Opdracht methodiek palliatief redeneren
Casuïstiek
Dhr. P. werd opgenomen ter analyse wegens de verdenking op een ileus en voor het uitsluiten van een
maligniteit, waarvoor een maaghevel werd geplaatst. Om de voedingstoestand te optimaliseren werd er
parenterale voeding gestart. Uit de CT-abdomen bleek er sprake te zijn van een dunne darm ileus. De ileus
ontstond ten gevolge van een obstruerende recidive tumor ileocolische anastomose, wat tevens de
diagnosestelling was. Hiervoor werd een ontlastend stoma aangelegd. Voor postoperatieve pijnklachten
kreeg dhr. Oxycodon en paracetamol. Uiteindelijk leidde het stoma tot overproductie (high-output stoma)
waarvoor loperamide capsules gestart werden. Voor de misselijkheid kreeg dhr. zo nodig Metoclopramide
driemaal daags 10mg. In de parenterale voeding gaat cernevit en nutriyelt. De patiënt heeft in de
voorgeschiedenis een appendectomie, colorectaal carcinoom waarvoor hemicolectomie rechts 2010,
hernia Cicatricialis 2011, hypertensie, AAA 2017, erysipelas 2017 en astma COPD-overlapsyndroom
(ACOS) 2017. De levensverwachting bedraagt ongeveer twee jaar. Desondanks dhr. in aanmerking komt
voor een HIPEC-behandeling, waarmee levensverlenging bereikt wordt tot vijf jaar, heeft dhr. veel
klachten. Zo is er een high-output stoma ontstaan, heeft dhr. chronische vermoeidheid ontwikkeld, last
van cachexie en ondervoeding en laat vanwege dyspnoe veel dagelijkse activiteiten varen. De mentale
status van de patiënt is prima en sociaal ervaart dhr. veel steun aan de kerkelijke omgeving. Dhr. wens tot
op het laatst nog alles zelf te doen, dit blijkt uit het gesprek dat ik gevoerd had met de patiënt en diens
naasten. De verwachting is dat met de HIPEC zelfzorg niet meer mogelijk zal zijn bij klinische
achteruitgang, terwijl dit kwaliteit van leven betekend voor de patiënt. Dhr. wenst nog de behandeling te
ondergaan. Afspraken zijn dat dhr. eerst klinisch opknapt en via het EMC de HIPEC ondergaat.
Knelpunten/verpleegproblemen
Verstoord zelfbeeld op basis van een tijdelijk dubbelloops ileostoma.
Vertraagde wondgenezing door verslechterde conditie, ondervoeding en verhoogde metabolische
behoefte.
Ondervoeding door de ileus.
Cachexie ten gevolge van de ondervoeding en verminderde mobiliteit.
Verstoord elektrolytenbalans door de vele defecatie en braaksel bij ileus.
Angst bij de diagnosestelling.
Formuleer de leervraag die je hebt bij deze casus (waar liep je tegenaan?)
Waar ik tegenaan liep is dat de patiënt bleef door roken (zijn manier van copen), terwijl de afspraak was
om te stoppen. Het leidt namelijk tot vertraagde wondgenezing en verslechtering van de conditie.
Beleid en afspraken;
Er werd een beleid opgesteld met betrekking tot een proeflaprotomie om een tijdelijk dubbelloops
ileostoma aan te leggen bij een ileus. Het doel was om de ileus en passageklachten te omzeilen en via een
HIPEC te zorgen voor reductie van de tumor. Er werd toekomstgericht gedacht aan het optimaal werken
aan de fysieke conditie en de voedingstoestand om de patiënt zo goed mogelijk de HIPEC te laten
ondergaan, op basis van de wens van de patiënt. Hiervoor werd bijvoorbeeld diëtetiek en fysiotherapie
ingeschakeld bij cachexie. Er werd verder nog een actief beleid gehanteerd. Echter zodra er sprake is van
fysieke verslechter zal de arts op basis van medische gronden dit laten wijzigen naar NTBR, dit weet de
patiënt. De zorg werd regelmatig geëvalueerd tijdens het MDO en familiegesprekken. Hierbij was de
behandelend arts, oncoloog, partner en patiënt bij betrokken. Via de lastmeter, welke ik zelf afnam, werd
het effect op de kwaliteit besproken en doorgenomen.
Evaluatie/reflectie besproken?
Casuïstiek
Dhr. P. werd opgenomen ter analyse wegens de verdenking op een ileus en voor het uitsluiten van een
maligniteit, waarvoor een maaghevel werd geplaatst. Om de voedingstoestand te optimaliseren werd er
parenterale voeding gestart. Uit de CT-abdomen bleek er sprake te zijn van een dunne darm ileus. De ileus
ontstond ten gevolge van een obstruerende recidive tumor ileocolische anastomose, wat tevens de
diagnosestelling was. Hiervoor werd een ontlastend stoma aangelegd. Voor postoperatieve pijnklachten
kreeg dhr. Oxycodon en paracetamol. Uiteindelijk leidde het stoma tot overproductie (high-output stoma)
waarvoor loperamide capsules gestart werden. Voor de misselijkheid kreeg dhr. zo nodig Metoclopramide
driemaal daags 10mg. In de parenterale voeding gaat cernevit en nutriyelt. De patiënt heeft in de
voorgeschiedenis een appendectomie, colorectaal carcinoom waarvoor hemicolectomie rechts 2010,
hernia Cicatricialis 2011, hypertensie, AAA 2017, erysipelas 2017 en astma COPD-overlapsyndroom
(ACOS) 2017. De levensverwachting bedraagt ongeveer twee jaar. Desondanks dhr. in aanmerking komt
voor een HIPEC-behandeling, waarmee levensverlenging bereikt wordt tot vijf jaar, heeft dhr. veel
klachten. Zo is er een high-output stoma ontstaan, heeft dhr. chronische vermoeidheid ontwikkeld, last
van cachexie en ondervoeding en laat vanwege dyspnoe veel dagelijkse activiteiten varen. De mentale
status van de patiënt is prima en sociaal ervaart dhr. veel steun aan de kerkelijke omgeving. Dhr. wens tot
op het laatst nog alles zelf te doen, dit blijkt uit het gesprek dat ik gevoerd had met de patiënt en diens
naasten. De verwachting is dat met de HIPEC zelfzorg niet meer mogelijk zal zijn bij klinische
achteruitgang, terwijl dit kwaliteit van leven betekend voor de patiënt. Dhr. wenst nog de behandeling te
ondergaan. Afspraken zijn dat dhr. eerst klinisch opknapt en via het EMC de HIPEC ondergaat.
Knelpunten/verpleegproblemen
Verstoord zelfbeeld op basis van een tijdelijk dubbelloops ileostoma.
Vertraagde wondgenezing door verslechterde conditie, ondervoeding en verhoogde metabolische
behoefte.
Ondervoeding door de ileus.
Cachexie ten gevolge van de ondervoeding en verminderde mobiliteit.
Verstoord elektrolytenbalans door de vele defecatie en braaksel bij ileus.
Angst bij de diagnosestelling.
Formuleer de leervraag die je hebt bij deze casus (waar liep je tegenaan?)
Waar ik tegenaan liep is dat de patiënt bleef door roken (zijn manier van copen), terwijl de afspraak was
om te stoppen. Het leidt namelijk tot vertraagde wondgenezing en verslechtering van de conditie.
Beleid en afspraken;
Er werd een beleid opgesteld met betrekking tot een proeflaprotomie om een tijdelijk dubbelloops
ileostoma aan te leggen bij een ileus. Het doel was om de ileus en passageklachten te omzeilen en via een
HIPEC te zorgen voor reductie van de tumor. Er werd toekomstgericht gedacht aan het optimaal werken
aan de fysieke conditie en de voedingstoestand om de patiënt zo goed mogelijk de HIPEC te laten
ondergaan, op basis van de wens van de patiënt. Hiervoor werd bijvoorbeeld diëtetiek en fysiotherapie
ingeschakeld bij cachexie. Er werd verder nog een actief beleid gehanteerd. Echter zodra er sprake is van
fysieke verslechter zal de arts op basis van medische gronden dit laten wijzigen naar NTBR, dit weet de
patiënt. De zorg werd regelmatig geëvalueerd tijdens het MDO en familiegesprekken. Hierbij was de
behandelend arts, oncoloog, partner en patiënt bij betrokken. Via de lastmeter, welke ik zelf afnam, werd
het effect op de kwaliteit besproken en doorgenomen.
Evaluatie/reflectie besproken?
