Samenvatting Het zorgplan vaststellen

Samenvatting Thema 1 Het zorgplan vaststellen

Zorgproces
Het proces dat begint met het vaststellen van de hulpvraag en eindigt als een zorgvrager geen
ondersteuning meer nodig heeft.
Fasen proces:
 Systematisch verzamelen van gegevens
 Het in beeld brengen van de behoefte aan verzorging en ondersteuning
 Het formuleren van de zorgresultaten/doelstellingen van de zorgvrager
 Het kiezen van de zorgactiviteiten
 Het uitvoeren van de zorg
 Het evalueren van de zorg

Zorgplan
Een schriftelijke verslagleging van het gehele zorgproces. Dit bestaat uit een aantal onderdelen:
 Een formulier voor de persoonsgegevens
 Een anameseformulier
 Het zorgplanformulier
 Rapportagebladen
 Afsprakenbladen
 Formulieren voor de registratie van objectieve gegevens
Dit is wettelijk verplicht. Andere benamingen zijn: zorgbehandelplan, zorgmap of zorgdossier.

Zorgleefplan
 Een schriftelijke vastlegging van de 4 levensdomeinen van de zorgvrager
 Zorgvrager houdt regie over zijn eigen leven
 Per situatie, instelling, zorgvrager zullen de accenten hierin verschillen

Vier levensdomeinen
 Woon-leefomstandigheden
 Participatie
 Mentaal welbevinden en autonomie
 Lichamelijk welbevinden

Soms is er aan het zorgplan ook een overzicht toegevoegd van alle levensloopgegevens.

Systematische verzamelen van gegevens
Doel: de zorgbehoefte vaststellen en vraaggerichte zorg aanbieden
Handeling: gegevens verzamelen door het toepassen van ordeningsprincipes en standaarden
 De elf gezondheidspatronen van Gordon
 De SOAP-methode
 De SAMPC-methode

,De elf gezondheidspatronen van Gordon
 Informatie verzamelen d.m.v. een gesprek en observaties
 Werken met een standaardlijst die systematisch afgewerkt kan worden
o Geen zaken vergeten
o Iedereen werkt hetzelfde
1. Het patroon van gezondheidsbeleving en –instandhouding
2. Het voedings- en stofwisselingspatroon
3. Het uitscheidingspatroon
4. Het activiteitenpatroon
5. Het slaap- en rustpatroon
6. Het patroon van waarnemen en denken
7. Het zelfbelevingspatroon
8. Het rollen – en relatiepatroon
9. Het seksualiteits- en voortplantingspatroon
10. Het stressverwerkingspatroon
11. Het waarden-en levensovertuigingspatroon

De methode SOAP
 Informatie die verzameld is op een gestructureerde manier verwerken
 Probleemgestuurde rapportage; elk probleem krijgt een aparte uitwerking

S = Subjectieve gegevens: informatie van de zorgvrager en de familie
O= Objectieve gegevens: informatie door observaties en onderzoek
A = Analyse van het probleem: analyseren van de gegevens van S+O en aan de hand hiervan het
probleem vaststellen
P= Planning: vaststellen gewenste resultaten en acties in plannen

De SAMPC-methode
 Functioneren van de zorgvrager op 5 aandachtsgebieden
 Antwoord krijgen op 4 soorten vragen
 Uitwerking: matrix met zorgaspecten

Aandachtsgebieden:
 S = Somatisch aandachtsgebied
 A = Activiteiten van het dagelijks leven
 M = Maatschappelijk aandachtsgebied
 P = Psychisch aandachtsgebied
 C = Communicatief aandachtsgebied

Soorten vragen:
 Wat zijn de gevolgen van de ziekte, stoornis of beperking?
 Wat zijn de mogelijkheden van een zorgvrager en zijn omgeving?
 Wat zijn de wensen en de verwachtingen van de zorgvrager?
 Hoe gaat de zorgvrager om met zijn ziekte, stoornis of beperking?

,Het in beeld brengen van de behoefte aan verzorging en ondersteuning

Observeren
 Bewust proces om op een doelgerichte manier gegevens te verzamelen
 Belangrijk als zorgvrager zelf niet kan aangeven wat het probleem is
 Lichamelijk observeren:
o Temperatuur
o Gedrag
o Inname vocht
o Pols
o Gewicht

Gegevens altijd toetsen op validiteit en betrouwbaarheid:
 Meetinstrument moet goed werken en de gevolgede procedure moet de juiste zijn
 Navraag over gevoelens, meningen en gedrag bij zorgvrager of omgeving
 Laat eigen interpretatie niet de gegevens beïnvloeden

Een volledige objectieve observatie is onmogelijk.

Het gebruik van standaardlijsten en gestandaardiseerde technieken
Voordelen:
 Elke verzorgende heeft gerichte aandacht voor dezelfde aspecten
 Telkens met een bepaalde regelmaat dezelfde aspecten geobserveerd worden
 Een objectief uitgangspunt gehanteerd wordt
 Het proces doorzichtig en duidelijk omschreven is
 De te observeren aspecten beschrijven zijn

Nadelen:
 Zorgvrager krijgt standaardbenadering

Anamnese uitvoeren
 Gegevens verzamelen over de mate van zelfredzaamheid op lichamelijk en psychosociaal
gebied
 Kijkt naar de beperkingen van de zorgvrager
 Zoekt naar een oorzaak

Onderdelen zijn:
 Verzamelen van de informatie
 Deze informatie analyseren en interpreteren
 Controle van de juistheid van deze informatie

Manieren van een anamnese
 Als activiteit om gegevens te verzamelen
 Als het voeren van een gesprek
 De verzamelde gegevens als resultaat van het gesprek

Voorbereiding gesprek
 Voldoende op de hoogte zijn van de lichamelijke, psychische en sociale
gezondheidsproblemen en bestaansproblemen
 Beschikken over de juiste communicatie- en gespreksvaardigheden

,Opening gesprek
 Welkom heten
 Jezelf voorstellen, wie ben je en welke functie heb je
 Drinken aanbieden
 Zorgvrager op zijn gemak stellen
 Doel van het gesprek duidelijk maken
 Informeren over rechten en vraag om medewerking

Gesprek voeren
 Geef voldoende inhoudelijke kennis
 Heb aandacht voor relatie, ook tussen zorgvrager en naasten
 Let op uitwisseling verbale en non verbale communicatie

Afsluiting gesprek
 Vraag of zorgvrager nog iets wil vertellen
 Aanvulling op gesprek altijd mogelijk
 Korte eigen indruk
 Ervaring zorgvrager
 Vertel dat verslag geschreven gaat worden
 Afspraken maken over vervolggesprekken en evaluaties
 Bedanken voor medewerking

Het formuleren van de zorgresultaten/doelstellingen van de zorgvrager

Proces bestaat uit 3 stappen:
 Het ordenen van gegevens
o Structuur geven door gegevens te scheiden en te combineren tot één geheel
o Rubriceren door gegevens onder te brengen in bepaalde rubrieken
 Het selecteren van gegevens
o Welke gegevens zijn van belang en bruikbaar
 Het interpreteren van gegevens
o Doe dit zo objectief mogelijk

Het doel van het anamneseverslag
 Geven van een totaal beeld van de zorgvrager, om zorgvraag zo volledig mogelijk in te
kunnen schatten
 Gegevens beschikbaar stellen aan alle betrokkenen bij de zorgverlening
 Verslagleging een vereist volgens de wet WGBO en BOPZ

Richtlijnen voor het schrijven van een anamneseverslag
 Beschrijf concreet gedrag in observeerbare en waarneembare termen
 Noteer concrete tijdsaanduidingen, eenheden en hoeveelheden
 Beschrijf aanwijzingen en trek geen conclusies
 Vermeld welke gegevens je nog mist en welke aanvullende observaties of onderzoeken
gewenst zijn
 Hanteer respectvol taalgebruik, zorgvrager kan dossier in zien

, Het stellen van de zorgdiagnose
Je geeft betekenis aan de verzamelde informatie door de zorgproblemen te formuleren.
 Beschrijving gezondheidsprobleem
 Beperkingen voor zelfzorg door dit probleem
 Oorzaak en verschijnselen die bij dit probleem horen

Hulpmiddel: PES-structuur
Als er gewerkt wordt met Gordon, kun je deze structuur hanteren als hulpmiddel.
 P = probleem
 E= oorzaak probleem
 S = verschijnselen probleem