee/Ik heb deze week een blessure gefaket om niet mee te doen mag je het formulier teruggeven)
0 Ja
0 Ik heb deze week een blessure gefaket om niet mee te doen
0 Nee, ik heb volledig deelgenomen zonder klachten aan mijn lichaam
4. In welke regio(‘s) vonden deze klachten plaats?
0 Hoofd
0 Nek
0 Schouder
0 Bovenarm
0 Elleboog
0 Onderarm
0 Hand/pols
0 Borstkas
0 Romp
0 Wervelkolom Thoracaal (Hoge rug)
0 Wervelkolom Lumbaal (Lage rug)
0 Bekken/billen
0 Heup/Lies
0 Bovenbeen
0 Knie
0 Scheenbeen
0 Achillespees
0 Kuit
0 Enkel
0 Voet
0 Locatie overstijgend/Locatie niet gespecificeerd
0 Anders, namelijk __________________________________________________________________
5. Vul in bij meerdere blessures op de bovenste plaats de ergste blessure en onderaan de minst erge.
1.
2.
3.
4.
6. Wat voor soort blessure is het?
0 Lichte spierkneuzing
0 Hevige spierkneuzing
0 Spierscheur
0 Spierverrekking
0 Peesblessure
0 Botblessure
0 Kramp
0 Overig
