Coronaire chirurgie
1. Ischemische hartziekte
- Onevenwicht tussen O2 behoefte en O2 aanvoer thv. myocardgedeelte door obstructie /
vernauwing van de kransslagader
- Oorzaak : ATHEROSCLEROSE
- Bevorderende factoren :
o Erfelijkheid : vooral bij jongere mensen.
o Tabagisme
o Hypercholesterolemie
o arteriele hypertensie
o diabetes mellitus
Anatomie
1-2-3- tak-sziekte
➔ Rechter ventrikel en linker ventrikel.
- Coronairen gaan de ventrikels gaan ontarmen.
- Als alle 3 de kransslagaders venauwingen vertonen: 3
taksziekte.
Kliniek
- Angina pectoris (angor)
o Stadium I : silentieuze ischemie : angor vertonen maar ze weten het niet. Op basis
van een ECG of een inspanningsproef zal er een afwijking vertoond worden.
o Stadium II : zware inspanning : stabiele vorm van angor.
o Stadium III : lichte inspanning : inspanning zal angor snel opwekken. Bv de trap
opgaan.
o Stadium IV : rust
▪ « onstabiele angor » : dringend nood aan hospitalisatie.
o Is vaak een voorbode van een onevenwicht van de zuurstoftoevoer
(via coronairen naar myocard) en de zuurstofverbruik op een
bepaalde plaats.
- Acuut infarct : deel van de hartspier is bedreigd met afsterven, cullulaire
nécrose.
- Ademnood : kan de vorm van angor zijn, het kan angor gaan maskeren.
- Hartfalen
o postinfarct LV dysfunctie : functie verlies. Als er iets is afgestorven,
dan zal dat vervangen worden met littekenweefsel (fibrose)
1
, o LV aneurysma : schema : door nécrose is de LV aangetast → wandverdunning →
secundaire remoddeling van andere niet bedreigde regios van het myocard.
▪ Om de ejectiefractie te bewaren, gaat het LV zich gaan uitbreiden
(=aneurysma). Gaan hypertroferen ook op de plaatsen bij het gezonde
gedeelde van het myocard ➔ tableau van hartfalen → terminaal hartfalen.
▪ Door cononair leiden is de meest voorkomende oorzaak en moet uiteindelijk
door harttransplantatie behandeld worden.
- Shock
- Plotse dood : ventriculaire ritmestoornissen : vaak bij het nieuw infarct. De aantasting of
necrose zal een ritmestoornis gaan veroozaken.
Diagnostiek
- Anamnese
- Electrocardiogram
- Inspanningtest
- Echocardiografie : zien welke aantasting er al
gebeurd is.
- Coronarografie : voordeel dat je dit meteen kan gaan behandelen
o Via a femoralis of radialis → contrasstof → hart vanuit
verschillende ooghoeken gaan filmen om kransslagaders in beeld te brengen.
Behandeling
- Om het evenwicht te gaan herstellen.
- Medicatie (om het naar een stabiele fase te brengen)
o Nitraten : kleine haarvaten te gaan dillateren
o Beta-blokkers : bradycardie effect en bloeddrukverlangend en verminderd O²
verbruik
o Ca-antagonisten
o Anti-aggregantia : asperine : plaatjes remmers. (100mg aspirine of 80mg asaflow).
▪ Onvoldoende ? → clopidogrel bijkomend.
o Statines : cholesterverlagend en anti-inflamatoir effect op het endotheel
(beschermend) en aterosclorose zou voorkomen.
- Percutane interventie : PTCA + Stent (therapeutische manier)
o Proximale niet complexe stenose
o 1-2 taksziekte zonder proximale LAD lesie
o Acuut infarct-revascularisatie
o Om te dillateren en stenten.
o Door de jaren heen zijn de stenten toch verbeterd waardoor de keuze van therapie
wordt aangepast aan de patiënt zelf (oudere patiënten eerder stent)
o Duidelijk functieverlies LV → dillateren van het bedreigd myocard om het te gaan
redden.
- Heelkunde
o Betere resultaat voor jongere mensen (onder 70 jaar)
2
,Coronaire chirurgie (CABG)
- Indicatie
o Afweging van 3 zaken → Symptomen (stabiele vs onstabiele klachten), anamtomie
van coronair leiden en prognose die we de patiënt wensen te bieden.
o De indicatie voor CABG berust op het wezenlijke voordeel van de ingreep in
vergelijking met een medische therapie en/of een endovasculaire behandeling,
rekening houdend met verschillende patient-specifieke factoren.
o 1. Stabiele angor
▪ LCA stam stenose > 50 %
▪ 3-taks ziekte
▪ 2-taks ziekte met proximale stenose van LAD
o 2. Onstabiele angor
▪ 1-taks ziekte (prox. LAD) met slecht voorspelbaar succes PTCA maar soms
kan het geen goede prognose hebben of omdat de lesie te lang is of te
verspreid is waardoor bij stent kan de prognose minder goed zijn en daarom
beter een coronaire chirurgie ondergaan.
▪ LV dysfunctie ( tenzij LVEF < 25 %)
o 3. Acuut myocard infarct
▪ CABG alleen bij :
• Residuele angor postinfarct
• Complicatie MI :
o VSD post-infarct
o Acute mitralisinsufficientie door papillairspier ruptuur
o Evolutieve cardiogene shock (infarct kan niet gestabiliseerd
worden en hij moet circulatoir gaan ondersteund worden)
o 4. Acute complicaties van PTCA
▪ Occlusie
▪ Dissectie - perforatie
- Operatietechnieken
o 1. Strategie
▪ Complete revascularizatie
• Coronaire stenose > 50 % (hij moet meer dan 50% bedreigd zijn)
• Coronaire diameter minder 1 mm → is dit technisch doenbaar ?
▪ Routine gebruik van IMA
▪ Maximaal gebruik van arteriele enten bij « jonge » patienten (jonger dan 70
jaar).
o 2. Procedure
▪ Mediane sternotomie met Cardio pulmonaire bypass
• Bloed zuurstofarm via vena cava ga je draineren met canulle in RA.
(hart-longmachine)
▪ Cardioplegie (K+ rijke oplossing) + Aortaklem
▪ Prelevatie veneuze ent
▪ Prelevatie IMA – andere arteriele enten
▪ Distale ent anastomose
▪ Proximale anastomose op de aorta
3
, - Hart-longmachine
o Veneuze outflow patiënt (rechter atrium) → reservoir → oxygenator → heat
exchanger → pomp → arteriele inflow patiënt (aorta).
- CABG operatie
o Men ging met een venueze ent de venauwing gaan overbruggen. Zo kon je dus 1,2 of
3 takken gaan overbruggen.
o Vene prelevatie vanuit het been.
▪ Elke aterie heeft normaal 2 venen. De onderhuidse aders kan je gemakkelijk
gaan weghalen door een incisie. De kleppen die lopen omgekeerd in de
benen. Daarom zal je de ander ook omgekeerd moeten inhechten.
▪ Kijken preoperatief of er geen spataders zijn.
▪ Lengte bepalen (van knie tot enkel of van enkel tot lies).
o Saphena Magna veneuze enten
▪ Hoewel het huidige succes van CABG berust op het gebruik van veneuze
enten, hebben zij tegelijk een beperkende rol vermits het succes op lange
termijn van CABG evenredig is aan de permeabiliteit van de enten.
▪ Vene is niet gewoon om in een arteriële druk te functioneren. Ze gaan
gemakkelijker verstoppen aangezien de vene moet verdikken.
▪ Het veneus enten is dus maar een tijdelijke oplossing.
- Veneuze bypass occlusie
o 1. Vroegtijdige thrombose (10 %) (van slechte kwaliteit of slecht geplaatst, .. )
o 2. Intimahyperplasie (2 % / jaar): litteken dat gaat overgroeien (binnenbekleding van
een arteriële) en die gaat overweldigend gaan zijn. Deze is verantwoordelijk voor een
2% per jaar.)
o 3. Atherosclerose (aanpassing van vene gaat gepaard met verdikking van de wand en
dus gevoeliger zijn voor atherosclerose).
▪ 50 % occlusie na 10 jaar
▪ 25 % stenose
- Theoretische basis voor betere permeabiliteit van arteriele enten (IMA)
o Mamaria interna: intressant bloedvat omdat deze specfieke karakteristieke heeft:
▪ Histologische structuur
▪ Endotheliale functie
▪ Flow karakteristieken
▪ Aanpassingsvermogen
▪ Weerstand aan atherosclerose
▪ Er treed ook weinig tot geen atherosclerose op
o 1. Structuur
▪ Elastische media met minder gladde spiercellen (dunwandiger)
▪ Gering aantal fenestraties
▪ Nutritie vanuit lumen
o 2. Endotheliale functie
▪ Productie endotheliale stoffen
• Endothelial derived relaxing factor ( NO )
• Prostaglandin I2
• Vooral een relaxerend vermogen hebben op het bloedvat zelf door
nitraat oxinden en prostaglandines.
▪ Modulering flow karakteristieken
4
1. Ischemische hartziekte
- Onevenwicht tussen O2 behoefte en O2 aanvoer thv. myocardgedeelte door obstructie /
vernauwing van de kransslagader
- Oorzaak : ATHEROSCLEROSE
- Bevorderende factoren :
o Erfelijkheid : vooral bij jongere mensen.
o Tabagisme
o Hypercholesterolemie
o arteriele hypertensie
o diabetes mellitus
Anatomie
1-2-3- tak-sziekte
➔ Rechter ventrikel en linker ventrikel.
- Coronairen gaan de ventrikels gaan ontarmen.
- Als alle 3 de kransslagaders venauwingen vertonen: 3
taksziekte.
Kliniek
- Angina pectoris (angor)
o Stadium I : silentieuze ischemie : angor vertonen maar ze weten het niet. Op basis
van een ECG of een inspanningsproef zal er een afwijking vertoond worden.
o Stadium II : zware inspanning : stabiele vorm van angor.
o Stadium III : lichte inspanning : inspanning zal angor snel opwekken. Bv de trap
opgaan.
o Stadium IV : rust
▪ « onstabiele angor » : dringend nood aan hospitalisatie.
o Is vaak een voorbode van een onevenwicht van de zuurstoftoevoer
(via coronairen naar myocard) en de zuurstofverbruik op een
bepaalde plaats.
- Acuut infarct : deel van de hartspier is bedreigd met afsterven, cullulaire
nécrose.
- Ademnood : kan de vorm van angor zijn, het kan angor gaan maskeren.
- Hartfalen
o postinfarct LV dysfunctie : functie verlies. Als er iets is afgestorven,
dan zal dat vervangen worden met littekenweefsel (fibrose)
1
, o LV aneurysma : schema : door nécrose is de LV aangetast → wandverdunning →
secundaire remoddeling van andere niet bedreigde regios van het myocard.
▪ Om de ejectiefractie te bewaren, gaat het LV zich gaan uitbreiden
(=aneurysma). Gaan hypertroferen ook op de plaatsen bij het gezonde
gedeelde van het myocard ➔ tableau van hartfalen → terminaal hartfalen.
▪ Door cononair leiden is de meest voorkomende oorzaak en moet uiteindelijk
door harttransplantatie behandeld worden.
- Shock
- Plotse dood : ventriculaire ritmestoornissen : vaak bij het nieuw infarct. De aantasting of
necrose zal een ritmestoornis gaan veroozaken.
Diagnostiek
- Anamnese
- Electrocardiogram
- Inspanningtest
- Echocardiografie : zien welke aantasting er al
gebeurd is.
- Coronarografie : voordeel dat je dit meteen kan gaan behandelen
o Via a femoralis of radialis → contrasstof → hart vanuit
verschillende ooghoeken gaan filmen om kransslagaders in beeld te brengen.
Behandeling
- Om het evenwicht te gaan herstellen.
- Medicatie (om het naar een stabiele fase te brengen)
o Nitraten : kleine haarvaten te gaan dillateren
o Beta-blokkers : bradycardie effect en bloeddrukverlangend en verminderd O²
verbruik
o Ca-antagonisten
o Anti-aggregantia : asperine : plaatjes remmers. (100mg aspirine of 80mg asaflow).
▪ Onvoldoende ? → clopidogrel bijkomend.
o Statines : cholesterverlagend en anti-inflamatoir effect op het endotheel
(beschermend) en aterosclorose zou voorkomen.
- Percutane interventie : PTCA + Stent (therapeutische manier)
o Proximale niet complexe stenose
o 1-2 taksziekte zonder proximale LAD lesie
o Acuut infarct-revascularisatie
o Om te dillateren en stenten.
o Door de jaren heen zijn de stenten toch verbeterd waardoor de keuze van therapie
wordt aangepast aan de patiënt zelf (oudere patiënten eerder stent)
o Duidelijk functieverlies LV → dillateren van het bedreigd myocard om het te gaan
redden.
- Heelkunde
o Betere resultaat voor jongere mensen (onder 70 jaar)
2
,Coronaire chirurgie (CABG)
- Indicatie
o Afweging van 3 zaken → Symptomen (stabiele vs onstabiele klachten), anamtomie
van coronair leiden en prognose die we de patiënt wensen te bieden.
o De indicatie voor CABG berust op het wezenlijke voordeel van de ingreep in
vergelijking met een medische therapie en/of een endovasculaire behandeling,
rekening houdend met verschillende patient-specifieke factoren.
o 1. Stabiele angor
▪ LCA stam stenose > 50 %
▪ 3-taks ziekte
▪ 2-taks ziekte met proximale stenose van LAD
o 2. Onstabiele angor
▪ 1-taks ziekte (prox. LAD) met slecht voorspelbaar succes PTCA maar soms
kan het geen goede prognose hebben of omdat de lesie te lang is of te
verspreid is waardoor bij stent kan de prognose minder goed zijn en daarom
beter een coronaire chirurgie ondergaan.
▪ LV dysfunctie ( tenzij LVEF < 25 %)
o 3. Acuut myocard infarct
▪ CABG alleen bij :
• Residuele angor postinfarct
• Complicatie MI :
o VSD post-infarct
o Acute mitralisinsufficientie door papillairspier ruptuur
o Evolutieve cardiogene shock (infarct kan niet gestabiliseerd
worden en hij moet circulatoir gaan ondersteund worden)
o 4. Acute complicaties van PTCA
▪ Occlusie
▪ Dissectie - perforatie
- Operatietechnieken
o 1. Strategie
▪ Complete revascularizatie
• Coronaire stenose > 50 % (hij moet meer dan 50% bedreigd zijn)
• Coronaire diameter minder 1 mm → is dit technisch doenbaar ?
▪ Routine gebruik van IMA
▪ Maximaal gebruik van arteriele enten bij « jonge » patienten (jonger dan 70
jaar).
o 2. Procedure
▪ Mediane sternotomie met Cardio pulmonaire bypass
• Bloed zuurstofarm via vena cava ga je draineren met canulle in RA.
(hart-longmachine)
▪ Cardioplegie (K+ rijke oplossing) + Aortaklem
▪ Prelevatie veneuze ent
▪ Prelevatie IMA – andere arteriele enten
▪ Distale ent anastomose
▪ Proximale anastomose op de aorta
3
, - Hart-longmachine
o Veneuze outflow patiënt (rechter atrium) → reservoir → oxygenator → heat
exchanger → pomp → arteriele inflow patiënt (aorta).
- CABG operatie
o Men ging met een venueze ent de venauwing gaan overbruggen. Zo kon je dus 1,2 of
3 takken gaan overbruggen.
o Vene prelevatie vanuit het been.
▪ Elke aterie heeft normaal 2 venen. De onderhuidse aders kan je gemakkelijk
gaan weghalen door een incisie. De kleppen die lopen omgekeerd in de
benen. Daarom zal je de ander ook omgekeerd moeten inhechten.
▪ Kijken preoperatief of er geen spataders zijn.
▪ Lengte bepalen (van knie tot enkel of van enkel tot lies).
o Saphena Magna veneuze enten
▪ Hoewel het huidige succes van CABG berust op het gebruik van veneuze
enten, hebben zij tegelijk een beperkende rol vermits het succes op lange
termijn van CABG evenredig is aan de permeabiliteit van de enten.
▪ Vene is niet gewoon om in een arteriële druk te functioneren. Ze gaan
gemakkelijker verstoppen aangezien de vene moet verdikken.
▪ Het veneus enten is dus maar een tijdelijke oplossing.
- Veneuze bypass occlusie
o 1. Vroegtijdige thrombose (10 %) (van slechte kwaliteit of slecht geplaatst, .. )
o 2. Intimahyperplasie (2 % / jaar): litteken dat gaat overgroeien (binnenbekleding van
een arteriële) en die gaat overweldigend gaan zijn. Deze is verantwoordelijk voor een
2% per jaar.)
o 3. Atherosclerose (aanpassing van vene gaat gepaard met verdikking van de wand en
dus gevoeliger zijn voor atherosclerose).
▪ 50 % occlusie na 10 jaar
▪ 25 % stenose
- Theoretische basis voor betere permeabiliteit van arteriele enten (IMA)
o Mamaria interna: intressant bloedvat omdat deze specfieke karakteristieke heeft:
▪ Histologische structuur
▪ Endotheliale functie
▪ Flow karakteristieken
▪ Aanpassingsvermogen
▪ Weerstand aan atherosclerose
▪ Er treed ook weinig tot geen atherosclerose op
o 1. Structuur
▪ Elastische media met minder gladde spiercellen (dunwandiger)
▪ Gering aantal fenestraties
▪ Nutritie vanuit lumen
o 2. Endotheliale functie
▪ Productie endotheliale stoffen
• Endothelial derived relaxing factor ( NO )
• Prostaglandin I2
• Vooral een relaxerend vermogen hebben op het bloedvat zelf door
nitraat oxinden en prostaglandines.
▪ Modulering flow karakteristieken
4
