Samenvatting Klinische Neuropsychologie
COLLEGE 1 – H1 & H3
Introductie in de klinische neuropsychologie
Ouderen van 100+ die cognitief goed functioneren hebben een genetische bescherming tegen
dementie.
Bij patiënt X in je praktijk is het van belang om op verschillende dingen te letten:
- Welke klachten rapporteert een patiënt?
- Is dit passend bij een neurologisch of psychiatrisch beeld?
- Welke andere factoren hebben invloed op klachten?
- Waarom heeft de ene patiënt meer klachten dan anderen?
- Kunnen klachten afnemen door middel van training?
Wat is klinische neuropsychologie?
Klinische neuropsychologie = relatie tussen hersenen en gedrag (denkprocessen = cognitieve
functies) met een toepassing in de klinische praktijk en zowel gericht op diagnostiek en behandeling.
De klinisch neuropsycholoog is een scientist practioner.
KNP is een jong vakgebied uit de jaren 70. Het nadenken over mentale functies komt echter al uit de
oudheid. Hippocrates stelde al dat de hersenen belangrijk zijn bij cognitieve functies. Aristoteles zei
echter dat het hart de zetel van de ziel is en de celtheorie stelde dat de ziel zich in de vertrikels
bevond. Descartes weest voor het eerst rond 1600 een specifieke plek in de hersenen aan voor de ziel,
namelijk de pijnappelklier. Gall ontwikkelde de frenologie waarbij verschillen in groottes in de cortex
de verschillen in cognitieve functies bij mensen representeerde. Dit was de eerst vorm van lokalisatie
van cognitieve functies. Vervolgens ontstonden de gevalsbeschrijvingen, zoals Phineas Gage (inhibitie
zit in frontale cortex), Patiënt Tan (gebied van Broca is voor taalproductie) en het gebied van Wernicke
is belangrijk voor taalbegrip. Inmiddels is er sprake van een meer holistische visie waarbij het hele
brein nodig is voor cognitie.
De experimentele psychologie ontwikkelde de eerste experimenten gebaseerd op objectieve,
gestandaardiseerde metingen (waarnemingen). Dit waren kwantitatieve metingen van cognitieve
functies en zo konden individuele verschillen gemeten worden (psychometrie), maar konden ook
normgroepen bepaald worden. De eerste cognitieve testen werden echter niet ontwikkeld voor het
meten van cognities (door Benton en Warrington)
Vervolgens kreeg KNP een plaats binnen de gezondheidszorg door patiënten met
hersenbeschadigingen door de WOII waarbij de rol van de psycholoog steeds belangrijker werd.
Functionele theorie van Luria = de hersenen zijn als geheel verantwoordelijk voor gedrag
(holistisch), maar er zijn wel gelokaliseerde deelfuncties te onderscheiden: namelijk anterieur (output),
interieur (input) en subcorticaal (regulatie), maar ook de primaire, secundaire en tertiaire schors per
hersengebied en er kon onderscheid gemaakt worden tussen links en rechts (lokalisatie).
Dissociatie = taak A gaat niet, taak B wel Taak A is moeilijker dan taak B
Dubbele dissociatie = taak A gaat niet, taak B wel en bij iemand anders gaat taak A wel en B niet.
taken zijn onafhankelijk van elkaar.
Rond de jaren 80 ontstonden er verschillende manieren van beeldvorming van de hersenen
(functionele verbindingen = connectiviteit, structurele verbindingen = de anatomie). Hierdoor kan
de locatie van hersenbeschadigingen in kaart worden gebracht. De neuropsychologie brengt sindsdien
,vooral de gevolgen van de schade in kaart en al snel kwamen mensen erachter dat er geen 1 op 1
relatie is tussen de schade en gevolgen. Ook werden er netwerkmodellen ontwikkeld waarbij de
werking van de hersenen werd nagebootst. Hierdoor heeft Geschwindt ontdekt dat disconnectie tussen
gebieden leidt tot de uitval van functies, ook dit staat voor een holistische visie.
Werkveld
Sinds 1970 is de Nederlandse vereniging voor neuropsychologie (NVN) opgericht. Het is een zeer
breed werkveld waarbij de neuropsycholoog zowel een onderzoeker is als zorg levert. De
neuropsycholoog kan werkzaam zijn in het ziekenhuis, de GGZ, de revalidatiezorg, de langdurige zorg
en de forensische zorg.
Neuropsychologisch onderzoek
Hierbij is een individuele patiënt altijd een n = 1 studie en pas je de wetenschappelijke methode toe op
het individu.
Hypothese toetsende diagnostische cyclus =
- Vraagstelling:
wat wil je weten? (onderzoeksvraag)
- Dossieronderzoek
eventuele literatuurreview hypotheses
- Anamnese en heteroanamnese (interview bij naasten)
Zo breng je ook psychosociale factoren in kaart)
- Testonderzoek
Studie design = je testbatterij, psychometrische testen). Hierbij wil je de patiënt niet onnodig
belasten
Bij testen is de test-hertest betrouwbaarheid (meet de test consistent?) en de validiteit (meet
het wat je wil meten?) belangrijk, hiervoor kun je de richtlijnen van de COTAN gebruiken.
Een stoorfactor beïnvloedt de testprestatie en valt niet binnen de meetpretentie van de test, dit
kan zijn vermoeidheid, spanning, sensitieve problemen, pijn, over rapportage of
onderpresteren (dit kan bewust of onbewust zijn. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van
anosognosie (geen ziekte-inzicht) of externe belangen. Daarom moeten prestatievalidatie
taken afgenomen (makkelijke taken). Cross-culturele aspecten kunnen de normgegevens
beïnvloeden, de meeste testen zijn namelijk van WEIRD populaties.
- Observaties:
Wat valt je op in het gesprek?
- Conclusies:
Niet elke klacht wijst op een stoornis/diagnose. De resultaten zet je vaak af tegen
normgegevens, inmiddels zijn daar wereldwijde labels voor. Soms is de normgroep echter erg
klein en is dit lastig.
- Adviezen
Dit alles is een iteratief proces. Een neuropsychologisch expertise onderzoek = een onderzoek in
juridische context.
Behandeling
Altijd rekening houden met de specifieke kenmerken van de patiënt. Bij dementie bijvoorbeeld is
foutloos leren beter dan leren via trial and error. Er is verder psycho-educatie mogelijk, cognitieve
gedragstherapie, relatie- en systeemtherapie of acceptence and commitment therapie. Als er een
onderliggende ziekte is (lichamelijk) die leidt tot cognitieve klachten (veel pijn hebben problemen
in aandacht bijvoorbeeld) dan zijn dit secundaire cognitieve klachten.
, COLLEGE 2 – H2, H4 & H5
Wetenschappelijke methoden, beeldvorming en plasticiteit
H2:
Methoden
Er zijn goede methoden nodig om hersenen en gedrag te
meten
Hypothesen = verwachting.
Inductief redeneren = observatie data verzamelen
patroon ontdekken hypothese/theorie formuleren
Deductief redeneren = theorie hypothese formuleren
observeren hypothese bevestigen/verwerpen.
Type I en Type II fout
Operationaliseren
Operationaliseren = door middel van een test het gedrag of de symptomen die je wil weten meetbaar
maken.
, Task inpurity = de taak meet meerdere symptomen of cognitieve functies dan hij moet meten
Je moet bepalen wat nodig is om te meten, je wil de cliënt niet onnodig belasten en je onderzoek mag
niet onverantwoord zijn (ethiek). Daarnaast is informed consent nodig, de medisch ethische
toetsingscommissie (METC), AVG (privacy), wet medisch onderzoek (WMO) en good clinical
practice (GPC) van belang om mee te nemen. Ook moeten patiënten wilsbekwaam zijn om
toestemming te geven.
Statistiek
Om de toeval kans te berekenen en zeker te weten dat wat je ziet echt waar is en past bij de
verwachting is statistiek nodig. MAAR je accepteert altijd een onzekerheid. De populatie en je
steekproef zijn belangrijk om te kunnen generaliseren.
Neem daarnaast de tijd voor het presenteren van je data en vraag je af of het meet wat je wil meten.
Bijvoorbeeld bij een ratioscore (het verschil tussen taak 1 en taak 2, moeilijker, waarbij je mentale
flexibiliteit meet), de afzonderlijke scores betekenen nog niks.
Bij herhaalde metingen moet je kijken of het iemands persoonlijke standaarddeviatie. Hiervoor heb je
paralleltesten nodig betrouwbaarheid en validiteit. Vervolgens bereken je dit met de reliable
change index. Is de standaarddeviatie klinisch relevant?
Bij een dissociatie en dubbele dissociatie moet het verschil tussen taak A en taak B wel significant
zijn.
Diversiteit en generaliseerbaarheid
Niet alle taken zijn voor alle culturen geschikt. Veel taken zijn getimed, waarbij Westerse mensen
bijvoorbeeld veel sneller reageren dan mensen uit de Afrikaanse cultuur. Ook is er soms een
taalbarrière bij het afnemen van testen. Dan kun je niet generaliseren naar deze populatie.
Open Science
Iedereen kan onderzoek doen en tonen aan publiek = open science
FAIR = findable, accesible, interoperable en reusable.
Onderzoek wordt gedaan bij de PICO-methode (populatie, interventie, vergelijking en uitkomst)
De p-waarde is niet allesbepalend. Je hypothesen zijn ook van belang en een p < 0 kan niet.
Valorisatie = omzetten van kennis naar een bepaald product, dienst op proces. Vervolgens is
implementatie het invoeren van dit proces.
Typen onderzoek
- Beschrijvend/observationeel
- Correlationeel
- Experimenteel
Er zijn verschillende onderzoeksdesigns: review- en
meta-analyse; RCT (dit is vaak dubbelblind waarbij een
intention to treat analyse gedaan wordt); cross-over
(ABBA); multiple baseline; longitudinaal; cross-
sectioneel; gevalsstudies; case-control studies.
Neuroanatomie
Sagittaal = mediaal aanzicht
COLLEGE 1 – H1 & H3
Introductie in de klinische neuropsychologie
Ouderen van 100+ die cognitief goed functioneren hebben een genetische bescherming tegen
dementie.
Bij patiënt X in je praktijk is het van belang om op verschillende dingen te letten:
- Welke klachten rapporteert een patiënt?
- Is dit passend bij een neurologisch of psychiatrisch beeld?
- Welke andere factoren hebben invloed op klachten?
- Waarom heeft de ene patiënt meer klachten dan anderen?
- Kunnen klachten afnemen door middel van training?
Wat is klinische neuropsychologie?
Klinische neuropsychologie = relatie tussen hersenen en gedrag (denkprocessen = cognitieve
functies) met een toepassing in de klinische praktijk en zowel gericht op diagnostiek en behandeling.
De klinisch neuropsycholoog is een scientist practioner.
KNP is een jong vakgebied uit de jaren 70. Het nadenken over mentale functies komt echter al uit de
oudheid. Hippocrates stelde al dat de hersenen belangrijk zijn bij cognitieve functies. Aristoteles zei
echter dat het hart de zetel van de ziel is en de celtheorie stelde dat de ziel zich in de vertrikels
bevond. Descartes weest voor het eerst rond 1600 een specifieke plek in de hersenen aan voor de ziel,
namelijk de pijnappelklier. Gall ontwikkelde de frenologie waarbij verschillen in groottes in de cortex
de verschillen in cognitieve functies bij mensen representeerde. Dit was de eerst vorm van lokalisatie
van cognitieve functies. Vervolgens ontstonden de gevalsbeschrijvingen, zoals Phineas Gage (inhibitie
zit in frontale cortex), Patiënt Tan (gebied van Broca is voor taalproductie) en het gebied van Wernicke
is belangrijk voor taalbegrip. Inmiddels is er sprake van een meer holistische visie waarbij het hele
brein nodig is voor cognitie.
De experimentele psychologie ontwikkelde de eerste experimenten gebaseerd op objectieve,
gestandaardiseerde metingen (waarnemingen). Dit waren kwantitatieve metingen van cognitieve
functies en zo konden individuele verschillen gemeten worden (psychometrie), maar konden ook
normgroepen bepaald worden. De eerste cognitieve testen werden echter niet ontwikkeld voor het
meten van cognities (door Benton en Warrington)
Vervolgens kreeg KNP een plaats binnen de gezondheidszorg door patiënten met
hersenbeschadigingen door de WOII waarbij de rol van de psycholoog steeds belangrijker werd.
Functionele theorie van Luria = de hersenen zijn als geheel verantwoordelijk voor gedrag
(holistisch), maar er zijn wel gelokaliseerde deelfuncties te onderscheiden: namelijk anterieur (output),
interieur (input) en subcorticaal (regulatie), maar ook de primaire, secundaire en tertiaire schors per
hersengebied en er kon onderscheid gemaakt worden tussen links en rechts (lokalisatie).
Dissociatie = taak A gaat niet, taak B wel Taak A is moeilijker dan taak B
Dubbele dissociatie = taak A gaat niet, taak B wel en bij iemand anders gaat taak A wel en B niet.
taken zijn onafhankelijk van elkaar.
Rond de jaren 80 ontstonden er verschillende manieren van beeldvorming van de hersenen
(functionele verbindingen = connectiviteit, structurele verbindingen = de anatomie). Hierdoor kan
de locatie van hersenbeschadigingen in kaart worden gebracht. De neuropsychologie brengt sindsdien
,vooral de gevolgen van de schade in kaart en al snel kwamen mensen erachter dat er geen 1 op 1
relatie is tussen de schade en gevolgen. Ook werden er netwerkmodellen ontwikkeld waarbij de
werking van de hersenen werd nagebootst. Hierdoor heeft Geschwindt ontdekt dat disconnectie tussen
gebieden leidt tot de uitval van functies, ook dit staat voor een holistische visie.
Werkveld
Sinds 1970 is de Nederlandse vereniging voor neuropsychologie (NVN) opgericht. Het is een zeer
breed werkveld waarbij de neuropsycholoog zowel een onderzoeker is als zorg levert. De
neuropsycholoog kan werkzaam zijn in het ziekenhuis, de GGZ, de revalidatiezorg, de langdurige zorg
en de forensische zorg.
Neuropsychologisch onderzoek
Hierbij is een individuele patiënt altijd een n = 1 studie en pas je de wetenschappelijke methode toe op
het individu.
Hypothese toetsende diagnostische cyclus =
- Vraagstelling:
wat wil je weten? (onderzoeksvraag)
- Dossieronderzoek
eventuele literatuurreview hypotheses
- Anamnese en heteroanamnese (interview bij naasten)
Zo breng je ook psychosociale factoren in kaart)
- Testonderzoek
Studie design = je testbatterij, psychometrische testen). Hierbij wil je de patiënt niet onnodig
belasten
Bij testen is de test-hertest betrouwbaarheid (meet de test consistent?) en de validiteit (meet
het wat je wil meten?) belangrijk, hiervoor kun je de richtlijnen van de COTAN gebruiken.
Een stoorfactor beïnvloedt de testprestatie en valt niet binnen de meetpretentie van de test, dit
kan zijn vermoeidheid, spanning, sensitieve problemen, pijn, over rapportage of
onderpresteren (dit kan bewust of onbewust zijn. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van
anosognosie (geen ziekte-inzicht) of externe belangen. Daarom moeten prestatievalidatie
taken afgenomen (makkelijke taken). Cross-culturele aspecten kunnen de normgegevens
beïnvloeden, de meeste testen zijn namelijk van WEIRD populaties.
- Observaties:
Wat valt je op in het gesprek?
- Conclusies:
Niet elke klacht wijst op een stoornis/diagnose. De resultaten zet je vaak af tegen
normgegevens, inmiddels zijn daar wereldwijde labels voor. Soms is de normgroep echter erg
klein en is dit lastig.
- Adviezen
Dit alles is een iteratief proces. Een neuropsychologisch expertise onderzoek = een onderzoek in
juridische context.
Behandeling
Altijd rekening houden met de specifieke kenmerken van de patiënt. Bij dementie bijvoorbeeld is
foutloos leren beter dan leren via trial and error. Er is verder psycho-educatie mogelijk, cognitieve
gedragstherapie, relatie- en systeemtherapie of acceptence and commitment therapie. Als er een
onderliggende ziekte is (lichamelijk) die leidt tot cognitieve klachten (veel pijn hebben problemen
in aandacht bijvoorbeeld) dan zijn dit secundaire cognitieve klachten.
, COLLEGE 2 – H2, H4 & H5
Wetenschappelijke methoden, beeldvorming en plasticiteit
H2:
Methoden
Er zijn goede methoden nodig om hersenen en gedrag te
meten
Hypothesen = verwachting.
Inductief redeneren = observatie data verzamelen
patroon ontdekken hypothese/theorie formuleren
Deductief redeneren = theorie hypothese formuleren
observeren hypothese bevestigen/verwerpen.
Type I en Type II fout
Operationaliseren
Operationaliseren = door middel van een test het gedrag of de symptomen die je wil weten meetbaar
maken.
, Task inpurity = de taak meet meerdere symptomen of cognitieve functies dan hij moet meten
Je moet bepalen wat nodig is om te meten, je wil de cliënt niet onnodig belasten en je onderzoek mag
niet onverantwoord zijn (ethiek). Daarnaast is informed consent nodig, de medisch ethische
toetsingscommissie (METC), AVG (privacy), wet medisch onderzoek (WMO) en good clinical
practice (GPC) van belang om mee te nemen. Ook moeten patiënten wilsbekwaam zijn om
toestemming te geven.
Statistiek
Om de toeval kans te berekenen en zeker te weten dat wat je ziet echt waar is en past bij de
verwachting is statistiek nodig. MAAR je accepteert altijd een onzekerheid. De populatie en je
steekproef zijn belangrijk om te kunnen generaliseren.
Neem daarnaast de tijd voor het presenteren van je data en vraag je af of het meet wat je wil meten.
Bijvoorbeeld bij een ratioscore (het verschil tussen taak 1 en taak 2, moeilijker, waarbij je mentale
flexibiliteit meet), de afzonderlijke scores betekenen nog niks.
Bij herhaalde metingen moet je kijken of het iemands persoonlijke standaarddeviatie. Hiervoor heb je
paralleltesten nodig betrouwbaarheid en validiteit. Vervolgens bereken je dit met de reliable
change index. Is de standaarddeviatie klinisch relevant?
Bij een dissociatie en dubbele dissociatie moet het verschil tussen taak A en taak B wel significant
zijn.
Diversiteit en generaliseerbaarheid
Niet alle taken zijn voor alle culturen geschikt. Veel taken zijn getimed, waarbij Westerse mensen
bijvoorbeeld veel sneller reageren dan mensen uit de Afrikaanse cultuur. Ook is er soms een
taalbarrière bij het afnemen van testen. Dan kun je niet generaliseren naar deze populatie.
Open Science
Iedereen kan onderzoek doen en tonen aan publiek = open science
FAIR = findable, accesible, interoperable en reusable.
Onderzoek wordt gedaan bij de PICO-methode (populatie, interventie, vergelijking en uitkomst)
De p-waarde is niet allesbepalend. Je hypothesen zijn ook van belang en een p < 0 kan niet.
Valorisatie = omzetten van kennis naar een bepaald product, dienst op proces. Vervolgens is
implementatie het invoeren van dit proces.
Typen onderzoek
- Beschrijvend/observationeel
- Correlationeel
- Experimenteel
Er zijn verschillende onderzoeksdesigns: review- en
meta-analyse; RCT (dit is vaak dubbelblind waarbij een
intention to treat analyse gedaan wordt); cross-over
(ABBA); multiple baseline; longitudinaal; cross-
sectioneel; gevalsstudies; case-control studies.
Neuroanatomie
Sagittaal = mediaal aanzicht
