Tab 3.6 Medisch technische zorg 2
1 Nefrologie (Dr. Lins: 30%)
1.1 Chronisch nierlijden
1.1.1 Anatomie en functie
Er zijn twee nieren die elk 150-160 gram wegen. Zij meten gemiddeld 12 x 6 x 3 cm. Zij bestaan uit
schors of cortex (0,5-1 cm breed), merg of medulla, nierkelken of calyces en nierbekken of pyelum.
Nefron (1 – 1,5 miljoen): Bestaat uit de Glomerulus (filter) en tubulus (buisje) en staat samen met
het interstitium in voor de filtrerende werking, de waterhuishouding en het zuur-base evenwicht.
1.1.1.1 Nierfunctie
Water en electrolieten
Homeostase (onderhouden van een constante extracellulaire omgeving) van vocht en electrolieten.
Bloodflow: 1 – 1,5 liter bloed of 0,6 liter plasma per minuut
Filtraat (primaire urine): 125 ml per minuut of 180 liter per dag. Bij nierinsufficiëntie is er minder
filtraat. Bij tubulaire aantasting is er vroegtijdig verlies van concentrerend vermogen.
Concentratie (definitieve urine): 0,5 – 2 liter
Zuur -base evenwicht
Homeostase van zuur-base, eliminatie van zuren, aanmaak bicarbonaat, acidose bij nierinsufficiëntie.
Eliminatie
Excretie van afvalstoffen en medicatie. Bij nierinsufficiëntie ontstaat opstapeling.
Endocriene functies
Regulatie van hemodynamiek (vasodilaterende en vasoconstricterende stoffen)
o Productie van renine (verhoging bloeddruk)
o Interactie met RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosterone-Systeem)
o Productie prostaglandinen (dilatatie en constrictie)
Calcium/fosforbalans en botmetabolisme : activatie van vitamine D en interactie met
parathormoon secretie in bijschildklier
Productie van erythopoïetine
Klaring of metabolisme van hormonen (insuline)
1.1.1.2 Stoornis functie bij nierlijden
Hypertensie
Door toename van renineproductie, stoornis RAAS, vochtretentie. Verhoogd het risico voor
cardiovasculaire ziekten en draag bij tot de verdere achteruitgang van de nierfunctie.
Anemie
Door een verminderde productie van groeihormoon voor rode bloedcellen (erythopoïetine),
verhoogde afbraak van rode bloedcellen of ijzertekort.
Botziekte bij nierlijden
Verstoring calcium/fosforbalans door retentie van fosfor door de nier, minder productie actieve
vitamine D, verhoogde fosfor, verlaagde calcium en gestegen parathormoon.
,Andere hormonale stoornissen
Verminderde nierfunctie kan uiteindelijk leiden tot stoornissen in andere organen
(geslachtshormoon, insuline en schildklierhormoon)
1.1.1.3 Meten van de nierfunctie
Indirecte meting door middel van het bepalen van de renale uitscheidingssnelheid van bepaalde
stoffen. Deze kunnen endogeen of exogeen zijn. Klaring is het volume plasma dat in een bepaalde
tijdseenheid volledig van een bepaalde stof wordt gezuiverd. Kreatineklaring wordt bepaald via
meting van serumkreatinine en urinaire kreatinine.
1.1.2 Oorzaken en progressie
Naar schatting 0,1 % van de bevolking leidt aan deze meest ernstige vorm die met dialyse en/of
transplantatie dient behandeld te worden. Circa 10-15 % van de bevolking vertoont een of andere
vorm van aantasting van de nieren en 5 % heeft een klaring beneden 60 ml/min.
1.1.3 Diagnose van nierlijden
Klinisch zijn er vaak geen symptomen tenzij bij zeer ernstige nierinsufficiëntie met een klaring onder
20 ml per minuut. De diagnose wordt gesteld door het bepalen van de nierfunctie aan de hand van
de glomerulaire filtratiesnelheid.
Bloedname voor systeemziekten
Urinestaal voor urinesediment, albumine/kreatine ratio
24-uur collectie voor de dosering van albuminurie en kreatineklaring
Echo nieren of nierbiopsie
1.1.4 Behandeling
1.1.4.1 Dieet
Malnutritie vermijden (35 – 450 Kcal per kg per dag)
Eiwitbeperking (0,8 – 1 gram per kg per dag)
Zoutbeperking (minder dan 6 gram NaCl per dag)
Fosfaatbeperking (500 – 800 mg per dag)
Kaliumbeperking (2 – 4 gram per dag).
Adequate vochtinname (2 liter per dag), vochtrestrictie bij dialysepatiënten.
1.1.4.2 Medicatie
Hypertensie
Aanpassing van levensstijl (roken, obesitas, fysische activiteit, zout)
Inhibitoren van het RAAS systeem. (ACE-I en ARB), diuretica, calciumantagonisten en
bètablokkers
Vertragen van de evolutie door medicatie
Inhibitoren van het RAAS systeem. (ACE-I en ARB)
Glifozines of SGLT2-inhibitoren (controle van glycemie)
Mineralocorticoid receptor antagonisten
Metabole acidose
Metabole stoornissen met verhoogde mortaliteit (bicarbonaat < 22 mEq per liter). Behandeling met
natriumbicarbonaat (0,5 – 1 mEq per liter) ter normalisatie.
, Anemie
De voornaamste oorzaak is het verminderen van de erythropoietine productie in de nier. Vaak een
ijzertekort door gastro-enteraal bloedverlies, verhoogd verbruik, verminderde inname en absorptie.
Anemie treedt vroegtijdig op tijdens de evolutie. Behandeling met erythropoietine maar eerst andere
oorzaken zoals ijzertekort met ijzerpreparaten.
Renale botziekten
Hyperparathyroidie (botpijn, fracturen, jeuk, myopathi …), verhoogde Fosfor productie. Behandeling
door fosfaatarm dieet, fosfaatbinders, vitamine D, calcimimetica.
Aanpassing van medicatie bij nierlijden
Nefrotoxische farmaca moeten vermeden worden. De toegediende dosis van vele medicaties dient
aangepast te worden aan de nierfunctie. Ofwel wordt het interval tussen 2 toedieningen verlengd
ofwel wordt de dosis verminderd. Als parameter wordt de kreatinine klaring gebruikt. Nierfunctie
neemt af met de leeftijd. Interactie kan leiden tot toename nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie.
1.1.4.3 Diabetes nefropathie
De evolutie gebeurt over een tijdpanne van 20 – 30 jaar en begint met hyperfiltratie, proteinurie en
daarna nierfalen. Behandeling door vroegtijdige detectie en intense follow-up, inhibitor RAS.
1.1.5 Nierfunctie vervangende behandeling
Hemodialyse
Extracorporale circulatie waarbij het bloed gezuiverd wordt door een kunstnier. Met een AV-fistel,
centrale katheter, PD katheter via de bloedbaan (3 keer 4 uur per week) excretie, vocht, zuur-base
meestal in het ziekenhuis.
Peritoneale dialyse
Tenckhoffkatheter via de buikholte (4 wisselingen per dag) excretie, vocht, zuur-base meestal thuis
Transplantatie
Excretie, vocht, zuur-base en endocriene functie. Goedkopere behandeling dan dialyse. Complicaties
kunnen zijn rejectie, infectie, kanker, cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus, botziekten …
1.2 Acute nierinsufficiëntie
Een plotselinge vermindering van de nierfunctie (48 uur) bepaald door een absolute stijging van
serum creatinine (> 0,3 mg/dl), een procentuele stijging (50% boven de uitgangswaarde) of daling
van het urinedebiet (< 0,5 ml/kg gedurende meer dan 6 uur). De mortaliteit hospitaal is 21%
(normaal 2%) en op intensieve zorgen 50%
Oorzaken van ANI
Prerenale nierinsufficiëntie: ernstig bloedverlies, vochtverlies, hypotensie, hartfalen, hypotensie
(sepsis, medicamenteus), intra-abdominale hypertensie.
Renale nierinsufficiëntie: glomerulair vasculair, interstitieel (transplantatierejectie,
geneesmidddelen), tubulus nécrose (ischemie, sepsis), intra-tubulaire obstructie
Postrenale nierinsufficiëntie : steen, papil, bloedklonter, tumor, prostaat, blaas, urethrastenose
Diagnose
Bloedonderzoek (serum kreatinine), urineonderzoek (proteïnurie), echo nieren. Er bestaan geen
specifieke klinische tekens. Bij bevestiging door bloedonderzoek is onmiddellijk hospitalisatie nodig
en zo snel mogelijk onderscheid tussen prerenaal, renaal of postrenaal.
1 Nefrologie (Dr. Lins: 30%)
1.1 Chronisch nierlijden
1.1.1 Anatomie en functie
Er zijn twee nieren die elk 150-160 gram wegen. Zij meten gemiddeld 12 x 6 x 3 cm. Zij bestaan uit
schors of cortex (0,5-1 cm breed), merg of medulla, nierkelken of calyces en nierbekken of pyelum.
Nefron (1 – 1,5 miljoen): Bestaat uit de Glomerulus (filter) en tubulus (buisje) en staat samen met
het interstitium in voor de filtrerende werking, de waterhuishouding en het zuur-base evenwicht.
1.1.1.1 Nierfunctie
Water en electrolieten
Homeostase (onderhouden van een constante extracellulaire omgeving) van vocht en electrolieten.
Bloodflow: 1 – 1,5 liter bloed of 0,6 liter plasma per minuut
Filtraat (primaire urine): 125 ml per minuut of 180 liter per dag. Bij nierinsufficiëntie is er minder
filtraat. Bij tubulaire aantasting is er vroegtijdig verlies van concentrerend vermogen.
Concentratie (definitieve urine): 0,5 – 2 liter
Zuur -base evenwicht
Homeostase van zuur-base, eliminatie van zuren, aanmaak bicarbonaat, acidose bij nierinsufficiëntie.
Eliminatie
Excretie van afvalstoffen en medicatie. Bij nierinsufficiëntie ontstaat opstapeling.
Endocriene functies
Regulatie van hemodynamiek (vasodilaterende en vasoconstricterende stoffen)
o Productie van renine (verhoging bloeddruk)
o Interactie met RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosterone-Systeem)
o Productie prostaglandinen (dilatatie en constrictie)
Calcium/fosforbalans en botmetabolisme : activatie van vitamine D en interactie met
parathormoon secretie in bijschildklier
Productie van erythopoïetine
Klaring of metabolisme van hormonen (insuline)
1.1.1.2 Stoornis functie bij nierlijden
Hypertensie
Door toename van renineproductie, stoornis RAAS, vochtretentie. Verhoogd het risico voor
cardiovasculaire ziekten en draag bij tot de verdere achteruitgang van de nierfunctie.
Anemie
Door een verminderde productie van groeihormoon voor rode bloedcellen (erythopoïetine),
verhoogde afbraak van rode bloedcellen of ijzertekort.
Botziekte bij nierlijden
Verstoring calcium/fosforbalans door retentie van fosfor door de nier, minder productie actieve
vitamine D, verhoogde fosfor, verlaagde calcium en gestegen parathormoon.
,Andere hormonale stoornissen
Verminderde nierfunctie kan uiteindelijk leiden tot stoornissen in andere organen
(geslachtshormoon, insuline en schildklierhormoon)
1.1.1.3 Meten van de nierfunctie
Indirecte meting door middel van het bepalen van de renale uitscheidingssnelheid van bepaalde
stoffen. Deze kunnen endogeen of exogeen zijn. Klaring is het volume plasma dat in een bepaalde
tijdseenheid volledig van een bepaalde stof wordt gezuiverd. Kreatineklaring wordt bepaald via
meting van serumkreatinine en urinaire kreatinine.
1.1.2 Oorzaken en progressie
Naar schatting 0,1 % van de bevolking leidt aan deze meest ernstige vorm die met dialyse en/of
transplantatie dient behandeld te worden. Circa 10-15 % van de bevolking vertoont een of andere
vorm van aantasting van de nieren en 5 % heeft een klaring beneden 60 ml/min.
1.1.3 Diagnose van nierlijden
Klinisch zijn er vaak geen symptomen tenzij bij zeer ernstige nierinsufficiëntie met een klaring onder
20 ml per minuut. De diagnose wordt gesteld door het bepalen van de nierfunctie aan de hand van
de glomerulaire filtratiesnelheid.
Bloedname voor systeemziekten
Urinestaal voor urinesediment, albumine/kreatine ratio
24-uur collectie voor de dosering van albuminurie en kreatineklaring
Echo nieren of nierbiopsie
1.1.4 Behandeling
1.1.4.1 Dieet
Malnutritie vermijden (35 – 450 Kcal per kg per dag)
Eiwitbeperking (0,8 – 1 gram per kg per dag)
Zoutbeperking (minder dan 6 gram NaCl per dag)
Fosfaatbeperking (500 – 800 mg per dag)
Kaliumbeperking (2 – 4 gram per dag).
Adequate vochtinname (2 liter per dag), vochtrestrictie bij dialysepatiënten.
1.1.4.2 Medicatie
Hypertensie
Aanpassing van levensstijl (roken, obesitas, fysische activiteit, zout)
Inhibitoren van het RAAS systeem. (ACE-I en ARB), diuretica, calciumantagonisten en
bètablokkers
Vertragen van de evolutie door medicatie
Inhibitoren van het RAAS systeem. (ACE-I en ARB)
Glifozines of SGLT2-inhibitoren (controle van glycemie)
Mineralocorticoid receptor antagonisten
Metabole acidose
Metabole stoornissen met verhoogde mortaliteit (bicarbonaat < 22 mEq per liter). Behandeling met
natriumbicarbonaat (0,5 – 1 mEq per liter) ter normalisatie.
, Anemie
De voornaamste oorzaak is het verminderen van de erythropoietine productie in de nier. Vaak een
ijzertekort door gastro-enteraal bloedverlies, verhoogd verbruik, verminderde inname en absorptie.
Anemie treedt vroegtijdig op tijdens de evolutie. Behandeling met erythropoietine maar eerst andere
oorzaken zoals ijzertekort met ijzerpreparaten.
Renale botziekten
Hyperparathyroidie (botpijn, fracturen, jeuk, myopathi …), verhoogde Fosfor productie. Behandeling
door fosfaatarm dieet, fosfaatbinders, vitamine D, calcimimetica.
Aanpassing van medicatie bij nierlijden
Nefrotoxische farmaca moeten vermeden worden. De toegediende dosis van vele medicaties dient
aangepast te worden aan de nierfunctie. Ofwel wordt het interval tussen 2 toedieningen verlengd
ofwel wordt de dosis verminderd. Als parameter wordt de kreatinine klaring gebruikt. Nierfunctie
neemt af met de leeftijd. Interactie kan leiden tot toename nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie.
1.1.4.3 Diabetes nefropathie
De evolutie gebeurt over een tijdpanne van 20 – 30 jaar en begint met hyperfiltratie, proteinurie en
daarna nierfalen. Behandeling door vroegtijdige detectie en intense follow-up, inhibitor RAS.
1.1.5 Nierfunctie vervangende behandeling
Hemodialyse
Extracorporale circulatie waarbij het bloed gezuiverd wordt door een kunstnier. Met een AV-fistel,
centrale katheter, PD katheter via de bloedbaan (3 keer 4 uur per week) excretie, vocht, zuur-base
meestal in het ziekenhuis.
Peritoneale dialyse
Tenckhoffkatheter via de buikholte (4 wisselingen per dag) excretie, vocht, zuur-base meestal thuis
Transplantatie
Excretie, vocht, zuur-base en endocriene functie. Goedkopere behandeling dan dialyse. Complicaties
kunnen zijn rejectie, infectie, kanker, cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus, botziekten …
1.2 Acute nierinsufficiëntie
Een plotselinge vermindering van de nierfunctie (48 uur) bepaald door een absolute stijging van
serum creatinine (> 0,3 mg/dl), een procentuele stijging (50% boven de uitgangswaarde) of daling
van het urinedebiet (< 0,5 ml/kg gedurende meer dan 6 uur). De mortaliteit hospitaal is 21%
(normaal 2%) en op intensieve zorgen 50%
Oorzaken van ANI
Prerenale nierinsufficiëntie: ernstig bloedverlies, vochtverlies, hypotensie, hartfalen, hypotensie
(sepsis, medicamenteus), intra-abdominale hypertensie.
Renale nierinsufficiëntie: glomerulair vasculair, interstitieel (transplantatierejectie,
geneesmidddelen), tubulus nécrose (ischemie, sepsis), intra-tubulaire obstructie
Postrenale nierinsufficiëntie : steen, papil, bloedklonter, tumor, prostaat, blaas, urethrastenose
Diagnose
Bloedonderzoek (serum kreatinine), urineonderzoek (proteïnurie), echo nieren. Er bestaan geen
specifieke klinische tekens. Bij bevestiging door bloedonderzoek is onmiddellijk hospitalisatie nodig
en zo snel mogelijk onderscheid tussen prerenaal, renaal of postrenaal.
