MSA
Pathologieën
3-11-2015
Aandoeningen aan de onderste
extremiteit: symptomen, onderzoek en
behandeling
Sophie Douze
HOGESCHOOL UTRECHT – FYSIOTHERAPIE JAAR 3
,Pathologieën
Enkel
- Rode vlaggen
- Chronische enkelklachten
- Enkel fractuur
- Osteochondraal letsel
- Retinaculum peronei
- Achillespees ruptuur
- Achillodynie
- Spierscheur
- Tendinopathie
- Zweepslag kuit
- Laterale bandletsel
- Chronische laterale enkelinstabiliteit
- Mediaal band letsel
- Syndesmose letsel
- Acuut compartimenten syndroom
- Chronische compartimenten syndroo
- Hallux rigidus
- Hallux valgus
- Hielspoor (fascitis plantaris)
- Sinus tarsi syndroom
- Tarsale tunnel syndroom
- Footballers ankle (anterior impingement)
- Posterior impingement
- Mediaal tibiaal stres syndroom
- Stress fractyyr tibia
- Heel pad syndroom
- Stressfractuur calcaneus
Knie
- Rode vlaggen / contra indicaties
- Heamarthros
- Fracturen
- Patellafractuur
- Fracturen tibiaplateau
- Osteochondritis dissecans
- Voorste kruisband
- Achterste kruisband
- Collateraal banden
- Menisci letsel
- Patella luxatie
- Patella instabiliteit
- Patella femoraal pijnsyndroom
- Plica syndroom
- Tractus iliotibiaal frictie syndroom
- Hoffitis
- Bursae
- Osgood Slater
- Ziekte van sinding larsen en johanson
1
, - Postero laterale hoek leasie
-
Heup
- Heup artrose
- Heup dysplasie
- Morbes perthes
- Labrum aandoeningen
- Ligamentum teres
- Heupfractuur
- Femorale aceabulum impingement FAI
- Snapping hip
- Bursitis trochanterica
- Liesklachten
- Piriformus syndroom
- Trochantor bursitis syndroom
2
,Enkel/Onderbeen
Bovenste spronggewricht: art.talocruralis → Dorsaal en
plantair flexie
Onderste spronggewricht: art. subtalis
In en eversie gebeuren door een combinatie van beide Dorsaalflexie 15 – 30 graden
gewrichten
Plantairflexie 30 – 55 graden
Inversie: plantairflexie, adductie, supinatie
Inversie 30 – 50 graden
Eversie: dorsaalflexie, abductie, pronatie
Eversie 15 – 25 graden
De talus is het belangrijkste botstuk en deze heeft een caput collum en corpus.
Ligamenten van het bovenste sprongligament
Ligg. Collateralia: mediaal en lateraal van de art. talocruralis
Syndesmosis tibiofibularis
Mediale ligameten
Lig. Deltoideum
Laterale ligamenten
Lig. Calcaneofibulare
Talofibulaire anterius
Ligamenten onderste sprong gewricht
Lig. Calcaneonaviculare plantare → sprongligament
Lig. Talocalcaneum interosseum
Aponeurosis plantaris
Peesplaat die vanaf de calcaneus doorloopt onder de gehele voet
Gewrichtslijn van chopart → art. talonavicularis en art.calcaneocuboidea afhak punt
Gewrichtslijn van lisfranc → bij de art. tarsometatarsale V
Voetbogen
Transversale voetboog 1-2
Mediale longitudinale voetboog 2-3
Laterale longitudinale voetboog 1-3
Handhaving van de voetbogen
3
, Ligamenten
o Het sprongligamenten en plantare
longum
Spierwerking
o Flexor hallucis longus
Pes planus (platvoet)
Het lengtegewelf is verzakt, zodat
eenbreder deel van de voetzool op de grond rust dan normaal
Gaat vaak samen met een pes valgus (knikvoeten) en spreidstand van de metatarsalia en
tenen
Komt veelvoor bij jonge kinderen in combinatie met x benen en geëndoroteerde heupen
Pes Cavus (holvoet)
Veel te hoog lengtegewelf → vaak met spitsstand van de voorvoet en klauwachtige
opgetroken tenen
Bal van de voet is bedekt met dikke pijnlijke laag eelt, omdat bijna al het lichaamsgewicht
hierop rust
Vaak gevolg van aangeboren plyneuropathie, waarbij een disbalans tussen flexorenen
extensoren van het onderbeen
ontstaat.
Spieren
Intrinsieke voet spieren
Extensor digitorum brevis
Extensor hallucis brevis
Abductor hallucis
Musculus abductor digiti mini me
Flexor digitorum brevis
Onderbeen spieren
1. Peroneus longus
2. Peroneus brevis
3. Ext. Digitorum longus
4. Interosseus dorsalis 1- 4
5. Tibialis anterior
6. Gastrocnemii
7. Soleus
8. Ext. Hallucis longus
9. Ext. hallucis brevis
10. Gastrocnemii mediale
11. Soleus
12. Plantaris
13. Gastrocnemii caput laterale
14. Soleus
15. Tendo calcaneus (achillespees)
4
,Rode vlaggen regio enkel-voet
(Recent) trauma
Al langer bestaande (onverklaarde) koorts
Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand )
Langdurig gebruik corticosteroïden
Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie
Kanker in voorgeschiedenis
Algemeen onwelbevinden
Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van houding veranderd bent)
Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen
Chronische enkelklachten
Differentieel diagnose
osteochondraal letsel
anterior impingement tgv osteofyt vooraan de tibia
sinus tarsi syndroom
enkelband laxiteit
pseudo-meniscus syndroom
dorsiflexie beperking
Instabiliteit/ motor control probleem.
LET OP:
Na trauma wees alert op tekenen van:
fractuur
osteochondraal letsel
avulsiefractuur
acuut loge syndroom
Enkel fractuur
Wanneer er sprake is van een trauma moet altijd eerst een enkel fractuur worden uitgesloten.
Een fractuur ontstaat vrijwel altijd na een ongeluk of val, of bij ernstige verzwikking of verstappen. De
patiënt kan duidelijk iets horen/voelen breken
Soorten
Maisonneuvre fractuur: fibula en syndesmose ruptuur → vooral na
rotatie trauma. Vanaf plek waar fibula gescheurd is, is de
syndesmose ook kapot tot distaal.
Mediale of laterale malleolus fractuur
Hoge fibulafractuur
Anamnese/symptomen
- trauma moment
- hevige pijn in de enkel
- druk pijn en pijn bij bewegen
- de enkel is gezwollen
- kan niet belasten of lopen
Onderzoek
- voordat je ook maar iets anders mag onderzoeken ga je eerst de ottawa ankle rules toepassen. Dit
zijn bepaalde palpatie punten. Als er een van deze punten positief is moet de patiënt eerst door naar
de dokter voor foto’s.
5
, Ottowa ankle rules
- onvermogen om 4 stappen te doen
- pijn bij distale palpatie 6 cm van de posterieure zijde van de tibia (mediale malleolus)
- pijn bij palpatie van de distale 6 cm van de posterieure zijde van de fibula (laterale malleolus)
- pijn bij palpatie van de basis van os metatarsale V
- pijn bij palpatie van het os naviculare
Behandeling
Doorverwijzen! Na immobilisatie (gips), opbouwen in de verhouding van belasting/ belastbaarheid.
Stap 1: mobilisatie.
Stap 2: opbouwen van kracht.
Osteochondraal letsel/ osteochondritis dessecans
Is een soort van fractuur maar niet echt een breuk. Breuk op grensvlak van kraakbeen en bot. Zie je
niet op een röntgenfoto in eerste instantie. Het kraakbeen komt dan in de knel en gaat afsterven dan
pas is het zichtbaar. Dit is na ongeveer 2 a 3 weken. Hier moet je alert op zijn wanneer er sprake is
van een afwijkend beloop bij enkelklachten! Weer terugsturen voor nog een foto. Wanneer na de
beginfase het herstel stil staat en de patiënt nog steeds pijn heeft bij het lopen. Latere fase kan het
chronische klachten opleveren waardoor de enkel op slot gaat en dik wordt na bewegen.
Symptomen
- afwijkend beloop na trauma
- pijn bij lopen
- op slot gaan van gewricht (vast lopen door stukje kraakbeen)
- eventueel zwelling en stijfheid
Onderzoek:
Je gaat op zoek naar de houding waarop de pijn het meest geprovoceerd wordt. Dus je onderzoek
bestaat voornamelijk uit ROM onderzoek en het uitsluiten van D.D’s.
Behandeling:
Behandeling van kraakbeenletsel mag alleen op geleidde van de pijn. In het geval van OD mag de
interventie geen pijn doen. Rust houden is het beleid, afhankelijk van de mate van ernst van de OD,
moet het gewricht langdurig rust hebben. Bewegen kan tot aan de pijngrens. Let op: nooit
behandelen met pijnstillers op, patiënt gaat dan door de grens heen!
Retinaculum peronei/extensorum luxatie
Het retinaculum peroneii houdt de peroneus pezen op zijn plaats. Tijdens
een inversie trauma spannen de peroneii pezen aan, om deze beweging
tegen te houden (eversie). Wanneer dit met een extreem grote kracht
gebeurd, kan het retinaculum scheuren waardoor de pezen uit de schede
bewegen en over de laterale malleolus glijden bij aanspannen. Wanneer
ze weer teruschieten hierna heet dit relocating en wanneer hij blijft
hangen dan is het een dislocated. Meestal “snapt” de pees weer terug in
positie. Dit is te voelen door de patiënt. Wees alert op een
avulsiefractuur!
De pezen lopen achter de malleolus in een groeve, waar ook een
kraakbeenrand zit. Het retinaculum peroneii zit er overheen. Blessure komt vaak voor bij schaatsers
en skieërs.
6
Pathologieën
3-11-2015
Aandoeningen aan de onderste
extremiteit: symptomen, onderzoek en
behandeling
Sophie Douze
HOGESCHOOL UTRECHT – FYSIOTHERAPIE JAAR 3
,Pathologieën
Enkel
- Rode vlaggen
- Chronische enkelklachten
- Enkel fractuur
- Osteochondraal letsel
- Retinaculum peronei
- Achillespees ruptuur
- Achillodynie
- Spierscheur
- Tendinopathie
- Zweepslag kuit
- Laterale bandletsel
- Chronische laterale enkelinstabiliteit
- Mediaal band letsel
- Syndesmose letsel
- Acuut compartimenten syndroom
- Chronische compartimenten syndroo
- Hallux rigidus
- Hallux valgus
- Hielspoor (fascitis plantaris)
- Sinus tarsi syndroom
- Tarsale tunnel syndroom
- Footballers ankle (anterior impingement)
- Posterior impingement
- Mediaal tibiaal stres syndroom
- Stress fractyyr tibia
- Heel pad syndroom
- Stressfractuur calcaneus
Knie
- Rode vlaggen / contra indicaties
- Heamarthros
- Fracturen
- Patellafractuur
- Fracturen tibiaplateau
- Osteochondritis dissecans
- Voorste kruisband
- Achterste kruisband
- Collateraal banden
- Menisci letsel
- Patella luxatie
- Patella instabiliteit
- Patella femoraal pijnsyndroom
- Plica syndroom
- Tractus iliotibiaal frictie syndroom
- Hoffitis
- Bursae
- Osgood Slater
- Ziekte van sinding larsen en johanson
1
, - Postero laterale hoek leasie
-
Heup
- Heup artrose
- Heup dysplasie
- Morbes perthes
- Labrum aandoeningen
- Ligamentum teres
- Heupfractuur
- Femorale aceabulum impingement FAI
- Snapping hip
- Bursitis trochanterica
- Liesklachten
- Piriformus syndroom
- Trochantor bursitis syndroom
2
,Enkel/Onderbeen
Bovenste spronggewricht: art.talocruralis → Dorsaal en
plantair flexie
Onderste spronggewricht: art. subtalis
In en eversie gebeuren door een combinatie van beide Dorsaalflexie 15 – 30 graden
gewrichten
Plantairflexie 30 – 55 graden
Inversie: plantairflexie, adductie, supinatie
Inversie 30 – 50 graden
Eversie: dorsaalflexie, abductie, pronatie
Eversie 15 – 25 graden
De talus is het belangrijkste botstuk en deze heeft een caput collum en corpus.
Ligamenten van het bovenste sprongligament
Ligg. Collateralia: mediaal en lateraal van de art. talocruralis
Syndesmosis tibiofibularis
Mediale ligameten
Lig. Deltoideum
Laterale ligamenten
Lig. Calcaneofibulare
Talofibulaire anterius
Ligamenten onderste sprong gewricht
Lig. Calcaneonaviculare plantare → sprongligament
Lig. Talocalcaneum interosseum
Aponeurosis plantaris
Peesplaat die vanaf de calcaneus doorloopt onder de gehele voet
Gewrichtslijn van chopart → art. talonavicularis en art.calcaneocuboidea afhak punt
Gewrichtslijn van lisfranc → bij de art. tarsometatarsale V
Voetbogen
Transversale voetboog 1-2
Mediale longitudinale voetboog 2-3
Laterale longitudinale voetboog 1-3
Handhaving van de voetbogen
3
, Ligamenten
o Het sprongligamenten en plantare
longum
Spierwerking
o Flexor hallucis longus
Pes planus (platvoet)
Het lengtegewelf is verzakt, zodat
eenbreder deel van de voetzool op de grond rust dan normaal
Gaat vaak samen met een pes valgus (knikvoeten) en spreidstand van de metatarsalia en
tenen
Komt veelvoor bij jonge kinderen in combinatie met x benen en geëndoroteerde heupen
Pes Cavus (holvoet)
Veel te hoog lengtegewelf → vaak met spitsstand van de voorvoet en klauwachtige
opgetroken tenen
Bal van de voet is bedekt met dikke pijnlijke laag eelt, omdat bijna al het lichaamsgewicht
hierop rust
Vaak gevolg van aangeboren plyneuropathie, waarbij een disbalans tussen flexorenen
extensoren van het onderbeen
ontstaat.
Spieren
Intrinsieke voet spieren
Extensor digitorum brevis
Extensor hallucis brevis
Abductor hallucis
Musculus abductor digiti mini me
Flexor digitorum brevis
Onderbeen spieren
1. Peroneus longus
2. Peroneus brevis
3. Ext. Digitorum longus
4. Interosseus dorsalis 1- 4
5. Tibialis anterior
6. Gastrocnemii
7. Soleus
8. Ext. Hallucis longus
9. Ext. hallucis brevis
10. Gastrocnemii mediale
11. Soleus
12. Plantaris
13. Gastrocnemii caput laterale
14. Soleus
15. Tendo calcaneus (achillespees)
4
,Rode vlaggen regio enkel-voet
(Recent) trauma
Al langer bestaande (onverklaarde) koorts
Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand )
Langdurig gebruik corticosteroïden
Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie
Kanker in voorgeschiedenis
Algemeen onwelbevinden
Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van houding veranderd bent)
Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen
Chronische enkelklachten
Differentieel diagnose
osteochondraal letsel
anterior impingement tgv osteofyt vooraan de tibia
sinus tarsi syndroom
enkelband laxiteit
pseudo-meniscus syndroom
dorsiflexie beperking
Instabiliteit/ motor control probleem.
LET OP:
Na trauma wees alert op tekenen van:
fractuur
osteochondraal letsel
avulsiefractuur
acuut loge syndroom
Enkel fractuur
Wanneer er sprake is van een trauma moet altijd eerst een enkel fractuur worden uitgesloten.
Een fractuur ontstaat vrijwel altijd na een ongeluk of val, of bij ernstige verzwikking of verstappen. De
patiënt kan duidelijk iets horen/voelen breken
Soorten
Maisonneuvre fractuur: fibula en syndesmose ruptuur → vooral na
rotatie trauma. Vanaf plek waar fibula gescheurd is, is de
syndesmose ook kapot tot distaal.
Mediale of laterale malleolus fractuur
Hoge fibulafractuur
Anamnese/symptomen
- trauma moment
- hevige pijn in de enkel
- druk pijn en pijn bij bewegen
- de enkel is gezwollen
- kan niet belasten of lopen
Onderzoek
- voordat je ook maar iets anders mag onderzoeken ga je eerst de ottawa ankle rules toepassen. Dit
zijn bepaalde palpatie punten. Als er een van deze punten positief is moet de patiënt eerst door naar
de dokter voor foto’s.
5
, Ottowa ankle rules
- onvermogen om 4 stappen te doen
- pijn bij distale palpatie 6 cm van de posterieure zijde van de tibia (mediale malleolus)
- pijn bij palpatie van de distale 6 cm van de posterieure zijde van de fibula (laterale malleolus)
- pijn bij palpatie van de basis van os metatarsale V
- pijn bij palpatie van het os naviculare
Behandeling
Doorverwijzen! Na immobilisatie (gips), opbouwen in de verhouding van belasting/ belastbaarheid.
Stap 1: mobilisatie.
Stap 2: opbouwen van kracht.
Osteochondraal letsel/ osteochondritis dessecans
Is een soort van fractuur maar niet echt een breuk. Breuk op grensvlak van kraakbeen en bot. Zie je
niet op een röntgenfoto in eerste instantie. Het kraakbeen komt dan in de knel en gaat afsterven dan
pas is het zichtbaar. Dit is na ongeveer 2 a 3 weken. Hier moet je alert op zijn wanneer er sprake is
van een afwijkend beloop bij enkelklachten! Weer terugsturen voor nog een foto. Wanneer na de
beginfase het herstel stil staat en de patiënt nog steeds pijn heeft bij het lopen. Latere fase kan het
chronische klachten opleveren waardoor de enkel op slot gaat en dik wordt na bewegen.
Symptomen
- afwijkend beloop na trauma
- pijn bij lopen
- op slot gaan van gewricht (vast lopen door stukje kraakbeen)
- eventueel zwelling en stijfheid
Onderzoek:
Je gaat op zoek naar de houding waarop de pijn het meest geprovoceerd wordt. Dus je onderzoek
bestaat voornamelijk uit ROM onderzoek en het uitsluiten van D.D’s.
Behandeling:
Behandeling van kraakbeenletsel mag alleen op geleidde van de pijn. In het geval van OD mag de
interventie geen pijn doen. Rust houden is het beleid, afhankelijk van de mate van ernst van de OD,
moet het gewricht langdurig rust hebben. Bewegen kan tot aan de pijngrens. Let op: nooit
behandelen met pijnstillers op, patiënt gaat dan door de grens heen!
Retinaculum peronei/extensorum luxatie
Het retinaculum peroneii houdt de peroneus pezen op zijn plaats. Tijdens
een inversie trauma spannen de peroneii pezen aan, om deze beweging
tegen te houden (eversie). Wanneer dit met een extreem grote kracht
gebeurd, kan het retinaculum scheuren waardoor de pezen uit de schede
bewegen en over de laterale malleolus glijden bij aanspannen. Wanneer
ze weer teruschieten hierna heet dit relocating en wanneer hij blijft
hangen dan is het een dislocated. Meestal “snapt” de pees weer terug in
positie. Dit is te voelen door de patiënt. Wees alert op een
avulsiefractuur!
De pezen lopen achter de malleolus in een groeve, waar ook een
kraakbeenrand zit. Het retinaculum peroneii zit er overheen. Blessure komt vaak voor bij schaatsers
en skieërs.
6
