CASESTUDY
Naam student: Sanne Trieling
Studentnummer: 2134581
Klas: ACZ gr3
Gelegenheid: 1
Docent: Jenny van Breugel
- Peters
Inleverdatum: 05/04/2022
,Inhoudsopgave
A. Anamnese:.........................................................................................................................................2
A.1 Beschrijving cliënt.........................................................................................................................2
A.2 Anamnese methode.....................................................................................................................3
A.3 Risicoanalyse................................................................................................................................3
A.4 Informele netwerk........................................................................................................................4
A.5 Mate van zelfredzaamheid...........................................................................................................5
B. Omaha:...............................................................................................................................................6
C. Toewijzen en verwijzen:...................................................................................................................14
C.1 Indicatie......................................................................................................................................14
C.2 Deskundigheidsniveaus en betrokken disciplines.......................................................................14
C.3 Informele netwerk......................................................................................................................15
Onderdeel D. Evalueren:......................................................................................................................16
Literatuurlijst:.......................................................................................................................................17
Bijlage 1: SBAR......................................................................................................................................20
Bijlage 2: Anamnese volgens Gordon...................................................................................................21
..............................................................................................................................................................22
Bijlage 3: Medicatielijst.........................................................................................................................23
Bijlage 4: SNAQ65+...............................................................................................................................23
Bijlage 5: Barthel Index.........................................................................................................................24
Bijlage 6: Valrisico-inventarisatie (VRI).................................................................................................26
..............................................................................................................................................................27
Bijlage 7: Ecogram................................................................................................................................28
Bijlage 8: Zelfredzaamheidsradar.........................................................................................................30
1
,A. Anamnese:
A.1 Beschrijving cliënt
Deze casestudy gaat over de 80-jarige meneer W. Hij woont gelijkvloers op zijn slaapkamer
na waarvoor hij een trap op moet. Meneer heeft geen kinderen en zijn vrouw is een paar
maanden geleden opgenomen in een verzorgingshuis. Hij is bekend met diabetes mellitus
type 2, hypertensie en heeft meerdere TIA’s gehad. Meneer fietst graag, maar is begin 2022
met de fiets gevallen.
Op 7 februari is hij opgenomen in het Catharina ziekenhuis (CZ) met klachten van
achteruitgang met lopen en krachtsverlies van zijn linkerarm en -been. Hierom is een CT-
scan gemaakt waaruit bleek dat meneer een chronisch subduraal hematoom heeft
opgelopen. Aangezien het geen acute klachten zijn en hij bloedverdunners gebruikt, is een
week later een operatie gepland zodat de bloedverdunners uit zijn systeem zijn. Dit om de
kans op bloedingen te verkleinen. Meneer is aangemeld bij het Elisabeth Tweesteden
ziekenhuis (ETZ) voor de operatie aangezien dit ziekenhuis gespecialiseerd is in
neurochirurgie, maar vanwege een blijft meneer in het CZ ter observatie.
Op 10 februari vond er achteruitgang van zijn parese links plaats, kreeg meneer een
dwangstand van zijn hoofd en een aanhoudende hik. Hij is toen per ambulance
overgeplaatst naar het ETZ. Gezien zijn stabiele EMV-score en de nog niet uitgewerkte
bloedverdunner, gold er een expectatief beleid. Op 14 februari kreeg meneer een
boorgatdrainage om het hematoom schoon te spoelen. Na de operatie trok de dwangstand
van zijn hoofd bij en nam de parese iets af. Echter staat meneer nog wel wankel op de benen
en heeft hij verminderde kracht in zijn linkerarm en -hand. Hierdoor is er sprake van een
valrisico en is er een vrijheidsbeperkende interventie ingezet, namelijk een sensor. Ook is de
fysiotherapeut betrokken om te oefenen met lopen en oefeningen te doen voor zijn arm en
hand.
Tijdens het zorggesprek op 17 februari is er met meneer, zijn eerste contactpersoon en de
verpleegkundige afgesproken dat meneer 20 februari naar huis mag als het zo doorgaat. Wel
wordt er verwacht dat meneer thuiszorg nodig gaat hebben voor de ADL zorg. Naast
thuiszorg is huishoudelijke hulp nodig wat zijn zwager voor hem gaat aanvragen bij de WMO.
Voor de volledige anamnese zie bijlage 2.
2
, A.2 Anamnese methode
In het ETZ wordt bij de anamnese gebruik gemaakt van de elf gezondheidspatronen van
Gordon. Binnen ons team wordt bij geplande opnames een opnamegesprek gevoerd. Hierbij
wordt ook de anamnese afgenomen aan de hand van een anamneselijst die te vinden is in
het patiëntendossier. Bij overnames binnenuit het ziekenhuis of van andere ziekenhuizen,
wordt de anamnese overgenomen.
Wat mij opvalt is dat weinig collega’s deze anamneselijst er echt goed bij pakken waardoor
lang alle gezondheidspatronen aan bod komen. Meestal wordt alleen gevraagd hoe de cliënt
zich voelt, of zij gespannen is voor de operatie, of zij een dieet volgt en of er nog iets is waar
wij rekening mee moeten houden. De andere gebieden worden in de loop van de dagen
aangevuld met informatie die tijdens de diensten verkregen zijn. Voorafgaand aan een
geplande opname wordt er een preoperatieve screening (POS) afgenomen door een
anesthesioloog. Daarin wordt uitgevraagd of iemand eerder een operatie gehad heeft, welke
medicatie iemand gebruikt, de lengte en gewicht van iemand en eventuele allergieën. Door
de vele momenten dat er gegevens verzameld worden vind ik dat er geen systematische
verzameling van gegevens plaatsvindt.
Een aanbeveling voor het team zou zijn dat ze bij op- of overname van een cliënt een
volledige anamnese afnemen aan de hand van al de elf gezondheidspatronen van Gordon en
deze in het patiëntendossier uploaden onder anamnese. Dit zodat er een duidelijk moment
is waarbij alle gegevens verzameld worden en deze ook makkelijk terug te vinden zijn
(Toney-Butler & Unison-Pace, 2021).
A.3 Risicoanalyse
SNAQ65+
De SNAQ65+ is afgenomen omdat meneer een kwetsbare oudere is met een chronische
ziekte, namelijk diabetes mellitus. Dit zijn volgens Kennisplein Zorg voor Beter (2022) beide
risicogroepen voor ondervoeding.
Op advies van de diëtiste heeft meneer ingestemd om nutridrink te gebruiken zodat hij
voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt en hierdoor minder kans heeft om te vallen. Ook
zorgen de extra eiwitten in de nutridrink dat de wondgenezing van de operatie sneller
verloopt (Bosman, 2017).
Volgens de beslisboom, zie bijlage 4, heeft meneer risico op ondervoeding door een
verminderde eetlust en het niet kunnen traplopen zonder te rusten. De operatie zou hier
een oorzaak van kunnen zijn. Het is van belang om het meetinstrument na een maand
opnieuw af te nemen om te kijken of er verandering is. Dit zodat meneer mogelijk van de
nutridrink af kan en om te kijken of hij niet verder afvalt of juist aankomt. Na een maand kan
de wijkverpleegkundige de uitkomst bespreken met de diëtiste en een verder beleid
afspreken.
3
Naam student: Sanne Trieling
Studentnummer: 2134581
Klas: ACZ gr3
Gelegenheid: 1
Docent: Jenny van Breugel
- Peters
Inleverdatum: 05/04/2022
,Inhoudsopgave
A. Anamnese:.........................................................................................................................................2
A.1 Beschrijving cliënt.........................................................................................................................2
A.2 Anamnese methode.....................................................................................................................3
A.3 Risicoanalyse................................................................................................................................3
A.4 Informele netwerk........................................................................................................................4
A.5 Mate van zelfredzaamheid...........................................................................................................5
B. Omaha:...............................................................................................................................................6
C. Toewijzen en verwijzen:...................................................................................................................14
C.1 Indicatie......................................................................................................................................14
C.2 Deskundigheidsniveaus en betrokken disciplines.......................................................................14
C.3 Informele netwerk......................................................................................................................15
Onderdeel D. Evalueren:......................................................................................................................16
Literatuurlijst:.......................................................................................................................................17
Bijlage 1: SBAR......................................................................................................................................20
Bijlage 2: Anamnese volgens Gordon...................................................................................................21
..............................................................................................................................................................22
Bijlage 3: Medicatielijst.........................................................................................................................23
Bijlage 4: SNAQ65+...............................................................................................................................23
Bijlage 5: Barthel Index.........................................................................................................................24
Bijlage 6: Valrisico-inventarisatie (VRI).................................................................................................26
..............................................................................................................................................................27
Bijlage 7: Ecogram................................................................................................................................28
Bijlage 8: Zelfredzaamheidsradar.........................................................................................................30
1
,A. Anamnese:
A.1 Beschrijving cliënt
Deze casestudy gaat over de 80-jarige meneer W. Hij woont gelijkvloers op zijn slaapkamer
na waarvoor hij een trap op moet. Meneer heeft geen kinderen en zijn vrouw is een paar
maanden geleden opgenomen in een verzorgingshuis. Hij is bekend met diabetes mellitus
type 2, hypertensie en heeft meerdere TIA’s gehad. Meneer fietst graag, maar is begin 2022
met de fiets gevallen.
Op 7 februari is hij opgenomen in het Catharina ziekenhuis (CZ) met klachten van
achteruitgang met lopen en krachtsverlies van zijn linkerarm en -been. Hierom is een CT-
scan gemaakt waaruit bleek dat meneer een chronisch subduraal hematoom heeft
opgelopen. Aangezien het geen acute klachten zijn en hij bloedverdunners gebruikt, is een
week later een operatie gepland zodat de bloedverdunners uit zijn systeem zijn. Dit om de
kans op bloedingen te verkleinen. Meneer is aangemeld bij het Elisabeth Tweesteden
ziekenhuis (ETZ) voor de operatie aangezien dit ziekenhuis gespecialiseerd is in
neurochirurgie, maar vanwege een blijft meneer in het CZ ter observatie.
Op 10 februari vond er achteruitgang van zijn parese links plaats, kreeg meneer een
dwangstand van zijn hoofd en een aanhoudende hik. Hij is toen per ambulance
overgeplaatst naar het ETZ. Gezien zijn stabiele EMV-score en de nog niet uitgewerkte
bloedverdunner, gold er een expectatief beleid. Op 14 februari kreeg meneer een
boorgatdrainage om het hematoom schoon te spoelen. Na de operatie trok de dwangstand
van zijn hoofd bij en nam de parese iets af. Echter staat meneer nog wel wankel op de benen
en heeft hij verminderde kracht in zijn linkerarm en -hand. Hierdoor is er sprake van een
valrisico en is er een vrijheidsbeperkende interventie ingezet, namelijk een sensor. Ook is de
fysiotherapeut betrokken om te oefenen met lopen en oefeningen te doen voor zijn arm en
hand.
Tijdens het zorggesprek op 17 februari is er met meneer, zijn eerste contactpersoon en de
verpleegkundige afgesproken dat meneer 20 februari naar huis mag als het zo doorgaat. Wel
wordt er verwacht dat meneer thuiszorg nodig gaat hebben voor de ADL zorg. Naast
thuiszorg is huishoudelijke hulp nodig wat zijn zwager voor hem gaat aanvragen bij de WMO.
Voor de volledige anamnese zie bijlage 2.
2
, A.2 Anamnese methode
In het ETZ wordt bij de anamnese gebruik gemaakt van de elf gezondheidspatronen van
Gordon. Binnen ons team wordt bij geplande opnames een opnamegesprek gevoerd. Hierbij
wordt ook de anamnese afgenomen aan de hand van een anamneselijst die te vinden is in
het patiëntendossier. Bij overnames binnenuit het ziekenhuis of van andere ziekenhuizen,
wordt de anamnese overgenomen.
Wat mij opvalt is dat weinig collega’s deze anamneselijst er echt goed bij pakken waardoor
lang alle gezondheidspatronen aan bod komen. Meestal wordt alleen gevraagd hoe de cliënt
zich voelt, of zij gespannen is voor de operatie, of zij een dieet volgt en of er nog iets is waar
wij rekening mee moeten houden. De andere gebieden worden in de loop van de dagen
aangevuld met informatie die tijdens de diensten verkregen zijn. Voorafgaand aan een
geplande opname wordt er een preoperatieve screening (POS) afgenomen door een
anesthesioloog. Daarin wordt uitgevraagd of iemand eerder een operatie gehad heeft, welke
medicatie iemand gebruikt, de lengte en gewicht van iemand en eventuele allergieën. Door
de vele momenten dat er gegevens verzameld worden vind ik dat er geen systematische
verzameling van gegevens plaatsvindt.
Een aanbeveling voor het team zou zijn dat ze bij op- of overname van een cliënt een
volledige anamnese afnemen aan de hand van al de elf gezondheidspatronen van Gordon en
deze in het patiëntendossier uploaden onder anamnese. Dit zodat er een duidelijk moment
is waarbij alle gegevens verzameld worden en deze ook makkelijk terug te vinden zijn
(Toney-Butler & Unison-Pace, 2021).
A.3 Risicoanalyse
SNAQ65+
De SNAQ65+ is afgenomen omdat meneer een kwetsbare oudere is met een chronische
ziekte, namelijk diabetes mellitus. Dit zijn volgens Kennisplein Zorg voor Beter (2022) beide
risicogroepen voor ondervoeding.
Op advies van de diëtiste heeft meneer ingestemd om nutridrink te gebruiken zodat hij
voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt en hierdoor minder kans heeft om te vallen. Ook
zorgen de extra eiwitten in de nutridrink dat de wondgenezing van de operatie sneller
verloopt (Bosman, 2017).
Volgens de beslisboom, zie bijlage 4, heeft meneer risico op ondervoeding door een
verminderde eetlust en het niet kunnen traplopen zonder te rusten. De operatie zou hier
een oorzaak van kunnen zijn. Het is van belang om het meetinstrument na een maand
opnieuw af te nemen om te kijken of er verandering is. Dit zodat meneer mogelijk van de
nutridrink af kan en om te kijken of hij niet verder afvalt of juist aankomt. Na een maand kan
de wijkverpleegkundige de uitkomst bespreken met de diëtiste en een verder beleid
afspreken.
3
