Samenvatting Forensische Psychiatrie beide boeken

Samenvatting


Forensische Psychiatrie


2017-2018




R. van Deth (2015). Psychiatrie: van diagnose tot behandeling. Houten: Bohn,
Stafleu Van Loghum (5e druk).


B.C.M. Raes en F.A.M. Bakker (2017). De psychiatrie in het Nederlandse recht.
Deventer: Kluwer (7e druk).

,College 1: Hoofdstuk 1 R&B – Inleiding

1.1 Forensische psychiatrie
Forensische psychiatrie is de bijdrage van de psychiatrie in wetenschappelijke en praktische zin aan
de rechtspleging. Forensische psychiatrie is bij veel rechtsgebieden van belang, maar dit boek
beperkt zich tot het straf(proces)recht. De psychiatrie heeft tot taak de diagnostiek en behandeling
van mensen met psychische stoornissen. Wat is het onderscheid tussen gezond en ziek (normaal-
abnormaal)? In westerse geneeskunde is er empirisch-statistisch onderscheid tussen normaal en
abnormaal; dat wat ‘meetbaar’ afwijkt van de norm is abnormaal (1). Zo’n benaderingswijze is
ontoereikend voor de psychiatrie, omdat deze bij onderscheid tussen ziek en gezond ook andere
perspectieven betrekt. Fenomenologie legt de nadruk op abnormale (inter)subjectieve ervaring.
Abnormaal is de ervaring waarin een overeenstemmende intermenselijke ervaringssamenhang wordt
doorbroken (2). De derde benaderingswijze is die welke de individuele subjectieve ervaring
ondergeschikt maakt aan de culturele en maatschappelijke context. In deze visie zijn het de
heersende machtsverhoudingen die het onderscheid tussen normaal en abnormaal bepalen.

1.2 Psychiatrische diagnostiek
In de tweede helft van de 19e eeuw was er veel vooruitgang op allerlei wetenschappelijke gebieden.
Rond 1900 bracht Kraepelin systematische ordening aan in psychische stoornissen. Hij vestigde een
psychiatrische ziekteleer (nosologie) die hij baseerde op strikte criteria voor indeling van psychische
stoornissen: oorzaak, verschijningsvorm; symptomen en syndromen, beloop van stoornis in tijd en
prognose en eventuele patholoog-anatomische bevindingen na overlijden. Sinds het werk van
Kaepelin zijn er veel theorieën ontwikkeld ter verklaring van afwijkend gedrag (gedragsstoornissen),
zoals de psycho-analytische theorie, de leertheorie en de antropologie. Deze theorieën zetten het
monocausale oorzaak-gevolgconcept van Kraepelin onder druk. Voor de ontwikkeling van de
psychiatrie was de belangrijkste stroming de fenomenologie, een verzet tegen de
natuurwetenschappelijke benadering. De fenomenologie keerde zich tegen het objectivisme en
positivisme van de natuurwetenschappen door te stellen dat elke waarneming plaatsvindt in de
intersubjectieve ruimte tussen waarnemer en het waargenomene. Hiermee werd subjectieve
ervaring van individu en intersubjectiviteit geïntroduceerd in onderzoek en behandeling, wat inhoudt
dat de mens niet slechts deel uit maakt van de levende natuur; de mens is ook zingever in en aan zijn
eigen werkelijkheid en ontleent ook zin aan de wereld om hem heen. De fenomenologische
benaderingswijze wordt ook aangeduid als hermeneutische onderzoeksontwerp. Het richt zich op
unieke van ieder mens in zijn eigen context en maakt de beperking van de diagnostiek in de vorm van
het reduceren van de onderzoeksbevindingen tot een ‘enkelvoudige’ psychiatrisch diagnostische
term ontoelaatbaar. In resultaten van pro Justitia onderzoek gebruikt men veel uitgebreide
beschrijvende diagnostische overwegingen dan slechts psychiatrische diagnose. Na Kraepelin
bestond in de psychiatrie dus weinig ruimte meer voor monocausale oorzaak-gevolgopvattingen. De
vele nieuwe theoretische opvattingen over stoornissen leidden tot onduidelijkheid. De American
Psychiatric Association (APA) introduceerde daarom een a-theoretisch diagnostisch
classificatiesysteem, wat geleid heeft tot de ontwikkeling van de Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM). Bruikbaarheid van DSM is erg beperkt bij beantwoording van vragen in
kader van voorlichting aan de rechter; hiervoor is benaderingswijze vereist die gebaseerd is op
unieke kenmerken van individuele mens in zijn eigen context.




1

,1.3 Situering van het forensisch psychiatrisch onderzoek
Onderscheid tussen patiënt-psychiater en reguliere arts-patiëntrelatie kenmerkt zich door de
volgende verschillen:
1) Onderzoek vindt plaats in kader van rechtspraak. De vraag naar een psychiatrisch onderzoek en
rapportage daarover, gaat bij forensisch onderzoek meestal niet uit van de persoon die
onderzocht wordt, maar van de rechter of officier van justitie.
2) Er is primair sprake van juridische vraagstelling, die vervolgens door rechter in psychiatrische
vraagstelling wordt vertaald en waarbij in veel gevallen de mogelijke aanwezigheid van
psychische stoornis bepaalde juridische gevolgen kan hebben.
3) Positie van onderzochte persoon over wie gerapporteerd wordt, is bijzonder: voor betrokkene
staat in meeste gevallen een ander belang op het spel dan gezondheidsbelang, bijv. bepalen van
mate waarin bepaalde daad aan betrokkene toegerekend kan worden.
4) Omdat in veel gevallen de onderzochte persoon niet zelf initiatief neemt om zich te laten
onderzoeken en er belangen voor die persoon op het spel staan die soms ernstig geschaad
kunnen worden bij weigering van onderzoek, moet gesproken worden van een beperkte
vrijwilligheid bij het toestaan en ondergaan van onderzoek.
5) Betrokkene heeft weinig tot geen invloed op uitslag en consequenties van forensisch onderzoek
en het door de forensisch psychiater uitgebrachte rapport: de rechter beslist immers welke
gevolgen het rapport zal hebben. Wel heeft onderzochte recht op inzage in concept van rapport
om eventuele feitelijke onjuistheden te corrigeren.

Naast bovenstaande verschillen verdient de rechtspositie van de persoon over wie gerapporteerd
wordt aandacht:
 Aan onderzochte moet duidelijkheid verschaft worden over rol en positie van rapporterend
psychiater, over doel van onderzoek en daarmee verbonden vraagstelling.
 Rol-onduidelijkheden moeten worden vermeden. Het is niet toelaatbaar dat psychiater in
meerdere hoedanigheden tegenover onderzochte persoon optreedt of eerder in andere
hoedanigheid (bijv. behandelend psychiater) is opgetreden. Onafhankelijkheid van rapporterend
psychiater t.o.v. onderzochte moet gewaarborgd zijn.
 Betrokkene moet op de hoogte zijn van feit dat hij recht heeft forensisch onderzoek te weigeren;
ook zal psychiater de onderzochte op mogelijke consequenties van weigering moeten wijzen.
 Bepaalde onderzoeksmethoden mogen niet toegepast worden bij forensisch psychiatrisch
onderzoek, vooral de methoden ten aanzien waarvan betrokkene zijn wil niet kan bepalen
(hypnose, leugendetector). Slechts het gebruik van gevalideerde psychologische testen is voor
advisering toegestaan.
 Psychiater dient zich te onthouden van vragen, opmerkingen of meningsuitingen die buiten zijn
deskundigheidsterrein liggen en die bij betrokkene suggestie kunnen wekken dat ze wel op het
terrein van deze deskundige liggen.
 Forensisch psychiatrisch rapport mag zonder uitdrukkelijke toestemming (informed consent) van
betrokkene niet voor een ander doel gebruikt worden dan voor voorlichten van opdrachtgever.
 Betrokkene heeft recht op inzage van de over hem uitgebrachte rapportage.

1.4 Forensische gedragskunde
Aanvankelijk waren het exclusief psychiaters die als ‘gedragskundigen’ betrokken raakten bij de
rechtspleging. Er is echter veel veranderd sinds ontwikkelingen vanaf 1950 in het strafrecht, de
criminologie, psychiatrie, psychologie en pedagogiek en dan vooral in hun onderlinge samenhang. Er
is sindsdien sprake van een soort ‘multidisciplinaire forensische gedragskunde’. In wettelijke zin
kregen gedragskundige disciplines erkenning bij wetswijziging van 1988 (van tbr naar tbs), waarbij

2

,bepaald werd dat voor oplegging van tbs met bevel tot verpleging van overheidswege rapportage
vereist was van twee gedragsdeskundigen van verschillende disciplines, waaronder een psychiater.

1.5 Forensische psychiatrie in een bredere context
Forensische psychiatrie heeft een onafhankelijke voorlichtingsfunctie ten behoeve van de
rechtspraak. Ook vervult de forensische psychiatrie tijdens de executie van straffen en maatregelen
een belangrijke rol in kader van verantwoordelijkheid van minister van justitie voor zorg voor
psychisch gestoorde justitiabelen. Ook is de forensische gedragskunde van belang bij het tot stand
komen van nieuwe wet- en regelgeving op vele rechtsgebieden, bij beleidsvorming en op het terrein
van preventie en bij samenwerking met algemene geestelijke gezondheidszorg.




College 1: Hoofdstuk 1 Van D. – Psychiatrie en maatschappij

1.1 Gek of ziek?
In de middeleeuwen zag men zieke mensen als gekken. Men sprak van krankzinnigheid en
geestesziekte en deze mensen werden opgesloten in mensonwaardige omstandigheden. Vanaf de
19e eeuw werden ziekten geordend volgens classificatiesysteem en werden ze grotendeels
gelijkgesteld met hersenziekten. Vanaf begin vorige eeuw werden psychische stoornissen steeds
vaker psychologisch verklaard en behandeld. Dit kwam vooral door Sigmund Freud met zijn
psychoanalyse. Zijn therapie zou vooral van toepassing zijn op lichtere stoornissen; de neurosen.
Mensen met ernstiger stoornissen moesten levenslang naar een kliniek. In de jaren ’60 kwamen
medicijnen voor stoornissen en een beweging daarop vanuit de antipsychiatrie die zich afzette tegen
medische psychiatrie. Zij beweerden dat psychische stoornissen valse etiketten waren voor mensen
die niet in de pas liepen. Tegenwoordig komen drie stromingen naast elkaar voor: biologische,
psychotherapeutische en sociale richting.
Wanneer is gedrag ‘gestoord’ te noemen? Wat normaal is, hangt af van norm van een sociale groep.
Abnormaliteit slaat op elke afwijking van norm. Of gedrag ‘normaal’ is, hangt af van criteria:
 Kenmerken van beoordeelde persoon, zoals leeftijd, geslacht, beroep, maatschappelijke positie
en sociale rol. Bepaald gedrag is normaal bij een kind, maar niet bij volwassene.
 Tijd en plaats van het gedrag. Als je in bikini op straat loopt ben je gek, maar als je dit tijdens
carnaval doet niet.
 Waarden en normen van heersende cultuur en tijdgeest (is homoseksualiteit een afwijking?).

Abnormaal gedrag betekent niet meteen gestoord gedrag: superintelligent persoon wordt niet als
gestoord gezien, zwakbegaafde vaak wel. Niet elke stoornis heeft betrekking op psychische stoornis
(communicatieprobleem door aangeboren doofheid). Om te spreken van psychische stoornis, moet
het gestoorde gedrag een aantal kenmerken vertonen die:
 Ook bij andere personen als ‘storend’ zijn vastgesteld
 Vanwege deze gelijkenis beschreven en geordend kunnen worden binnen het begrippenkader
van de psychiatrie. Volgens deze voorwaarde kan de conclusie ‘psychische stoornis’ niet door één
beoordelaar met zijn of haar persoonlijke normenstelsel worden getrokken; andere deskundigen
moeten tot dezelfde conclusie kunnen komen. Dit wordt ook wel het criterium van
‘wetenschappelijke consensus’ genoemd. Als het gaat om onbekende en nog onbeschreven


3

, stoornis, moet vaststelling ook door collega-deskundigen mogelijk zijn: principe van
repliceerbaarheid.

Het boek spreekt niet van ziekten, omdat dat gaat om lichamelijke afwijking, aandoening of stoornis.
Wel is er een beperkte groep stoornissen waarvan organische oorzaak bekend is en dus wel als soort
‘ziekte’ kan worden gezien (H18 en H19). In dit boek wordt het woord ‘psychiatrische patiënt’
genoemd in plaats van cliënt.

1.2 Wetenschap en praktijk
Psychopathologie is moeilijk af te bakenen van psychiatrie. Psychopathologie is de studie van het
geestelijk of psychisch lijden. Dit boek combineert beide begrippen en beschouwt de psychiatrie als
toegepaste wetenschap. De werkwijze van de hedendaagse psychiatrie is geïnspireerd door het
medische model. Dit model houdt een systematische werkwijze in om pathologische verschijnselen te
bestuderen en zo mogelijk te wijzigen. Hierin zijn de volgende stappen te onderscheiden:
 Diagnose: beschrijving van karakteristieke eigenschappen, ongeacht mogelijke verklaringen van
de stoornis.
 Verklaring: verkenning van factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorderd of
in stand gehouden.
 Prognose: op onderzoek gebaseerde voorspelling van mogelijke beloop van stoornis, enerzijds
zonder therapeutisch ingrijpen (natuurlijk beloop) en anderzijds onder invloed van behandeling.
 Therapie: ontwerp en uitvoering van een interventie op grond van bovenstaande punten met het
doel de stoornis te doen verdwijnen of minstens te verbeteren.
 Preventie: ontwerp en uitvoering van een actieplan op grond van bovenstaande punten om
stoornissen te voorkómen (primaire preventie), zo snel en effectief mogelijk te behandelen ter
voorkoming van resttoestanden (secundaire preventie) of om nadelige gevolgen te beperken
(tertiaire preventie of revalidatie).

1.3 Werkterreinen
Veel mensen met psychische problemen komen bij de GGZ terecht. De GGZ-voorzieningen kunnen in
drie groepen onderscheiden worden:
1) Intramurale of klinische zorg
Intramuraal = binnen de muren. Opname voor behandeling of verpleging op psychiatrische
afdeling van algemeen ziekenhuis (PAAZ), algemeen ziekenhuis (APZ), GGZ-instelling of
(privé)kliniek voor klinische behandeling. Er zijn ook categorale centra, uitsluitend bedoeld voor
specifieke doelgroep (bijv. kinderen of verslaafden). Overheidsbeleid is gericht op vermindering
van intramurale zorg.
2) Ambulante of extramurale zorg
Zorg voor patiënten die in hun eigen woonomgeving blijven (ambulant = wandelend; extramuraal
= buiten de muren van de kliniek). Meeste patiënten komen terecht in voorziening voor
ambulante zorg, dus zónder dat men daar opgenomen is. Mede door overheidsbeleid groeit
ambulante zorg (= ambulantisering). Deze wordt gekoppeld aan herstelgerichte zorg, waar
gewerkt wordt aan zelfredzaamheid, eigen verantwoordelijkheid en maatschappelijke
participatie van de patiënt.
3) Tussenvoorzieningen of vormen van semimurale zorg
Deze zorg is voor mensen voor wie ambulante zorg onvoldoende is en voor wie volledige opname
niet noodzakelijk is. Er zijn beschermende woonvormen die gebundeld zijn in regionale
instellingen voor beschermd wonen (RIBW). Kleine groepjes (ex-)patiënten wonen hier samen en
krijgen begeleiding. Voor veel mensen is dit tussenstap naar (begeleid) zelfstandig wonen.

4

, Andere vorm van semimurale zorg wordt geboden door psychiatrische deeltijdbehandeling,
waarbij patiënten niet overnachten in de voorziening.

Voorzieningen zijn vaak georganiseerd met oog op hulpverlening voor specifieke groep. GGZ kent
sterke mate van specialisering; gespecialiseerde afdelingen in GGZ-instelling of algemeen ziekenhuis
voor bijv. persoonlijkheidsstoornissen of eetstoornissen. De tak van de psychiatrie die het
grensgebied tussen psychiatrie en recht bestrijkt, heet forensische of gerechtelijke psychiatrie. In
forensisch-psychiatrische centra (zoals TBS-kliniek), klinieken of afdelingen worden personen die
verdacht worden van misdrijf of daarvoor veroordeeld zijn, psychiatrisch onderzocht en behandeld.

Kader ‘onvrijwillige opname’
Meeste patiënten worden vrijwillig opgenomen en zij kunnen op elk moment de instelling weer
verlaten. Sinds 1994 regelt de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) de
procedures voor onvrijwillige opname en de rechtspositie van deze psychiatrische patiënten in
Nederland. Onvrijwillige opname is alleen mogelijk als de zaak voldoet aan het gevaarcriterium; als er
sprake is of kan zijn van gevaar voor patiënt zelf/de omgeving. Een gedwongen opname kan
plaatsvinden via rechterlijke machtiging (RM) of inbewaringstelling (IBS). Als psychiaters menen dat
er geen gevaar meer is, kan RM of IBS op ieder moment opgeheven worden. De Wet BOPZ is
regelmatig onderwerp van heftige discussies geweest en wordt daarom vervangen door Wet
verplichte ggz (Wvggz) die uit gaat van (ambulant) behandelen en niet langer de gedwongen opname
centraal stelt. Dwang moet zoveel mogelijk voorkomen worden en slechts toegepast worden als
stoornis kan leiden tot ernstige schade voor patiënt zelf of voor een ander én als alle mogelijkheden
voor vrijwillige zorg volledig benut zijn.

Er is een zeer uitgebreid netwerk van GGZ-voorzieningen met grote verscheidenheid aan
beroepsgroepen dat al snel onoverzichtelijk wordt. In 2014 ingrijpende stelselwijziging volgens
principe ‘stepped care’: eerst lichtste vorm van behandeling en als dat niet werkt steeds een
zwaardere. Bij deze ingreep heeft huisarts belangrijke rol gekregen. In de basis-GGZ werkt hij samen
met gespecialiseerde mensen. Bij ernstiger problematiek of stoornis volgens DSM-5 kan huisarts de
patiënt direct verwijzen naar generalistische basis-GGZ. Huisarts kan ook verwijzen naar
gespecialiseerde GGZ. Doel van deze stelselwijziging is dat groei van GGZ wordt afgeremd en minder
cliënten terechtkomen in (duurdere) gespecialiseerde GGZ.

Is patiënt gevaar voor zichzelf of anderen en/of is sprake van complexe problematiek (meerdere
psychische stoornissen)?  gespecialiseerde GGZ.
Is van bovenstaande geen sprake, maar is er sprake van 1 stoornis volgens DSM?  generalistische
basis-GGZ.
Is er van bovenstaande allemaal geen sprake, dan basis-GGZ (huisarts en vaak POH-GGZ).




5

,College 2: Hoofdstuk 2 Van D. – Diagnose
2.1 Classificatie: van symptoom tot syndroom
Er kan slechts systematisch onderzoek gedaan worden indien gebruikgemaakt wordt van erkende
wetenschapstaal. In de psychiatrie betekent dat vooral classificeren (naam geven en ordening
aanbrengen) van stoornissen. Dit is geen doel op zich, maar middel om meer kennis te verwerven
over het vóórkomen, het ontstaan, de ontwikkeling, het beloop en de behandeling van psychische
stoornissen. De psychiatrie volgt medische model en dat geldt ook voor classificatie van stoornissen,
die geïnspireerd is door indeling in ziekten in geneeskunde. Wegens ontbreken van duidelijk
aantoonbare lichamelijke oorzaak, kan er echter in psychiatrie meestal geen sprake zijn van ziekten;
men ordent psychische stoornissen als syndromen. Een syndroom is een groep of samenhangend
geheel van symptomen in beschrijvende zin, d.w.z. dat we deze groepering of samenhang slechts
vaststellen en onder een bepaalde naam omschrijven. We geven er dus nog geen verklaring voor!
Een symptoom betekent in de geneeskunde teken van ziekte; in de psychiatrie betekent het dat het
verondersteld wordt een uiting, signaal of kenmerk van psychische stoornis of syndroom te zijn.
Hoofdsymptomen verwijzen met grote waarschijnlijkheid naar specifieke stoornis; bijsymptomen
maken beeld van stoornis volledig, maar zijn bijkomstig. Voorbeeld anorexia: hoofdsymptoom is
wens om mager te zijn en bijkomstig symptoom is uitvallen van menstruatie. Ordening van
psychische stoornissen als syndromen berust op categoriale classificatie: onderverdeling in duidelijk
afgebakende categorieën op grond van aantal kenmerken die aanwezig moeten zijn om van
dergelijke stoornis of syndroom te mogen spreken. Stoornissen zijn echter niet zo eenvoudig te
ordenen in strikt afgebakende syndromen. Dergelijke classificaties brengen twijfel over
betrouwbaarheid en bruikbaarheid met zich mee, maar is het daarnaast wel verantwoord om
mensen in ‘vakjes’ in te delen? Diagnose betekent in geneeskunde nauwkeurige vaststelling,
onderscheiding en omschrijving van stoornissen (symptomen, syndromen, ziekten). Diagnostiek is
werkwijze om tot diagnose te komen en middel hiertoe is classificatiesysteem zoals DSM-5. Om
gebruik te maken van zo’n middel om mensen te helpen met problemen, moeten ordening en
diagnose betrouwbaar en bruikbaar zijn. Men moet nagaan of verschillende beoordelaars tot
dezelfde conclusie komen als ze dezelfde patiënt onafhankelijk van elkaar onderzoeken. Graad van
overeenstemming hangt o.a. af van gebruikte indelingscriteria en diagnostische methode.

2.2 Indeling volgens de DSM-5
Er was veel begripsverwarring binnen de psychiatrie. Er was daarom behoefte aan diagnostisch
systeem dat moest beantwoorden aan twee basisprincipes:
1) De ordening van psychische stoornissen moet losstaan van de mogelijke verklaringen.
2) De indeling moet steunen op heldere en ondubbelzinnige criteria, die bruikbaar zijn in de
diagnostische praktijk en het wetenschappelijk onderzoek.
Met dit doel ontwikkelde vereniging ’American Psychiatric Association’ een handleiding, namelijk de
‘Diagnostic and Statistical Manual’ (DSM). In plaats van alfabetische catalogus, vergroot het ordenen
in hoofdgroepen (bijv. angststoornissen) de overzichtelijkheid en krijgt diagnostische zoekproces
systematischer leidraad. In de DSM-4 had indeling in hoofdcategorieën een hiërarchische functie,
waardoor volgorde van diagnostische groepen niet toevallig leek; in zoekproces werd voorrang
gegeven aan stoornissen met duidelijk neurobiologische grondslag, gevolgd door stoornissen
gekoppeld aan gebruik van psychoactieve stoffen (alcohol, drugs). Na uitsluiting van deze
categorieën kon men dan de overige groepen systematisch verkennen. Van deze systematiek is geen
sprake meer in de DSM-5. In plaats van systeem van vijf assen zoals bij DSM-4, is bij DSM-5 gekozen
voor indeling in 20 groepen op basis van ontwikkelingsperspectief: naarmate stoornis vroeger in
levensloop kan optreden, staat deze meer vooraan. Neurobiologische stoornis als eerst en

6

, neurocognitieve stoornis (waaronder Alzheimer) als laatst. Bij DSM-4 diende men vaak meerdere
diagnosen tegelijk te vermelden (= comorbiditeit) en nam men daardoor toevlucht tot restcategorie.
Dit hing samen met strakkere afbakening van categorieën (alles of niets) om betrouwbaarheid van
diagnose zo groot mogelijk te maken, maar ging ten koste van validiteit of praktische bruikbaarheid.
Dit laatste wil men in DSM-5 vergroten door meer dimensionale (meer of minder) omschrijvingen te
gebruiken, maar nu mogelijk ten koste van betrouwbaarheid van diagnose. Dit probleem van
afbakening probeert men ook te vermijden, door bij elke stoornis graad van ernst te beoordelen met
systematische criteria. Ook wil DSM-5 therapiedoelen omschrijven; dit zijn specifieke kenmerken van
stoornis waar behandeling zich op zou moeten richten.

Kader: Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s)
Vooral met oog op betaalbaarheid wil overheid meer marktwerking in de zorg. Daarom heeft men in
GGZ de DBC’s ingevoerd: Diagnose Behandeling Combinaties. Een DBC beschrijft iedere stap in
behandeling van bepaalde stoornis, wat basis vorm voor declaratie bij zorgverzekeraar. Opstellen van
DBC is voorbehouden aan specialisten. Eerst wordt DSM-stoornis vastgesteld  functioneren van
patiënt inschatten  zorgprofiel vastgelegd.
Er is veel kritiek op DBC; in DSM gaat het om classificaties, maar ze worden in DBC’s als volledige
diagnosen gebruikt. Ook doet DBC-systematiek geen recht aan complexiteit van GGZ, waarin immers
veel cliënten meerdere stoornissen hebben.

2.3 Systematische diagnostiek
Goede diagnose begint met nauwkeurige verkenning van problemen zonder deze direct te willen
verklaren. Beschrijvende diagnostiek gaat uit van systematische en deskundige beoordeling van
psychische toestand. Schematische ordening zoals DSM-5 is hiervoor een hulpmiddel. Diagnostisch
onderzoek betekent zowel verzamelen als ordenen van gegevens, wat leidt tot selectie. Bij deze keus
laten we ons enerzijds leiden door opvallende verschijnselen die we als mogelijke symptomen van
een stoornis beschouwen. Anderzijds zoeken we gericht naar aanvullende informatie omdat we een
vermoeden hebben van het gezochte klinische beeld (syndroom). Het gaat dus om beslissingsproces
waarbij we meer dan één combinatie van symptomen als uitgangspunt nemen en/of meerdere
hypothesen vormen over mogelijke samenhang. Meten van psychopathologische verschijnselen is
altijd middel en geen doel van wetenschapsbeoefening (meten is niet gelijk aan weten).
Er zijn in de psychiatrie verschillende onderzoeksmethoden:
1) Diagnostisch interview
Een gericht vraaggesprek (wat een diagnostisch interview inhoudt) is het belangrijkste middel om
belevingswereld van patiënt te verkennen. Van belang is vertrouwelijk contact tot stand brengen.
In het diagnostisch vraaggesprek maken we onderscheid tussen anamnese en beoordeling van de
psychische toestand. Anamnese is het verzamelen van gegevens over voorgeschiedenis van
patiënten op basis van hun eigen mededelingen hierover. Dit kan aangevuld worden door
ondervraging van familie, hulpverleners en anderen die de patiënt kennen (= heteroanamnese).
Het gaat zowel om informatie die direct verband houdt met psychische stoornis of problematiek
als om gegevens over levensgeschiedenis van de patiënt (= biografische anamnese). Daarbij
krijgen eventuele bijzondere medische en psychosociale problemen of stoornissen bij directe
familieleden (= familieanamnese) ook aandacht. Daarnaast beoogt diagnostisch vraaggesprek
ook systematische beoordeling van de psychische toestand op grond van directe vragen en
observatie van gedrag van de patiënt. Ook besteedt het onderzoek aandacht aan waarneming,
denken en geheugen en tracht men indruk te krijgen van stemming en beleving van betrokkene.
Bij zo’n beoordeling van psychisch functioneren maakt men gebruik van beoordelingsschalen,
vragenlijsten en psychologische tests.

7