Zorg(en) voor
GZW1025
gezondheid
Zorgverzekeringen
Zorgverzekeringssysteem is veranderd over de jaren:
Voor 2006 was 63% van NL gedekt via de wettelijk verplichte zorgverzekering (ziekenfondsen) en
37% door particuliere zorgverzekeringen (hogere inkomens) -> ongelijkheid tussen rijk en arm
Sinds 2006 is er marktwerking waar zorgverzekeraars met elkaar concurreren, elke
Nederlander is verplicht om een basispakket te hebben, maar aanvullende verzekering is
vrijwillig. Daarnaast betaalt iedere werkende Nederlander 6,9% van het inkomen als contributie
voor zorgtoeslagen.
Zorgverzekering:
Basispakket
Acceptatieplicht zorgverzekeraar
Inhoud bepaald door overheid
Verschillende polissen
Restitutiepolis: je betaalt zelf de rekeningen voor de zorg en dat declareer je bij de
zorgverzekeraar
Naturapolis: de verzekeraar vergoedt de kosten direct aan de zorgverlener, hiervoor is
een contract tussen beiden nodig
Budgetpolis: beperkt vrije zorg keuze, maar wel lage premie
Aanvullend pakket
Geen acceptatieplicht -> zorgverzekeraar mag risicoselectie uitvoeren
Inhoud bepaald door zorgverzekeraar
Eigen risico
Voordat de zorgverzekeraar gaat vergoeden moet je eerst zelf betalen (minimaal €385,
maximaal €885)
Uitzonderingen: huisartsenzorg, verloskundige- en kraamzorg, en mondzorg tot 18 jaar
4 grote zorgverzekeraars met kleinere merken onder zich: Achmea, CZ, VGZ, Menzis
Bij de bepaling wat wel en niet vergoed wordt, wordt gebruik gemaakt van de trechter van Dunning,
deze bevat verschillende pakketprincipes:
Noodzakelijkheid
Is de zorg medisch noodzakelijk?
Maken de kosten van de zorg het noodzakelijk deze in een collectieve verzekering op te
nemen?
, Effectiviteit
Is de zorg effectief?
Kosteneffectiviteit
Is de zorg kosteneffectief ten opzichte van de gebruikelijke behandeling?
Als de kosteneffectiviteit boven de grenswaarde ligt maar de effecten dermate belangrijk
gevonden worden, hoeft dit geen knock-out criterium te zijn en kan deze zorg toch vergoed
worden
Uitvoerbaarheid
Is de opname in het verzekerde basispakket uitvoerbaar inde praktijk?
Relevante zorgwetten
Zorgverzekeringswet (ZVW)
Regelt basisaanspraak op zorg
Verplicht burgers tot het sluiten van een basiszorgverzekering
Regelt acceptatieplicht
Regelt financiering van de basiszorgverzekering
Verplicht zorgverzekeraars om declaraties van zorgaanbieders te controleren
Wet langdurige zorg (WLZ)
Regelt de zorg voor burgers die 24-uurs zorg en permanent toezicht nodig hebben
Regelt dat burgers recht hebben op zorg aan huis of in een instelling
Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)
Regelt gemeentelijke verantwoordelijkheid voor maatschappelijke ondersteuning
Regelt de ondersteuning bij zelfredzaamheid en participatie van burgers
Jeugdwet
Regelt de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor hulp aan kinderen, jongeren en hun
ouders
Betreft bijna alle hulp bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en
stoornissen
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) - 1966-2015
AWBZ was een volksverzekering voor onverzekerbare ziekterisico's en formeel zorgfuncties;
, Langdurige verpleging
Verzorging in instellingen
Thuiszorg
Extramurale GGZ
Opgesplitst in WMO en ZVW
Financiering
Marktwerking zorgt voor doeltreffend, zuinig en kostenefficiënt gedrag met concurrentie als
cruciale factor, daarnaast levert het meer (keuze)vrijheid en flexibiliteit op.
Verleden:
Tot 2006 werd kostenbeheersing uitgevoerd via planning en prijsbeheersing (bureaucratie)
Planningswet Ziekenhuisvoorzieningen
Prijzenwet Tarieven Gezondheidszorg
Na 2006 werd marktwerking ingevoerd (doelmatige en eenvoudige besturing van de
gezondheidszorg)
Wet Marktordening Gezondheidszorg
Voor bepaalde onderdelen van de zorgmarkt mogen alleen door de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) goedgekeurde tarieven in rekening gebracht worden
Wet Toelating Zorginstellingen
Bij invoering van marktwerking bedroeg overheidsaandeel 5%, de rest vanuit
verzekeringspremies via ZVW en AWBZ
Ziekenfondsen voeren ZVW uit voor mensen in loondienst onder een bepaald inkomen
Particuliere verzekeraars voor mensen met een hoger inkomen
AWBZ (volksverzekering) werd door ziekenfonds uitgevoerd in naam van de overheid
Opbouw kosten 2006:
ZVW: 48%
AWBZ: 44%
Eigen bijdrage: 8%
Heden:
Hoe meer mensen gebruik maken van de zorg, hoe hoger de premies en gemeentelijke uitgaven
Bezuinigingen → zorg ban wettelijke volksverzekering wordt doorgegeven aan gemeentes
(decentralisatie) om kosten te beheersen
Rijksbegroting → Budgetair Kader Zorg (BKZ) bevat 77 miljard euro
3 markten:
Zorgverzekeringsmarkt
Zorgverleningsmarkt
Zorginkoopmarkt
Bekostiging
Huisartsen:
Bekostiging
Segment 1
GZW1025
gezondheid
Zorgverzekeringen
Zorgverzekeringssysteem is veranderd over de jaren:
Voor 2006 was 63% van NL gedekt via de wettelijk verplichte zorgverzekering (ziekenfondsen) en
37% door particuliere zorgverzekeringen (hogere inkomens) -> ongelijkheid tussen rijk en arm
Sinds 2006 is er marktwerking waar zorgverzekeraars met elkaar concurreren, elke
Nederlander is verplicht om een basispakket te hebben, maar aanvullende verzekering is
vrijwillig. Daarnaast betaalt iedere werkende Nederlander 6,9% van het inkomen als contributie
voor zorgtoeslagen.
Zorgverzekering:
Basispakket
Acceptatieplicht zorgverzekeraar
Inhoud bepaald door overheid
Verschillende polissen
Restitutiepolis: je betaalt zelf de rekeningen voor de zorg en dat declareer je bij de
zorgverzekeraar
Naturapolis: de verzekeraar vergoedt de kosten direct aan de zorgverlener, hiervoor is
een contract tussen beiden nodig
Budgetpolis: beperkt vrije zorg keuze, maar wel lage premie
Aanvullend pakket
Geen acceptatieplicht -> zorgverzekeraar mag risicoselectie uitvoeren
Inhoud bepaald door zorgverzekeraar
Eigen risico
Voordat de zorgverzekeraar gaat vergoeden moet je eerst zelf betalen (minimaal €385,
maximaal €885)
Uitzonderingen: huisartsenzorg, verloskundige- en kraamzorg, en mondzorg tot 18 jaar
4 grote zorgverzekeraars met kleinere merken onder zich: Achmea, CZ, VGZ, Menzis
Bij de bepaling wat wel en niet vergoed wordt, wordt gebruik gemaakt van de trechter van Dunning,
deze bevat verschillende pakketprincipes:
Noodzakelijkheid
Is de zorg medisch noodzakelijk?
Maken de kosten van de zorg het noodzakelijk deze in een collectieve verzekering op te
nemen?
, Effectiviteit
Is de zorg effectief?
Kosteneffectiviteit
Is de zorg kosteneffectief ten opzichte van de gebruikelijke behandeling?
Als de kosteneffectiviteit boven de grenswaarde ligt maar de effecten dermate belangrijk
gevonden worden, hoeft dit geen knock-out criterium te zijn en kan deze zorg toch vergoed
worden
Uitvoerbaarheid
Is de opname in het verzekerde basispakket uitvoerbaar inde praktijk?
Relevante zorgwetten
Zorgverzekeringswet (ZVW)
Regelt basisaanspraak op zorg
Verplicht burgers tot het sluiten van een basiszorgverzekering
Regelt acceptatieplicht
Regelt financiering van de basiszorgverzekering
Verplicht zorgverzekeraars om declaraties van zorgaanbieders te controleren
Wet langdurige zorg (WLZ)
Regelt de zorg voor burgers die 24-uurs zorg en permanent toezicht nodig hebben
Regelt dat burgers recht hebben op zorg aan huis of in een instelling
Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)
Regelt gemeentelijke verantwoordelijkheid voor maatschappelijke ondersteuning
Regelt de ondersteuning bij zelfredzaamheid en participatie van burgers
Jeugdwet
Regelt de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor hulp aan kinderen, jongeren en hun
ouders
Betreft bijna alle hulp bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en
stoornissen
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) - 1966-2015
AWBZ was een volksverzekering voor onverzekerbare ziekterisico's en formeel zorgfuncties;
, Langdurige verpleging
Verzorging in instellingen
Thuiszorg
Extramurale GGZ
Opgesplitst in WMO en ZVW
Financiering
Marktwerking zorgt voor doeltreffend, zuinig en kostenefficiënt gedrag met concurrentie als
cruciale factor, daarnaast levert het meer (keuze)vrijheid en flexibiliteit op.
Verleden:
Tot 2006 werd kostenbeheersing uitgevoerd via planning en prijsbeheersing (bureaucratie)
Planningswet Ziekenhuisvoorzieningen
Prijzenwet Tarieven Gezondheidszorg
Na 2006 werd marktwerking ingevoerd (doelmatige en eenvoudige besturing van de
gezondheidszorg)
Wet Marktordening Gezondheidszorg
Voor bepaalde onderdelen van de zorgmarkt mogen alleen door de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) goedgekeurde tarieven in rekening gebracht worden
Wet Toelating Zorginstellingen
Bij invoering van marktwerking bedroeg overheidsaandeel 5%, de rest vanuit
verzekeringspremies via ZVW en AWBZ
Ziekenfondsen voeren ZVW uit voor mensen in loondienst onder een bepaald inkomen
Particuliere verzekeraars voor mensen met een hoger inkomen
AWBZ (volksverzekering) werd door ziekenfonds uitgevoerd in naam van de overheid
Opbouw kosten 2006:
ZVW: 48%
AWBZ: 44%
Eigen bijdrage: 8%
Heden:
Hoe meer mensen gebruik maken van de zorg, hoe hoger de premies en gemeentelijke uitgaven
Bezuinigingen → zorg ban wettelijke volksverzekering wordt doorgegeven aan gemeentes
(decentralisatie) om kosten te beheersen
Rijksbegroting → Budgetair Kader Zorg (BKZ) bevat 77 miljard euro
3 markten:
Zorgverzekeringsmarkt
Zorgverleningsmarkt
Zorginkoopmarkt
Bekostiging
Huisartsen:
Bekostiging
Segment 1
