Samenvatting C2 Gastro-enterologie B
Passagestoornissen
Oesofagus:
- Slikfoto: in feite een filmpje. Je geeft een röntgenpap (bariumpap), en maakt foto van hoe dat
gaat tijdens het slikken.
- Slokdarm manometrie: drukmeting. Sonde met druksensoren op verschillende niveaus.
Bepalen van locatie van onderste slokdarmsfincter. Meten van druk in rust en slokjes water. Je
ziet dan een drukgolf ontstaan in de slokdarm. Dit gaat van boven naar onder, de LES gaat
dan juist ontspannen. Je bepaalt dus de knijpkracht van de slokdarm. Wordt via de neus
ingebracht tot aan iets verder dan de LES.
- Stoornissen in de motiliteit:
o Sclerodermie: reumatische systeemziekte, stugger worden van bindweefsel. Hele
slokdarm is stugger, minder knijpend vermogen, aantasting van de innervatie.
Onvermogen van de spier om te expanderen.
Hypomotiliteit, lage amplitude van slokdarm na slikken, lage rustdruk in de
LES
o Diffuse oesofagus spasmen: oorzaak niet bekend. Slokdarm hypermotiliteit.
o Achalasie: vermindert aantal myenterische neuronen. De LES relaxeert niet na slikken
(voedsel blijft staan). Lange termijn: wijde, atone slokdarm.
o Let op: pseudo-achalasie, door tumor/impressie van buitenaf ter hoogte van
LES/gastro-oesofagale overgang.
Maag:
- X-maag: structurele afwijkingen, maar duodenoscopie heeft de voorkeur
- Maagledigingsstudie (scintigrafie): meting van de snelheid van lediging van de maag,
radioactief gelabelde pannenkoek.
- Antro-duodenale manometrie: multilumencatheter, drukmeting maag, duodenum en
jejunum. Wordt heel weinig gebruikt.
- Stoornissen:
o Dumping: maag werkt te snel. Vaak na partiële resectie. Snel vol gevoel, hypotensie,
hypoglycemie, hoog osmotische voedselbrij in duodenum: vroeg - onttrekken van
vocht aan de circulatie, laat - hoge insulinesecretie. Herstelt vaak spontaan.
o Gastroparese: te trage maaglediging. Vol gevoel, opgeblazen gevoel, maag- en
buikpijn, bij diabetes: neiging tot hypoglycaemie, slechte correlatie met
maagledigingsstudie
Diabetisch: prevalentie 58%, met name in beginfase kan een versnelde
passage voorkomen, onafhankelijk van de duur van de diabetes,
onafhankelijk van neuropathie, symptomen hetzelfde. Maar vaak
asymptomatisch, hangt samen met moeilijk instelbare diabetes
Idiopathisch: jonge vrouwen, 30-40%, geen onderliggende oorzaak, misselijk,
braken, buikpijn. Gaat vaak in verloop van de jaren over.
Dunne darm:
- X- dunne darm: contrast via sonde in de neus naar dunne darm, structurele afwijkingen
opsporen, passagetijd berekenen. Stukken met versnelde en vertraagde passage, maar wordt
niet meer veel gebruikt en moeilijk te interpreteren
- MRI-dunne darm: structurele afwijkingen, geen passagetijd berekenen
, - Lactulose ademtest: nuchter, lactulose drinken, meting H2 in uitademingslucht. Meting van
de oro-caecale passagetijd. Bij snelle passage, snelle omzetting door darmflora, snel H2 te
meten
- Full thickness biopt: als je er echt niet uitkomt
- Stoornissen:
o Post-chirurgie: adhesies, strengen
o Chronische idiopatische intestinale pseudo obstructie: trage peristaltiek, zonder
aantoonbare obstructie, buikpijn etc. oorzaak niet bekend. Helpen door
voedingstoestand goed te houden
Dikke darm:
- X-colon: contrast via anale sonde, structurele afwijkingen opsporen
- X-marker: capsules met radioopaque markers, buikoverzicht op dag 10, berekenen
passagetijd door locatie meeste markers. (bolletjes slikken)
- Coloscopie: structurele en mucosale afwijkingen, geen passagetijd te berekenen
- Anale manometrie: ballon in rectum, anale aandrang/pijnsensatie beoordelen.
- Diep rectum biopt: Hirschprung
- Stoornissen:
o Obstipatie:
Slow transit: hypomotiliteit, systeemziekte, bijwerkingen medicatie, dieet,
weinig bewegen
Outletobstructie: verminderde functie bekkenbodem, prolaps
o Diarree: met name bij snelle passage, verminderde activiteit sigmoïd.
Overloopdiarree: bolus in sigmoïd – veel slijm – buitenkant dunne ontlasting – komt
eruit als diarree. NB: onderliggende oorzaak is heel vaak infectie
o IBS: prikkelbare darmsyndroom. Heterogeen beeld.
o Neurologische oorzaken: ziekte van Parkinson (komt veel voor, multifactorieel, tekort
aan dopaminerge neuronen CZS en plexus myentericus), MS
o Aandoening gladde spier: myopathiën, sclerodermie, dystrofie
o Overig: medicatie, leefstijl
IBD
Twee ziekten vallen onder IBD: ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa.
Overeenkomsten:
- Chronische ontstekingsziekten
- Nog niet zeker hoe ze ontstaan
- Komen op jonge leeftijd voor
- Komen familiair voor; erfelijke aanleg
- Immuunrespons richt zich ook op organen buiten de darm; ogen, gewrichten, galwegen
- Overlap in de behandeling
Verschillen:
- Colitis ulcerosa: zweervorming van de dikke darm, alleen de dikke darm doet mee, begint
vaak vanuit de endeldarm en stijgt dan, aard van de ontsteking is oppervlakkig (mucosa) en
diepere lagen zijn intact, bij colitis ulcerosa komen vrijwel geen vernauwingen, fistels en
granulomen voor, de ulcera in het slijmvlies zijn anders van vorm
- Crohn: hele maagdarmkanaal kan meedoen, maar gelukkig nooit allemaal te gelijk, skip-
lesions (normaal-aangedaan gebieden wisselen elkaar af), aard van de ontsteking is diep
, (gaat diep door de wand heen, transmurale ontsteking), ontsteking kan makkelijker naar
buiten komen (abcessen, fistels).
Klachten presentatie: hangen af van de plaats van de darm waar de ontsteking zit
- Colitis: bloedverlies, ontstekingsvocht, pus, heftige krampen en aambeien, vaak, dunne
ontlasting met slijm en bloed. 10-15 keer per dag naar toilet, heftige aandrang.
o Proctitis: endeldarmontsteking
o Pancolitis: hele dikke darm doet mee (eigenlijk alles wat meer dan linkszijdig is)
o Complicatie: bloedarmoede, toxisch megacolon, perforatie, sepsis, verhoogd risico op
dikke darmkanker
- Crohn: dunne darm; geen bloedverlies, niet zo vaak ontlasting als bij colitis, buikpijn en hier
primair over klagen, afvallen, soms koorts, kan soms lijken op appendicitis. Komt het meest
voor in terminale ileum.
o Complicatie: stenose door littekenvorming, bloedarmoede kan wel maar minder
zichtbaar, vermagering, niet goed kunnen eten, fistels, abcessen, sepsis, korte
darmsyndroom, verhoogd risico op darmkanker
Colitis ulcerosa
Bij ernstige ontstekingen kunnen delen van het slijmvlies volledig gedestrueerd worden en vervangen
door granulatieweefsel dat later weer geëpithelialiseerd kan worden, waarna de normale
slijmvliesstructuur kan terugkomen. Eilandjes granulatieweefsel, met epitheel bekleed, kunnen in het
lumen uitpuilen als pseudopoliepen.
De lokalisatie in het distale colon en de neiging tot bloedingen resulteert in een hoofdkenmerk van de
ziekte: het verliezen van bloed via de anus, met of zonder feces. De gevolgen zijn onder andere
ferriprieve anemie. Bij een zeer ernstige ontsteking kan binnen enkele dagen een atoon en
gedilateerd colon ontstaan. Dit gaat gepaard met koorts, een snelle pols en andere ernstige algemene
ziekteverschijnselen, en een leukocytose met linksverschuiving. Men spreekt dan van een toxisch
megacolon. Dit is een indicatie tot spoedcolectomie.
Onderzoek
Voor het stellen van de diagnose is scopie essentieel. Het slijmvlies is te rood en gezwollen. De
normaal doorschemerende bloedvaten in de submucosa zijn niet meer te zien. Het slijmvlies bloedt
spontaan of bloedinkjes ontstaan doordat men er met de scoop langs schuift. Bij uitgebreidere
ontstekingen zijn ulcera en pus aanwezig. Soms ziet men pseudopoliepen.
Ziekte van Crohn
De eerste kenmerkende ontstekingen bij de ziekte van Crohn zijn aftoïde ulcera, kleine erosies of
ulcera te midden van normaal weefsel. Later worden de ulcera groter, vaak in de lengterichting van de
darm verlopend, en dieper. Het patroon van ulcera met hiertussen gelegen oedemateus slijmvlies kan
op röntgenfoto’s doen denken aan plaveisel met kinderhoofdjes ( cobble stones), een vrij
karakteristiek patroon voor de ziekte van Crohn. Andere kenmerkende afwijkingen zijn fissuren, dat
wil zeggen smalle ulcera die diep in de wand doordringen. Daardoor kunnen ook fistels ontstaan met
andere holle organen, zoals darmlissen, blaas, vagina en ter plaatse van littekens soms ook met het
huidoppervlak. In tegenstelling tot de colitis ulcerosa, waar de ontsteking continu is, is de ontsteking
bij de ziekte van Crohn vaak segmenteel. Zieke darmgedeelten (skip lesions) zijn van elkaar
gescheiden door macroscopisch normale delen.
Passagestoornissen
Oesofagus:
- Slikfoto: in feite een filmpje. Je geeft een röntgenpap (bariumpap), en maakt foto van hoe dat
gaat tijdens het slikken.
- Slokdarm manometrie: drukmeting. Sonde met druksensoren op verschillende niveaus.
Bepalen van locatie van onderste slokdarmsfincter. Meten van druk in rust en slokjes water. Je
ziet dan een drukgolf ontstaan in de slokdarm. Dit gaat van boven naar onder, de LES gaat
dan juist ontspannen. Je bepaalt dus de knijpkracht van de slokdarm. Wordt via de neus
ingebracht tot aan iets verder dan de LES.
- Stoornissen in de motiliteit:
o Sclerodermie: reumatische systeemziekte, stugger worden van bindweefsel. Hele
slokdarm is stugger, minder knijpend vermogen, aantasting van de innervatie.
Onvermogen van de spier om te expanderen.
Hypomotiliteit, lage amplitude van slokdarm na slikken, lage rustdruk in de
LES
o Diffuse oesofagus spasmen: oorzaak niet bekend. Slokdarm hypermotiliteit.
o Achalasie: vermindert aantal myenterische neuronen. De LES relaxeert niet na slikken
(voedsel blijft staan). Lange termijn: wijde, atone slokdarm.
o Let op: pseudo-achalasie, door tumor/impressie van buitenaf ter hoogte van
LES/gastro-oesofagale overgang.
Maag:
- X-maag: structurele afwijkingen, maar duodenoscopie heeft de voorkeur
- Maagledigingsstudie (scintigrafie): meting van de snelheid van lediging van de maag,
radioactief gelabelde pannenkoek.
- Antro-duodenale manometrie: multilumencatheter, drukmeting maag, duodenum en
jejunum. Wordt heel weinig gebruikt.
- Stoornissen:
o Dumping: maag werkt te snel. Vaak na partiële resectie. Snel vol gevoel, hypotensie,
hypoglycemie, hoog osmotische voedselbrij in duodenum: vroeg - onttrekken van
vocht aan de circulatie, laat - hoge insulinesecretie. Herstelt vaak spontaan.
o Gastroparese: te trage maaglediging. Vol gevoel, opgeblazen gevoel, maag- en
buikpijn, bij diabetes: neiging tot hypoglycaemie, slechte correlatie met
maagledigingsstudie
Diabetisch: prevalentie 58%, met name in beginfase kan een versnelde
passage voorkomen, onafhankelijk van de duur van de diabetes,
onafhankelijk van neuropathie, symptomen hetzelfde. Maar vaak
asymptomatisch, hangt samen met moeilijk instelbare diabetes
Idiopathisch: jonge vrouwen, 30-40%, geen onderliggende oorzaak, misselijk,
braken, buikpijn. Gaat vaak in verloop van de jaren over.
Dunne darm:
- X- dunne darm: contrast via sonde in de neus naar dunne darm, structurele afwijkingen
opsporen, passagetijd berekenen. Stukken met versnelde en vertraagde passage, maar wordt
niet meer veel gebruikt en moeilijk te interpreteren
- MRI-dunne darm: structurele afwijkingen, geen passagetijd berekenen
, - Lactulose ademtest: nuchter, lactulose drinken, meting H2 in uitademingslucht. Meting van
de oro-caecale passagetijd. Bij snelle passage, snelle omzetting door darmflora, snel H2 te
meten
- Full thickness biopt: als je er echt niet uitkomt
- Stoornissen:
o Post-chirurgie: adhesies, strengen
o Chronische idiopatische intestinale pseudo obstructie: trage peristaltiek, zonder
aantoonbare obstructie, buikpijn etc. oorzaak niet bekend. Helpen door
voedingstoestand goed te houden
Dikke darm:
- X-colon: contrast via anale sonde, structurele afwijkingen opsporen
- X-marker: capsules met radioopaque markers, buikoverzicht op dag 10, berekenen
passagetijd door locatie meeste markers. (bolletjes slikken)
- Coloscopie: structurele en mucosale afwijkingen, geen passagetijd te berekenen
- Anale manometrie: ballon in rectum, anale aandrang/pijnsensatie beoordelen.
- Diep rectum biopt: Hirschprung
- Stoornissen:
o Obstipatie:
Slow transit: hypomotiliteit, systeemziekte, bijwerkingen medicatie, dieet,
weinig bewegen
Outletobstructie: verminderde functie bekkenbodem, prolaps
o Diarree: met name bij snelle passage, verminderde activiteit sigmoïd.
Overloopdiarree: bolus in sigmoïd – veel slijm – buitenkant dunne ontlasting – komt
eruit als diarree. NB: onderliggende oorzaak is heel vaak infectie
o IBS: prikkelbare darmsyndroom. Heterogeen beeld.
o Neurologische oorzaken: ziekte van Parkinson (komt veel voor, multifactorieel, tekort
aan dopaminerge neuronen CZS en plexus myentericus), MS
o Aandoening gladde spier: myopathiën, sclerodermie, dystrofie
o Overig: medicatie, leefstijl
IBD
Twee ziekten vallen onder IBD: ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa.
Overeenkomsten:
- Chronische ontstekingsziekten
- Nog niet zeker hoe ze ontstaan
- Komen op jonge leeftijd voor
- Komen familiair voor; erfelijke aanleg
- Immuunrespons richt zich ook op organen buiten de darm; ogen, gewrichten, galwegen
- Overlap in de behandeling
Verschillen:
- Colitis ulcerosa: zweervorming van de dikke darm, alleen de dikke darm doet mee, begint
vaak vanuit de endeldarm en stijgt dan, aard van de ontsteking is oppervlakkig (mucosa) en
diepere lagen zijn intact, bij colitis ulcerosa komen vrijwel geen vernauwingen, fistels en
granulomen voor, de ulcera in het slijmvlies zijn anders van vorm
- Crohn: hele maagdarmkanaal kan meedoen, maar gelukkig nooit allemaal te gelijk, skip-
lesions (normaal-aangedaan gebieden wisselen elkaar af), aard van de ontsteking is diep
, (gaat diep door de wand heen, transmurale ontsteking), ontsteking kan makkelijker naar
buiten komen (abcessen, fistels).
Klachten presentatie: hangen af van de plaats van de darm waar de ontsteking zit
- Colitis: bloedverlies, ontstekingsvocht, pus, heftige krampen en aambeien, vaak, dunne
ontlasting met slijm en bloed. 10-15 keer per dag naar toilet, heftige aandrang.
o Proctitis: endeldarmontsteking
o Pancolitis: hele dikke darm doet mee (eigenlijk alles wat meer dan linkszijdig is)
o Complicatie: bloedarmoede, toxisch megacolon, perforatie, sepsis, verhoogd risico op
dikke darmkanker
- Crohn: dunne darm; geen bloedverlies, niet zo vaak ontlasting als bij colitis, buikpijn en hier
primair over klagen, afvallen, soms koorts, kan soms lijken op appendicitis. Komt het meest
voor in terminale ileum.
o Complicatie: stenose door littekenvorming, bloedarmoede kan wel maar minder
zichtbaar, vermagering, niet goed kunnen eten, fistels, abcessen, sepsis, korte
darmsyndroom, verhoogd risico op darmkanker
Colitis ulcerosa
Bij ernstige ontstekingen kunnen delen van het slijmvlies volledig gedestrueerd worden en vervangen
door granulatieweefsel dat later weer geëpithelialiseerd kan worden, waarna de normale
slijmvliesstructuur kan terugkomen. Eilandjes granulatieweefsel, met epitheel bekleed, kunnen in het
lumen uitpuilen als pseudopoliepen.
De lokalisatie in het distale colon en de neiging tot bloedingen resulteert in een hoofdkenmerk van de
ziekte: het verliezen van bloed via de anus, met of zonder feces. De gevolgen zijn onder andere
ferriprieve anemie. Bij een zeer ernstige ontsteking kan binnen enkele dagen een atoon en
gedilateerd colon ontstaan. Dit gaat gepaard met koorts, een snelle pols en andere ernstige algemene
ziekteverschijnselen, en een leukocytose met linksverschuiving. Men spreekt dan van een toxisch
megacolon. Dit is een indicatie tot spoedcolectomie.
Onderzoek
Voor het stellen van de diagnose is scopie essentieel. Het slijmvlies is te rood en gezwollen. De
normaal doorschemerende bloedvaten in de submucosa zijn niet meer te zien. Het slijmvlies bloedt
spontaan of bloedinkjes ontstaan doordat men er met de scoop langs schuift. Bij uitgebreidere
ontstekingen zijn ulcera en pus aanwezig. Soms ziet men pseudopoliepen.
Ziekte van Crohn
De eerste kenmerkende ontstekingen bij de ziekte van Crohn zijn aftoïde ulcera, kleine erosies of
ulcera te midden van normaal weefsel. Later worden de ulcera groter, vaak in de lengterichting van de
darm verlopend, en dieper. Het patroon van ulcera met hiertussen gelegen oedemateus slijmvlies kan
op röntgenfoto’s doen denken aan plaveisel met kinderhoofdjes ( cobble stones), een vrij
karakteristiek patroon voor de ziekte van Crohn. Andere kenmerkende afwijkingen zijn fissuren, dat
wil zeggen smalle ulcera die diep in de wand doordringen. Daardoor kunnen ook fistels ontstaan met
andere holle organen, zoals darmlissen, blaas, vagina en ter plaatse van littekens soms ook met het
huidoppervlak. In tegenstelling tot de colitis ulcerosa, waar de ontsteking continu is, is de ontsteking
bij de ziekte van Crohn vaak segmenteel. Zieke darmgedeelten (skip lesions) zijn van elkaar
gescheiden door macroscopisch normale delen.
