Hc1 – Introductie Spoed
Hoorcollege
Eerstelijns spoedpatiënten zijn patiënten waarbij de eigenaar zich rechtstreeks meldt. Dit wordt voorzien
door de SGMN (spoedkliniek GD midden Nederland), onderdeel van de spoedkliniek buiten kantooruren.
Tweedelijns spoedpatiënten zijn verwijzingen via (eigen) dierenarts naar de Universiteitskliniek:
- Dagspoed UKG = spoedkliniek binnen kantooruren.
- AZZ spoed UKG = onderdeel van de spoedkliniek buiten kantooruren.
De SGM vangt eerstelijns-spoedpatiënten op
van dierenartsenpraktijken uit de regio
(≤30min.) die zijn aangesloten bij de SGMN.
Als eigenaren echter niet terecht
kunnen/willen bij de eigen dierenarts/SGMN
worden ze óók hier geaccepteerd.
Op een doordeweekse avond- of nachtdienst
is er één spoedarts, één paraveterinair en een
variabel aantal studenten. Op weekenden &
feestdagen zijn er per dag- & avonddienst 2 spoedartsen, 1 junior UKG arts en 2-4 spoedparavets, en
variabel aantal studenten. ’S Nachts bij feestdagen zijn er 1 arts, 1 paravet en studenten.
Bij tweedelijns spoed ligt de verantwoordelijkheid voor stabilisatie bij de eigen dierenarts. Verwijzing kan,
i.t.t. bij de SGMN, allen als er plek is op de UKG.
Buiten kantooruren komen
eigenaren binnen via de
hoofdingang. Ze moeten zich
melden via een intercom,
waarna de deur op afstand
open wordt gemaakt door een
paravet.
Voor de meeste patiënten
wordt triage al in de
wachtkamer uitgevoerd.
Binnen kantoortijden wordt voor de spoed alleen gebruikgemaakt van polikamer 1. Buiten kantoortijden
kunnen ook de andere polikamers gebruikt worden.
De opname van de spoedkliniek wordt gedeeld met de zorgplusafdeling (ZPa). Hier worden ook eenvoudige
chirurgische ingrepen (bijv. hechten wonden) plaatsvinden.
Vrijwel alle ingrepen bij katten worden uitgevoerd in de kattenbehandelkamer.
De isolatie-/quarantaineruimte wordt, naast mild infectieuze patiënten, ook gebruikt als overloopruimte
wanneer de ZPa-opname volzit.
Wat is spoed? Als spoedkliniek moet je laagdrempelig zijn → vaak is aan de telefoon bepalen of iets spoed
is zéér lastig. Bij geringe twijfel laat je de eigenaren dus gewoon komen.
Er is een blackboardmodule over triage → erg nuttig om te doorlopen.
,Bij het onderzoek van een patiënt in de spoedkliniek is het belangrijk om:
- Als eerste Airway, Breathing, Circulation te controleren
- Dan het Algemeen onderzoek uit te voeren
o Voeg hierbij ook altijd thoraxauscultatie & buikpalpatie toe
- Dan orgaansysteemgericht onderzoek uit te voeren
Vragenuurtje Spoedgeneeskunde
Bij de ‘viscieuze shockcyclus’ bij katten ontstaat een bradycardie (exacte oorzaak is onbekend; paradoxale
stimulatie parasympathicus?). Hierdoor daalt de cardiac output → hypotensie. Door de hypotensie daalt de
weefselperfusie → daling temperatuur. Onder een lagere temperatuur zijn de receptoren die reageren op
catecholaminen minder gevoelig, waardoor de bradycardie (in aanwezigheid van catecholaminen) verergert
→ vicieuze cyclus…
Cushing reflex: binnen een bepaalde range van
cerebrale perfusiedruk ((CPP) CPP = MAP – ICP
(intracranial pressure)) kan de hersenen de
cerebrale bloedflow (CBF) reguleren.
Bij ernstig hersentrauma kunnen de hersenen de
CBF niet goed meer reguleren, en is deze sterker
afhankelijk van de cerebrale perfusiedruk (CPP).
Wanneer de mean arterial pressure (MAP) gelijk
blijft, en na trauma de ICP toeneemt, zal de CPP
stijgen (want, CPP = MAP – ICP).
In principe zorgt de hogere intracraniële druk voor
het ‘dichtdrukken’ van je cerebrale vaatbed,
waarop de perfusie (cerebrale bloodflow) dus
afneemt. Om de cerebrale bloodflow te
verbeteren (het lichaam kan de intracraniële druk
zelf niet reguleren), zal het lichaam de MAP sterk
verhogen. Hierdoor ontstaat echter hypertensie,
en als reactie hierop ontstaat bradycardie.
De cushing reflex bestaat dus uit: hoge bloeddruk (MAP) & bradycardie als gevolg van traumatische
hersenschade die leidt tot een toename van de intracraniële druk.
,Hc2- Vloeistoftherapie
Hoorcollege
De ‘AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats’ is een goede richtlijn.
Vloeistoftherapie wordt altijd aangepast en getitreerd naar de specifieke patiënt.
Indicaties vloeistoftherapie:
- Aanvullen intravasculair volume
- Aanvullen dehydratie
- Onderhoud
- Elektrolytsupplementatie & -
correctie
- Zuur-/base-afwijkingen
- Toedienen van nutritie
7-9% van het lichaamsgewicht bestaat uit
intravasculair vocht.
De verschillende compartimenten (intravasculair,
interstitieel, intracellulair) wisselen constant water
uit.
De beweging van vocht tussen de intravasculaire
en interstitiële componenten hangt af van de
hydrostatische en oncotische druk in het vat t.o.v.
de omgeving, Uitwisseling van water tussen de
interstitiële en intracellulaire componenten hangt
af van de osmolariteit van de compartimenten.
Een Na+/K+-ATPase reguleert de relatieve
osmolariteit van het intracellulaire compartiment.
Hypovolemie en dehydratie kunnen met elkaar te maken hebben, maar zijn niet altijd beide aanwezig in
een patiënt. Zo kan een angereden kat met eeen hemoabdomen wel hypovolemisch, maar niet
gedehydreerd zijn.
Hypovolemie is een reductie in het effectief circulerende bloedvolume. Het vocht raakt vooral verloren uit
de intravasculaire ruimte.
Bij shock is er >30% hypovolemie, leidend tot ernstig verminderde weefselperfusie. Als shock niet snel
wordt behandeld kan er weefselsterfte optreden → uiteindelijk multipel orgaanfalen.
Hypovolemie moet dus direct behandeld worden.
Bij dehydratie is het vochtverlies vooral uit het interstitiële of intracellulaire compartiment. Als dehydratie
>12% is zullen verschijnselen van hypovolemie ook optreden. Dehydratie is, i.t.t. hypovolemie, niet per se
spoed, en wordt vaak over 12-24u gecorrigeerd.
Om te bepalen of een dier hypovolemisch is, is de anamnese de eerste stap. Hierbij is er speciale aandacht
voor anorexie, adipsie, braken, diarree, polyurie, hijgen en bloedverlies.
Het lichamelijk onderzoek is het belangrijkst. De perfusieparameters worden hiertoe geëvalueerd:
- Hartfrequentie
- Perifere polskwaliteit
- Slijmvliezen
, - CRT
- (Perifere) temperatuur
- Bewustzijnsniveau
Milde / compensatoire
hypovolemische shock is lastiger
te herkennen.
Het is belangrijk om het
shockstadium te herkennen,
omdat dit ook bepaalt hoeveel
vloeistof je therapeutisch
toedient.
Katten houden zich niet aan de tabel → ze presenteren variabel. Soms is er
een tachycardie (>220/min.), maar vaker een ‘ongepaste’ bradycardie
(<140/min.). vaak zijn de slijmvliezen bleek en is er hypothermie en
hypotensie. Bij katten spreek je over de ‘shocktriade’ → de 3 factoren
verergeren elkaar → vicieuze cyclus moet doorbroken worden.
Het vloeistoftherapieplan bestaat uit:
Fase 1 → behandeling van hypovolemie en shock
Fase 2 → behandeling van totale dagelijkse vloeistof behoefte en dehydratie.
Tijdens fase 1 bepaal je welk vloeistoftype je wilt gebruiken, hoe en hoeveel je toe wil dienen, en of je
elektrolyten- en/of zuur-/base-afwijkingen gaat corrigeren.
Kristalloïden kunnen hyper-, iso-, of hypotoon zijn.
Isotone kristalloïden worden het meeste gebruikt → bevatten doorgaans 0,9% NaCl. Sommigen bevatten
ook K+, Mg2+ en Ca2+. Isotone kristalloïden zijn de eerste keuze in de meeste situaties.Ze worden o.a.
gebruikt voor het herstel van hypovolemie of vloeistoftekort en om continu verlies te compenseren.
‘Gewoon’ 0,9% NaCl is niet gebalanceerd, in tegenstelling tot Ringer’s, Sterofundin-ISO, Hartmann’s, etc. De
gebalanceerde oplossingen bevatten een buffer (lactaat, acetaat, gluconaat). Bij de metabolisatie van de
buffer ontstaat HCO3- → helpt corrigeren van metabole- of lactaatacidose. Verder zijn isotone oplossingen
goedkoop en toegankelijk.
Een nadeel is dat de volume-expansie kortdurend is → 75% redistribueert naar het interstitium binnen 20-
30min. Het is mogelijk dat herhaald toedienen van isotone kristalloïden de stollingsfactoren dusdanig
verdunt dat er stollingsproblemen ontstaan. Wanneer er te veel vloeistof wordt toegediend (niet specifiek
isotone kristalloïden) kan het endotheel beschadigd raken → release inflammatoire cytokinen → kan
microcirculatie benadelen. Een (isotone) vloeistofoverload kan ook leiden tot orgaanoedeem.
Shockdosis bij honden:
- 10-20 ml/kg bij milde hypovolemie
- 20-30 ml/kg bij matige hypovolemie
- 30-40 ml/kg bij ernstige hypovolemie
Deze dosis wordt snel, binnen 10-20 minuten, toegediend. De parameters worden hierna opnieuw
geëvalueerd en er wordt bekeken of er meer vloeistof nodig is.
Bij katten wordt ‘small volume resuscitation’ toegepast, gezien ze slecht met grote hoeveelheden vocht
overweg kunnen. Er wordt 10-20ml/kg in 15-30min. toegediend en dan geherevalueerd. Ook moet de kat
opgewarmd worden tijdens de vloeistoftherapie.
Hypertone kristalloïden bevat 3 – 7,5% NaCl. Het kan als kleine bolus in 15-20 minuten worden
toegediend:
- Hond: 4-7 ml/kg
Hoorcollege
Eerstelijns spoedpatiënten zijn patiënten waarbij de eigenaar zich rechtstreeks meldt. Dit wordt voorzien
door de SGMN (spoedkliniek GD midden Nederland), onderdeel van de spoedkliniek buiten kantooruren.
Tweedelijns spoedpatiënten zijn verwijzingen via (eigen) dierenarts naar de Universiteitskliniek:
- Dagspoed UKG = spoedkliniek binnen kantooruren.
- AZZ spoed UKG = onderdeel van de spoedkliniek buiten kantooruren.
De SGM vangt eerstelijns-spoedpatiënten op
van dierenartsenpraktijken uit de regio
(≤30min.) die zijn aangesloten bij de SGMN.
Als eigenaren echter niet terecht
kunnen/willen bij de eigen dierenarts/SGMN
worden ze óók hier geaccepteerd.
Op een doordeweekse avond- of nachtdienst
is er één spoedarts, één paraveterinair en een
variabel aantal studenten. Op weekenden &
feestdagen zijn er per dag- & avonddienst 2 spoedartsen, 1 junior UKG arts en 2-4 spoedparavets, en
variabel aantal studenten. ’S Nachts bij feestdagen zijn er 1 arts, 1 paravet en studenten.
Bij tweedelijns spoed ligt de verantwoordelijkheid voor stabilisatie bij de eigen dierenarts. Verwijzing kan,
i.t.t. bij de SGMN, allen als er plek is op de UKG.
Buiten kantooruren komen
eigenaren binnen via de
hoofdingang. Ze moeten zich
melden via een intercom,
waarna de deur op afstand
open wordt gemaakt door een
paravet.
Voor de meeste patiënten
wordt triage al in de
wachtkamer uitgevoerd.
Binnen kantoortijden wordt voor de spoed alleen gebruikgemaakt van polikamer 1. Buiten kantoortijden
kunnen ook de andere polikamers gebruikt worden.
De opname van de spoedkliniek wordt gedeeld met de zorgplusafdeling (ZPa). Hier worden ook eenvoudige
chirurgische ingrepen (bijv. hechten wonden) plaatsvinden.
Vrijwel alle ingrepen bij katten worden uitgevoerd in de kattenbehandelkamer.
De isolatie-/quarantaineruimte wordt, naast mild infectieuze patiënten, ook gebruikt als overloopruimte
wanneer de ZPa-opname volzit.
Wat is spoed? Als spoedkliniek moet je laagdrempelig zijn → vaak is aan de telefoon bepalen of iets spoed
is zéér lastig. Bij geringe twijfel laat je de eigenaren dus gewoon komen.
Er is een blackboardmodule over triage → erg nuttig om te doorlopen.
,Bij het onderzoek van een patiënt in de spoedkliniek is het belangrijk om:
- Als eerste Airway, Breathing, Circulation te controleren
- Dan het Algemeen onderzoek uit te voeren
o Voeg hierbij ook altijd thoraxauscultatie & buikpalpatie toe
- Dan orgaansysteemgericht onderzoek uit te voeren
Vragenuurtje Spoedgeneeskunde
Bij de ‘viscieuze shockcyclus’ bij katten ontstaat een bradycardie (exacte oorzaak is onbekend; paradoxale
stimulatie parasympathicus?). Hierdoor daalt de cardiac output → hypotensie. Door de hypotensie daalt de
weefselperfusie → daling temperatuur. Onder een lagere temperatuur zijn de receptoren die reageren op
catecholaminen minder gevoelig, waardoor de bradycardie (in aanwezigheid van catecholaminen) verergert
→ vicieuze cyclus…
Cushing reflex: binnen een bepaalde range van
cerebrale perfusiedruk ((CPP) CPP = MAP – ICP
(intracranial pressure)) kan de hersenen de
cerebrale bloedflow (CBF) reguleren.
Bij ernstig hersentrauma kunnen de hersenen de
CBF niet goed meer reguleren, en is deze sterker
afhankelijk van de cerebrale perfusiedruk (CPP).
Wanneer de mean arterial pressure (MAP) gelijk
blijft, en na trauma de ICP toeneemt, zal de CPP
stijgen (want, CPP = MAP – ICP).
In principe zorgt de hogere intracraniële druk voor
het ‘dichtdrukken’ van je cerebrale vaatbed,
waarop de perfusie (cerebrale bloodflow) dus
afneemt. Om de cerebrale bloodflow te
verbeteren (het lichaam kan de intracraniële druk
zelf niet reguleren), zal het lichaam de MAP sterk
verhogen. Hierdoor ontstaat echter hypertensie,
en als reactie hierop ontstaat bradycardie.
De cushing reflex bestaat dus uit: hoge bloeddruk (MAP) & bradycardie als gevolg van traumatische
hersenschade die leidt tot een toename van de intracraniële druk.
,Hc2- Vloeistoftherapie
Hoorcollege
De ‘AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats’ is een goede richtlijn.
Vloeistoftherapie wordt altijd aangepast en getitreerd naar de specifieke patiënt.
Indicaties vloeistoftherapie:
- Aanvullen intravasculair volume
- Aanvullen dehydratie
- Onderhoud
- Elektrolytsupplementatie & -
correctie
- Zuur-/base-afwijkingen
- Toedienen van nutritie
7-9% van het lichaamsgewicht bestaat uit
intravasculair vocht.
De verschillende compartimenten (intravasculair,
interstitieel, intracellulair) wisselen constant water
uit.
De beweging van vocht tussen de intravasculaire
en interstitiële componenten hangt af van de
hydrostatische en oncotische druk in het vat t.o.v.
de omgeving, Uitwisseling van water tussen de
interstitiële en intracellulaire componenten hangt
af van de osmolariteit van de compartimenten.
Een Na+/K+-ATPase reguleert de relatieve
osmolariteit van het intracellulaire compartiment.
Hypovolemie en dehydratie kunnen met elkaar te maken hebben, maar zijn niet altijd beide aanwezig in
een patiënt. Zo kan een angereden kat met eeen hemoabdomen wel hypovolemisch, maar niet
gedehydreerd zijn.
Hypovolemie is een reductie in het effectief circulerende bloedvolume. Het vocht raakt vooral verloren uit
de intravasculaire ruimte.
Bij shock is er >30% hypovolemie, leidend tot ernstig verminderde weefselperfusie. Als shock niet snel
wordt behandeld kan er weefselsterfte optreden → uiteindelijk multipel orgaanfalen.
Hypovolemie moet dus direct behandeld worden.
Bij dehydratie is het vochtverlies vooral uit het interstitiële of intracellulaire compartiment. Als dehydratie
>12% is zullen verschijnselen van hypovolemie ook optreden. Dehydratie is, i.t.t. hypovolemie, niet per se
spoed, en wordt vaak over 12-24u gecorrigeerd.
Om te bepalen of een dier hypovolemisch is, is de anamnese de eerste stap. Hierbij is er speciale aandacht
voor anorexie, adipsie, braken, diarree, polyurie, hijgen en bloedverlies.
Het lichamelijk onderzoek is het belangrijkst. De perfusieparameters worden hiertoe geëvalueerd:
- Hartfrequentie
- Perifere polskwaliteit
- Slijmvliezen
, - CRT
- (Perifere) temperatuur
- Bewustzijnsniveau
Milde / compensatoire
hypovolemische shock is lastiger
te herkennen.
Het is belangrijk om het
shockstadium te herkennen,
omdat dit ook bepaalt hoeveel
vloeistof je therapeutisch
toedient.
Katten houden zich niet aan de tabel → ze presenteren variabel. Soms is er
een tachycardie (>220/min.), maar vaker een ‘ongepaste’ bradycardie
(<140/min.). vaak zijn de slijmvliezen bleek en is er hypothermie en
hypotensie. Bij katten spreek je over de ‘shocktriade’ → de 3 factoren
verergeren elkaar → vicieuze cyclus moet doorbroken worden.
Het vloeistoftherapieplan bestaat uit:
Fase 1 → behandeling van hypovolemie en shock
Fase 2 → behandeling van totale dagelijkse vloeistof behoefte en dehydratie.
Tijdens fase 1 bepaal je welk vloeistoftype je wilt gebruiken, hoe en hoeveel je toe wil dienen, en of je
elektrolyten- en/of zuur-/base-afwijkingen gaat corrigeren.
Kristalloïden kunnen hyper-, iso-, of hypotoon zijn.
Isotone kristalloïden worden het meeste gebruikt → bevatten doorgaans 0,9% NaCl. Sommigen bevatten
ook K+, Mg2+ en Ca2+. Isotone kristalloïden zijn de eerste keuze in de meeste situaties.Ze worden o.a.
gebruikt voor het herstel van hypovolemie of vloeistoftekort en om continu verlies te compenseren.
‘Gewoon’ 0,9% NaCl is niet gebalanceerd, in tegenstelling tot Ringer’s, Sterofundin-ISO, Hartmann’s, etc. De
gebalanceerde oplossingen bevatten een buffer (lactaat, acetaat, gluconaat). Bij de metabolisatie van de
buffer ontstaat HCO3- → helpt corrigeren van metabole- of lactaatacidose. Verder zijn isotone oplossingen
goedkoop en toegankelijk.
Een nadeel is dat de volume-expansie kortdurend is → 75% redistribueert naar het interstitium binnen 20-
30min. Het is mogelijk dat herhaald toedienen van isotone kristalloïden de stollingsfactoren dusdanig
verdunt dat er stollingsproblemen ontstaan. Wanneer er te veel vloeistof wordt toegediend (niet specifiek
isotone kristalloïden) kan het endotheel beschadigd raken → release inflammatoire cytokinen → kan
microcirculatie benadelen. Een (isotone) vloeistofoverload kan ook leiden tot orgaanoedeem.
Shockdosis bij honden:
- 10-20 ml/kg bij milde hypovolemie
- 20-30 ml/kg bij matige hypovolemie
- 30-40 ml/kg bij ernstige hypovolemie
Deze dosis wordt snel, binnen 10-20 minuten, toegediend. De parameters worden hierna opnieuw
geëvalueerd en er wordt bekeken of er meer vloeistof nodig is.
Bij katten wordt ‘small volume resuscitation’ toegepast, gezien ze slecht met grote hoeveelheden vocht
overweg kunnen. Er wordt 10-20ml/kg in 15-30min. toegediend en dan geherevalueerd. Ook moet de kat
opgewarmd worden tijdens de vloeistoftherapie.
Hypertone kristalloïden bevat 3 – 7,5% NaCl. Het kan als kleine bolus in 15-20 minuten worden
toegediend:
- Hond: 4-7 ml/kg
