Klinisch redeneren
Portfolio praktijkleren 3
Naam:
Studentennummer:
Studiegroep: GVE-1DUV-PLA
Cursus: GVE-3.PL3-16_2021
Stage docent:
Schoolinstelling: Hogeschool Utrecht (HU)
Stage instelling: Locatie Careyn – Warande afdeling 2
Werkbegeleider:
Aantal woorden: 4265
Inleverdatum: 21-08-2022
,Inhoudsopgave
STAP 1: PROBLEEMORIËNTATIE – KLINISCH BEELD..............................................3
1.2 VERANDERENDE SITUATIE.................................................................................................4
1.3. OBSERVATIES EN METINGEN.............................................................................................5
1.4 ERNST VAN DE SITUATIE:...................................................................................................5
HYPOTHETISCHE DIAGNOSEN...................................................................................................5
STAP 2: PROBLEEMANALYSE...........................................................................................6
STAP 3: AANVULLEND ONDERZOEK EN DIAGNOSE.................................................9
VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSE..............................................................................................10
STAP 4: KLINISCH BELEID...............................................................................................12
STAP 5: KLINISCH VERLOOP..........................................................................................14
5.4 NTERVENTIES OM HET ZELFMANAGENT TE BEVORDEREN:...............................................16
5.5 ZORGBEHOEFTE:...............................................................................................................16
STAP 6: EVALUATIE...........................................................................................................16
6.1 EVALUATIE OP HET ELEKTRONISCH CLIËNTEN DOSSIER:.................................................16
LITERATUURLIJST KLINISCH REDENEREN..............................................................17
BIJLAGE 1: HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE.................................19
BIJLAGE 2: FEEDBACKFORMULIER KLINISCH REDENEREN..............................21
ONDERZOEKEND VERMOGEN.......................................................................................22
SAMENVATTING..................................................................................................................23
INLEIDING.............................................................................................................................24
ZOEKPLAN & BETROUWBAARHEID.........................................................................................25
RESULTATEN..........................................................................................................................0
DISCUSSIE.................................................................................................................................2
STERKE ASPECTEN VAN HET ONDERZOEK................................................................................2
ZWAKKE ASPECTEN VAN HET ONDERZOEK..............................................................................3
IMPLICATIE VOOR DE PRAKTIJK................................................................................................3
CONCLUSIE...............................................................................................................................3
ADVIES.....................................................................................................................................4
LITERATUURLIJST ONDERZOEKEND VERMOGEN..................................................6
TABEL 4: BEOORDELINGSLIJST WETENSCHAPPELIJKE
ONDERZOEKSPUBLICATIES.............................................................................................0
BIJLAGE 1: FEEDBACKFORMULIER ONDERZOEKEND VERMOGEN..................0
BIJLAGE 2: FEEDBACKFORMULIER ONDERZOEKEND VERMOGEN..................0
2
,STAP 1: PROBLEEMORIËNTATIE – KLINISCH BEELD
SBAR-METHODE
Om de casus in kaart te brengen is gebruik gemaakt van de volgende SBAR-methode
(Situation, Background, Assesment, Recommendation). De SBAR is een duidelijk informatie
kader die ervoor zorgt dat je alle belangrijke punten aansnijdt (Bakker & Ten Ham, 2014).
SITUATION:
Mevrouw X, 74 jaar, is weduwe en kreeg twee keer daags hulp van de thuiszorg bij het
wassen, aankleden en bij het aan-uittrekken van de steunkousen. Mevrouw is overgekomen
vanuit het ziekenhuis in verband met een exacerbatie Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD), geluxeerd door viraal luchtweginfectie. Er is sprake van thoracale klachten
en vooral inspanning gerelateerde dyspnoe, welke haar belangrijk invalideert. Thoracale pijn
wordt beschreven als drukpijn, aan de voor- en/of achterzijde van de thorax, gaat meestal
gepaard met een lokaal pijnpatroon (UMC, persoonlijke communicatie, 2022). In dit geval is
er ook sprake van segmentale pijn. Mevrouw is opgenomen in het revalidatiecentrum
Utrecht, met als doel terug te keren naar huis. Echter is de situatie zodanig verslechterd dat
terugkeren niet mogelijk is. Door de klachten van de COPD en overgewicht, is mevrouw
sneller kortademig en is er chronische vermoeidheid ontstaan.
BACKGROUND:
Mevrouw. Ervaarde acute drukkende pijn op de borst met uitstaling naar de linkerarm en rug,
welke niet reageerde op nitrosublinguaalspray. Ook waren er negatieve verschijnselen. Bij
inspanning geeft mevrouw eerder geen thoracale pijnklachten te hebben ervaren. Bij het
lopen ervaart mevrouw pijn in beide benen welke wegebt bij het stoppen met wandelen. Kort
hierna heeft mevrouw een hartinfarct doorgemaakt en is hiervoor gedotterd in het ziekenhuis.
Mevrouw rookte thuis wel drie pakjes per dag en benuttigde elke avond alcohol. Inmiddels is
mevrouw gestopt met roken en drinkt geen alcohol meer. Mevrouw is bekend met diabetes
type 2 en is medicatie- en insulineafhankelijk. De BMI is aan de hoge kant (35.7) dit maakt
dat mevrouw overgewicht heeft en een hoger risico riskeert op andere chronische
aandoeningen. In tabel 1 is te zien welke medicamenten mevrouw dagelijks inneemt.
Medicijn Indicatie
Ferrofumaraat Ijzertablet
Lantus Langwerkende insuline
Aspart Langwerkende insuline
Acetylcysteïne Slijmverdunner
Trimbow Inhalatie voor bij astma en COPD
Acetylsalicylzuur Ontstekingsremmer
Bumetanide Plastablet
Desoximethason Ontstekingsremmer voor de hoofdhuid
Isosorbidemononitraa Vaatverwijder
t
Metformine Bloedsuiker verlager
Metoprolol Bètablokker
Pantoprazol Maagzuurremmer
Simvastatine Cholesterolsyntheseremmers
Tabel 1: Medicatieoverzicht (Apotheek, 2022).
3
, Aan zelfzorgmedicatie gebruikt mevrouw paracetamol. De medische voorgeschiedenis van
mevrouw wordt in tabel 2 omschreven.
2004 Diabetes type 2
2006 Inferoposterior infarct
2007 PTCA ernstige stenose
2007 Coronary Artery Bypass Grafting' (CABG)
2010 Tendinitis
2011 Osteoporose
2012 Urineweginfectie
2013 Urine-incontinentie
2013 Polyneuropathie
2017 IJzergebrek anemie
2017 Longembolie
2018 Stop roken
2018 Urineweginfectie
2020 Algehele malaise
2020 Bursitis
2021 Decompensatio cordis
Tabel 2: Relevantie medische voorgeschiedenis (EPD – Careyn Warande, 2022).
ASSESMENT:
Voor de assesment is de Airway, Breathing, Circulation, Exposure methodiek gebruikt. Deze
methodiek wordt vooral bij de spoedeisende hulp ingezet en in acute situaties. Hierbij wordt
eerst de levensbedreigende en vervolgens de niet-direct dan wel niet-levensbedreigende
letsel en stoornissen behandeld. De voordelen van dit assesment is dat het duidelijke
houvast biedt en alle stoornissen en letsels worden onderkent (Thim, Karup, Grove, Rohde &
Lofgren, 2012). De uitkomsten bij opname zijn:
Airway: Vrij, geen bijgeluiden
Breathing Normale huidkleur, Saturatie nu 90% met 2L O2 (eerder 80%, waarna
goed effect van kortdurend 5L) Ademfrequentie 30/min. Pulm Vesiculair
ademgeruis, iets verlengd expirium met dorsobasaal spoor crepiteren van
3cm. Geen piepen, geen evidente demping
Circulation Bloeddruk: 159/83 Pols: 87 Cardiale resynchronisatietherapie: <2sec,
krachtige regulaire pols
Disability EMV-score: max. glucose om 21u 12.8
Exposure T37.6
Tabel 3: Assessment - ABCDE (EPD – Careyn Warande, 2022).
RECOMMENDATION:
Beleid 04-05-2022: Geen Intensive care opname, geen beademing. Ziekenhuisopname in
overleg met patiënt en familie en bij behouden/verbeteren van kwaliteit van leven.
1.2 VERANDERENDE SITUATIE
Mevrouw is bekend met COPD, nierfunctie matig tot ernstig afgenomen (G3b), diabetes
mellitus type 2, CABG komt na recente opname viraal luchtweginfectie in combinatie met
DM2. Mevrouw is heropgenomen in verband met dyspnoe bij kleine inspanning en
desaturatie tot 80% zonder aanwijzingen voor een nieuwe exacerbatie. Mevrouw werd
verdacht van slaapapneu (ASOS), echter is dit uitgesloten met polygrafie. Saturatie was 80%
op 2L 02. Mevrouw is erg benauw en kleine inspanningen worden haar al te veel. Alleen
4
Portfolio praktijkleren 3
Naam:
Studentennummer:
Studiegroep: GVE-1DUV-PLA
Cursus: GVE-3.PL3-16_2021
Stage docent:
Schoolinstelling: Hogeschool Utrecht (HU)
Stage instelling: Locatie Careyn – Warande afdeling 2
Werkbegeleider:
Aantal woorden: 4265
Inleverdatum: 21-08-2022
,Inhoudsopgave
STAP 1: PROBLEEMORIËNTATIE – KLINISCH BEELD..............................................3
1.2 VERANDERENDE SITUATIE.................................................................................................4
1.3. OBSERVATIES EN METINGEN.............................................................................................5
1.4 ERNST VAN DE SITUATIE:...................................................................................................5
HYPOTHETISCHE DIAGNOSEN...................................................................................................5
STAP 2: PROBLEEMANALYSE...........................................................................................6
STAP 3: AANVULLEND ONDERZOEK EN DIAGNOSE.................................................9
VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSE..............................................................................................10
STAP 4: KLINISCH BELEID...............................................................................................12
STAP 5: KLINISCH VERLOOP..........................................................................................14
5.4 NTERVENTIES OM HET ZELFMANAGENT TE BEVORDEREN:...............................................16
5.5 ZORGBEHOEFTE:...............................................................................................................16
STAP 6: EVALUATIE...........................................................................................................16
6.1 EVALUATIE OP HET ELEKTRONISCH CLIËNTEN DOSSIER:.................................................16
LITERATUURLIJST KLINISCH REDENEREN..............................................................17
BIJLAGE 1: HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE.................................19
BIJLAGE 2: FEEDBACKFORMULIER KLINISCH REDENEREN..............................21
ONDERZOEKEND VERMOGEN.......................................................................................22
SAMENVATTING..................................................................................................................23
INLEIDING.............................................................................................................................24
ZOEKPLAN & BETROUWBAARHEID.........................................................................................25
RESULTATEN..........................................................................................................................0
DISCUSSIE.................................................................................................................................2
STERKE ASPECTEN VAN HET ONDERZOEK................................................................................2
ZWAKKE ASPECTEN VAN HET ONDERZOEK..............................................................................3
IMPLICATIE VOOR DE PRAKTIJK................................................................................................3
CONCLUSIE...............................................................................................................................3
ADVIES.....................................................................................................................................4
LITERATUURLIJST ONDERZOEKEND VERMOGEN..................................................6
TABEL 4: BEOORDELINGSLIJST WETENSCHAPPELIJKE
ONDERZOEKSPUBLICATIES.............................................................................................0
BIJLAGE 1: FEEDBACKFORMULIER ONDERZOEKEND VERMOGEN..................0
BIJLAGE 2: FEEDBACKFORMULIER ONDERZOEKEND VERMOGEN..................0
2
,STAP 1: PROBLEEMORIËNTATIE – KLINISCH BEELD
SBAR-METHODE
Om de casus in kaart te brengen is gebruik gemaakt van de volgende SBAR-methode
(Situation, Background, Assesment, Recommendation). De SBAR is een duidelijk informatie
kader die ervoor zorgt dat je alle belangrijke punten aansnijdt (Bakker & Ten Ham, 2014).
SITUATION:
Mevrouw X, 74 jaar, is weduwe en kreeg twee keer daags hulp van de thuiszorg bij het
wassen, aankleden en bij het aan-uittrekken van de steunkousen. Mevrouw is overgekomen
vanuit het ziekenhuis in verband met een exacerbatie Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD), geluxeerd door viraal luchtweginfectie. Er is sprake van thoracale klachten
en vooral inspanning gerelateerde dyspnoe, welke haar belangrijk invalideert. Thoracale pijn
wordt beschreven als drukpijn, aan de voor- en/of achterzijde van de thorax, gaat meestal
gepaard met een lokaal pijnpatroon (UMC, persoonlijke communicatie, 2022). In dit geval is
er ook sprake van segmentale pijn. Mevrouw is opgenomen in het revalidatiecentrum
Utrecht, met als doel terug te keren naar huis. Echter is de situatie zodanig verslechterd dat
terugkeren niet mogelijk is. Door de klachten van de COPD en overgewicht, is mevrouw
sneller kortademig en is er chronische vermoeidheid ontstaan.
BACKGROUND:
Mevrouw. Ervaarde acute drukkende pijn op de borst met uitstaling naar de linkerarm en rug,
welke niet reageerde op nitrosublinguaalspray. Ook waren er negatieve verschijnselen. Bij
inspanning geeft mevrouw eerder geen thoracale pijnklachten te hebben ervaren. Bij het
lopen ervaart mevrouw pijn in beide benen welke wegebt bij het stoppen met wandelen. Kort
hierna heeft mevrouw een hartinfarct doorgemaakt en is hiervoor gedotterd in het ziekenhuis.
Mevrouw rookte thuis wel drie pakjes per dag en benuttigde elke avond alcohol. Inmiddels is
mevrouw gestopt met roken en drinkt geen alcohol meer. Mevrouw is bekend met diabetes
type 2 en is medicatie- en insulineafhankelijk. De BMI is aan de hoge kant (35.7) dit maakt
dat mevrouw overgewicht heeft en een hoger risico riskeert op andere chronische
aandoeningen. In tabel 1 is te zien welke medicamenten mevrouw dagelijks inneemt.
Medicijn Indicatie
Ferrofumaraat Ijzertablet
Lantus Langwerkende insuline
Aspart Langwerkende insuline
Acetylcysteïne Slijmverdunner
Trimbow Inhalatie voor bij astma en COPD
Acetylsalicylzuur Ontstekingsremmer
Bumetanide Plastablet
Desoximethason Ontstekingsremmer voor de hoofdhuid
Isosorbidemononitraa Vaatverwijder
t
Metformine Bloedsuiker verlager
Metoprolol Bètablokker
Pantoprazol Maagzuurremmer
Simvastatine Cholesterolsyntheseremmers
Tabel 1: Medicatieoverzicht (Apotheek, 2022).
3
, Aan zelfzorgmedicatie gebruikt mevrouw paracetamol. De medische voorgeschiedenis van
mevrouw wordt in tabel 2 omschreven.
2004 Diabetes type 2
2006 Inferoposterior infarct
2007 PTCA ernstige stenose
2007 Coronary Artery Bypass Grafting' (CABG)
2010 Tendinitis
2011 Osteoporose
2012 Urineweginfectie
2013 Urine-incontinentie
2013 Polyneuropathie
2017 IJzergebrek anemie
2017 Longembolie
2018 Stop roken
2018 Urineweginfectie
2020 Algehele malaise
2020 Bursitis
2021 Decompensatio cordis
Tabel 2: Relevantie medische voorgeschiedenis (EPD – Careyn Warande, 2022).
ASSESMENT:
Voor de assesment is de Airway, Breathing, Circulation, Exposure methodiek gebruikt. Deze
methodiek wordt vooral bij de spoedeisende hulp ingezet en in acute situaties. Hierbij wordt
eerst de levensbedreigende en vervolgens de niet-direct dan wel niet-levensbedreigende
letsel en stoornissen behandeld. De voordelen van dit assesment is dat het duidelijke
houvast biedt en alle stoornissen en letsels worden onderkent (Thim, Karup, Grove, Rohde &
Lofgren, 2012). De uitkomsten bij opname zijn:
Airway: Vrij, geen bijgeluiden
Breathing Normale huidkleur, Saturatie nu 90% met 2L O2 (eerder 80%, waarna
goed effect van kortdurend 5L) Ademfrequentie 30/min. Pulm Vesiculair
ademgeruis, iets verlengd expirium met dorsobasaal spoor crepiteren van
3cm. Geen piepen, geen evidente demping
Circulation Bloeddruk: 159/83 Pols: 87 Cardiale resynchronisatietherapie: <2sec,
krachtige regulaire pols
Disability EMV-score: max. glucose om 21u 12.8
Exposure T37.6
Tabel 3: Assessment - ABCDE (EPD – Careyn Warande, 2022).
RECOMMENDATION:
Beleid 04-05-2022: Geen Intensive care opname, geen beademing. Ziekenhuisopname in
overleg met patiënt en familie en bij behouden/verbeteren van kwaliteit van leven.
1.2 VERANDERENDE SITUATIE
Mevrouw is bekend met COPD, nierfunctie matig tot ernstig afgenomen (G3b), diabetes
mellitus type 2, CABG komt na recente opname viraal luchtweginfectie in combinatie met
DM2. Mevrouw is heropgenomen in verband met dyspnoe bij kleine inspanning en
desaturatie tot 80% zonder aanwijzingen voor een nieuwe exacerbatie. Mevrouw werd
verdacht van slaapapneu (ASOS), echter is dit uitgesloten met polygrafie. Saturatie was 80%
op 2L 02. Mevrouw is erg benauw en kleine inspanningen worden haar al te veel. Alleen
4
