PSYCHOPATHOLOGIE SAMENVATTING LITERATUUR
Hoorcollege 1: Introductie
Stein et al., 2022
In dit artikel staan transities naar nieuwe diagnose- en behandelbenaderingen centraal.
Huidige modellen en benaderingen psychiatrie
Twee classificatiesystemen: DSM-5 en ICD-11
Ze vergroten de betrouwbaarheid van diagnoses en voorzien professionals met een manier
om stoornissen te conceptualiseren en hierover te communiceren. Ook een grote rol in
onderzoek.
Kritiek:
• Criteria en richtlijnen in praktijk zelden formeel gebruikt
• Checklist benadering zorgt ervoor dat relevante symptomen en contextuele factoren
niet worden meegenomen
• Psychiatrische diagnoses weinig wetenschappelijke validiteit
• Nosologie biased door farmaceutische industrie
Huidige etiologie gebaseerd op bio-psycho-sociale model: verschillende risico- en
beschermende factoren bij mentale stoornissen
Kritiek: niet specifiek genoeg over bepaalde condities en behandeling
Onderzoek wijst op een treatment gap en research-practice gap bij mentale gezondheid
Treatment gap: niet iedereen heeft gelijke toegang tot mentale zorg
Research-practice gap: verschillen tussen behandelingen in de praktijk en behandelingen
die wetenschappelijk bewezen zijn
Gaps zorgen voor onderdiagnose, onderbehandeling, misdiagnose, onjuiste behandeling of
onvoldoende kwalitatieve behandeling.
Redenen voor kloof tussen praktijk en onderzoek
• Schaarse wetenschappelijke basis behandelingsresistente en comorbide
aandoeningen
• Gebrek aan pragmatisch “echt” onderzoek in psychiatrie
• Bescheiden positieve impact richtlijnimplementatie op patiëntuitkomsten
Twee kloven geven aanleiding voor ontwikkeling nieuwe diagnose- en behandelmodellen.
Klinische neurowetenschappen en gepersonaliseerde farmacotherapie
Klinische neurowetenschap paradigma gebaseerd op kritiek huidige benadering:
Constructen DSM en ICD niet voldoende gebaseerd op neurowetenschap, terwijl er
genetische overlap is tussen verschillende stoornissen. Nieuw paradigma gebaseerd op
neurobiologische kennis. Neurobeeldvorming en genetisch onderzoek basis voor
gepersonaliseerde psychiatrische interventies.
RDoC project: conceptueel raamwerk die functiedomeinen onderscheid, ondersteund door
specifieke neurobiologische mechanismen. Verstoringen in deze domeinen kunnen tot
verschillende symptomen en beperkingen leiden.
Matrix bestaat uit verschillende functiedomeinen en analyse units (manier van meten).
Mentale stoornissen zijn neuro-ontwikkelingsstoornissen, door rijping van het zenuwstelsel in
interactie met externe invloeden.
,Limitaties:
• Geen nieuw paradigma, meer hervorming bestaande ideeën biologische psychiatrie
• Neurobiologie specifieke RDoC constructen extreem complex
• Meetmethodes functiedomeinen nog niet beschikbaar voor clinici
Gepersonaliseerde en precisie psychiatrie belangrijke aspiraties voor klinische
neurowetenschap. Functiedomeinen ondersteund door specifieke neurale circuits,
gemoduleerd door range van moleculaire paden. Nieuwe ontwikkeling: big data.
Kortom, klinische neurowetenschap is een belangrijk raamwerk, met bijdrage aan
reconceptualisatie mentale stoornissen en introductie nieuwe therapieën. Maar:
• Weinig biomarkers met klinische relevantie
• Neurobiologische meetmethodes niet beschikbaar/bruikbaar voor clinici
• Meerderheid neurowetenschappelijke publicaties weinig link met praktijk
• Neurobiologie van gedrag en psychopathologie te complex
• Reproduceerbaarheid bevindingen laag
• Neurowetenschappelijke inzichten hebben maar sporadisch impact klinische praktijk
Nieuwe statistische benaderingen psychiatrische nosologie, beoordeling en
onderzoek
Onvoldoende verbetering/ontwikkeling van behandelingen leidde tot kritiek op huidige
nosologie. Kritiek DSM en ICD: overmatige focus op betrouwbaarheid in plaats van validiteit.
HiTOP: nieuw paradigma bestaand uit hiërarchisch raamwerk, gebaseerd op geobserveerde
samenhang dimensionele trekken, om onderliggende (niet-waarneembare) factor te
identificeren die covariantie verklaard.
Psychopathologische dimensies bevinden zich op continuüm, dus stoornissen ook zo
conceptualiseren. Nosologie moet niet focussen op categorische entiteiten.
Door samen-voorkomende symptomen te groeperen en niet samen-voorkomende
symptomen apart te scharen, wordt heterogeniteit binnen stoornissen verklaard.
Door overlappende syndromen onder dezelfde niet-waarneembaar spectra te scharen, wordt
excessieve comorbiditeit huidige categorieën verklaard.
p-factor/ general psychopathology factor: enkele latente eigenschap die alle
psychopathologie verklaard
Netwerkbenadering: mentale stoornissen zijn “problems in living” op het level van wat
waarneembaar is. Afwijkingen worden volledig verklaard door interactie tussen tekenen en
symptomen (knopen in netwerk). Deze interacties zijn de causale elementen en de stoornis
een alternatieve “stabiele staat” van sterk samenhangende symptoomnetwerken.
Volgens de netwerkbenadering zijn tekortkomingen in het begrip van etiologie gevolg van
gebrek aan aandacht voor de oppervlakte (symptomen), die elkaar versterken.
Of een individu een nieuw sterk verbonden symptomennetwerk ontwikkeld, is afhankelijk van
kwetsbaarheid (netwerk connectiviteit).
HiTOP netwerk positief:
• Unbiased data-gedreven benadering verbeterd wetenschappelijke relevantie
• Bepaalde dimensionele constructen klinisch relevant/bruikbaar
• Gebruik nieuwe statistische methoden geeft meer inzicht in risico en veerkracht bij
mentale stoornissen
,Limitaties:
• Categorische en dimensionele benaderingen zijn uitwisselbaar: geen reden om
mentale stoornissen exclusief dimensioneel te conceptualiseren
• Geen verklaringen voor processen onderliggend aan netwerkstructuur
Dus netwerkanalyse is een relevante methode in begrip van symptomen, therapeutische
targets en effectiviteit symptomatische interventies, maar nog geen verklaring door
onderliggende etiologische mechanismen. Dit paradigma leidt niet tot een nieuwe nosologie
of de verandering van constructen.
Hoorcollege 2: DSM & Transdiagnostiek
H3 Transdiagnostische benadering
3.1 Stoornisspecifieke benadering
Stoornis-specifieke of diagnose-specifieke benadering: werkwijze waarbij de
(DSM)diagnose een centrale rol speelt.
Complexiteit aan werkwijze:
• Eigenlijk kan er binnen DSM niet gesproken worden van ‘diagnose’
• Moeilijk wat behandelaar moet doen bij meerdere diagnosen. Er is beperkt aantal
beslisregels bij comorbiditeit, maar welke diagnose en behandeling primair is, wordt
overgelaten aan behandelaar.
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
DSM is geen diagnostisch, maar classificatiesysteem: geen uitspraak over etiologie, beloop
en prognose van de stoornis.
Comorbiditeit binnen DSM-systeem eerder regel dan uitzondering.
Kritiek DSM:
• Gaat uit van categoriale en niet dimensionale indeling: tekortgedaan aan
werkelijkheid van klinische en subklinische symptomen naast elkaar en door elkaar
o Ondervangen door: “trekken van…”
• Wildgroei aan emotionele stoornissen
Voordeel: meer eenduidigheid over benaming en kenmerken van stoornissen → meer
gerichtere samenwerking tussen clinici en onderzoekers over interventies
3.3 Transdiagnostische behandeling
Transdiagnostische visie: richten op aspecten van problematiek of behandeling die
specifieke stoornissen of behandelingen overstijgen of gemeenschappelijk hebben
3.3.1 Traditionele transdiagnostische elementen
Naast therapiefasen kunnen therapeutische niveaus onderscheiden worden.
Therapeut is ‘veranderingsagent’. Drie niveaus die niet sequentieel maar simultaan op
momenten in behandeling optreden:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt: welke aspecten in denken en doen van patiënt
veroorzaken problemen en houden deze in stand en met welke interventies kunnen
deze worden gewijzigd. Gezien als belangrijkste niveau CGT.
2. Therapeutische context: therapeut moet patiënt stimuleren om interventie
daadwerkelijk en met juiste inzet en intensiteit uit te voeren
3. Therapeutisch systeem: wenselijkheid om personen uit omgeving patiënt in
interventie te betrekken.
Binnen transdiagnostisch behandelen vooral therapeutische context en aangrijpingspunt
relevant.
, 3.3.2 Transdiagnostische aspecten op het niveau van de therapeutisch context
Therapeutische relatie als transdiagnostische factor
Therapeutische relatie: met welke attitude en welke gesprekstechnieken kan therapeut de
patiënt het best helpen richting verandering op niveau van therapeutisch aangrijpingspunt.
Vooral binnen inzichtgevende therapieën veel waarde aan therapeutische relatie.
Cliëntgerichte therapie: empathie, echtheid, onvoorwaardelijke acceptatie
Ook binnen CGT.
• Collaboratieve empiricism i.c.m. socratische dialoog (cognitieve tak): therapeut stelt
zich nieuwsgierig op en stelt leidende vragen om patiënt zelf op spoor van
disfunctionele gedachten en gedragingen te brengen.
• Didactische coach-pupilmodel (gedrag tak): therapeut stelt zich als deskundige op
die aanmoediging, uitleg en richting geeft.
Bij beide gaat therapeut met patiënt op zoek naar factoren die problemen veroorzaken en in
stand houden.
Common factors als transdiagnostische factor
Common factors-benadering: gemeenschappelijke factoren die in elke therapie aanwezig
moeten zijn, ongeacht diagnose of therapeutische school
• Intense vertrouwelijke relatie tussen patiënt en behandelaar
• Context waarbinnen genezing wordt verwacht
• Volgens patiënt geloofwaardige behandeling rationale
• Procedure borduurt voort op rationale en vraagt patiënt en therapeut om actie
Structuur patiëntparticipatie en behandelintensiteit als transdiagnostische factoren
• Gestructureerde behandelingen effectiever dan ongestructureerde
• Heldere en concrete therapiedoelen op voorgrond bij tussenevaluaties
• Patiëntparticipatie en mobiliseren van inzet patiënt
• Behandelintensiteit: behandeling intensief starten, daarna frequentie afschalen
3.3.3 Transdiagnostische interventies op niveau van therapeutisch aangrijpingspunt
Geïndividualiseerde zoekschema’s voor diagnostiek en interventiekeuze als
transdiagnostische factor
Behandelprotocollen: globale beschrijvingen van toe te passen interventies
Alle globale behandelprotocollen moeten geïndividualiseerd worden: zoekschema’s.
Bij CGT: functieanalyse en betekenisanalyse
• Functieanalyse (FA): hypothese geformuleerd over factoren die problematisch
gedrag in stand houden
• Betekenisanalyse (BA): hypothese geformuleerd over persoonlijke associaties
verantwoordelijk voor disfunctionele betekenissen die patiënt toekent aan feitelijk
niet-problematische situaties/gebeurtenissen.
Toepassen van transdiagnostische behandelinhoudelijke interventies
Generalistische schema’s voor individu-specifieke (idiosyncratische) probleemanalyse kent
twee functies:
1. Generieke voorschriften behandelrichtlijnen afstemmen op patiënt
2. Nieuwe aanvullende behandeldoelen aanwijzen waarop rechtstreeks uit
behandelrichtlijn voortvloeiende interventies niet/onvoldoende aansluiten
o Voorbeeld aanvullende interventie: Competitive memory training (CMT)
Emotionele, cognitieve en gedragsmatige kwetsbaarheden ook transdiagnostisch, zoals lage
zelfwaardering, piekeren, perfectionisme, intolerantie voor onzekerheid en slaapproblemen.
Hoorcollege 1: Introductie
Stein et al., 2022
In dit artikel staan transities naar nieuwe diagnose- en behandelbenaderingen centraal.
Huidige modellen en benaderingen psychiatrie
Twee classificatiesystemen: DSM-5 en ICD-11
Ze vergroten de betrouwbaarheid van diagnoses en voorzien professionals met een manier
om stoornissen te conceptualiseren en hierover te communiceren. Ook een grote rol in
onderzoek.
Kritiek:
• Criteria en richtlijnen in praktijk zelden formeel gebruikt
• Checklist benadering zorgt ervoor dat relevante symptomen en contextuele factoren
niet worden meegenomen
• Psychiatrische diagnoses weinig wetenschappelijke validiteit
• Nosologie biased door farmaceutische industrie
Huidige etiologie gebaseerd op bio-psycho-sociale model: verschillende risico- en
beschermende factoren bij mentale stoornissen
Kritiek: niet specifiek genoeg over bepaalde condities en behandeling
Onderzoek wijst op een treatment gap en research-practice gap bij mentale gezondheid
Treatment gap: niet iedereen heeft gelijke toegang tot mentale zorg
Research-practice gap: verschillen tussen behandelingen in de praktijk en behandelingen
die wetenschappelijk bewezen zijn
Gaps zorgen voor onderdiagnose, onderbehandeling, misdiagnose, onjuiste behandeling of
onvoldoende kwalitatieve behandeling.
Redenen voor kloof tussen praktijk en onderzoek
• Schaarse wetenschappelijke basis behandelingsresistente en comorbide
aandoeningen
• Gebrek aan pragmatisch “echt” onderzoek in psychiatrie
• Bescheiden positieve impact richtlijnimplementatie op patiëntuitkomsten
Twee kloven geven aanleiding voor ontwikkeling nieuwe diagnose- en behandelmodellen.
Klinische neurowetenschappen en gepersonaliseerde farmacotherapie
Klinische neurowetenschap paradigma gebaseerd op kritiek huidige benadering:
Constructen DSM en ICD niet voldoende gebaseerd op neurowetenschap, terwijl er
genetische overlap is tussen verschillende stoornissen. Nieuw paradigma gebaseerd op
neurobiologische kennis. Neurobeeldvorming en genetisch onderzoek basis voor
gepersonaliseerde psychiatrische interventies.
RDoC project: conceptueel raamwerk die functiedomeinen onderscheid, ondersteund door
specifieke neurobiologische mechanismen. Verstoringen in deze domeinen kunnen tot
verschillende symptomen en beperkingen leiden.
Matrix bestaat uit verschillende functiedomeinen en analyse units (manier van meten).
Mentale stoornissen zijn neuro-ontwikkelingsstoornissen, door rijping van het zenuwstelsel in
interactie met externe invloeden.
,Limitaties:
• Geen nieuw paradigma, meer hervorming bestaande ideeën biologische psychiatrie
• Neurobiologie specifieke RDoC constructen extreem complex
• Meetmethodes functiedomeinen nog niet beschikbaar voor clinici
Gepersonaliseerde en precisie psychiatrie belangrijke aspiraties voor klinische
neurowetenschap. Functiedomeinen ondersteund door specifieke neurale circuits,
gemoduleerd door range van moleculaire paden. Nieuwe ontwikkeling: big data.
Kortom, klinische neurowetenschap is een belangrijk raamwerk, met bijdrage aan
reconceptualisatie mentale stoornissen en introductie nieuwe therapieën. Maar:
• Weinig biomarkers met klinische relevantie
• Neurobiologische meetmethodes niet beschikbaar/bruikbaar voor clinici
• Meerderheid neurowetenschappelijke publicaties weinig link met praktijk
• Neurobiologie van gedrag en psychopathologie te complex
• Reproduceerbaarheid bevindingen laag
• Neurowetenschappelijke inzichten hebben maar sporadisch impact klinische praktijk
Nieuwe statistische benaderingen psychiatrische nosologie, beoordeling en
onderzoek
Onvoldoende verbetering/ontwikkeling van behandelingen leidde tot kritiek op huidige
nosologie. Kritiek DSM en ICD: overmatige focus op betrouwbaarheid in plaats van validiteit.
HiTOP: nieuw paradigma bestaand uit hiërarchisch raamwerk, gebaseerd op geobserveerde
samenhang dimensionele trekken, om onderliggende (niet-waarneembare) factor te
identificeren die covariantie verklaard.
Psychopathologische dimensies bevinden zich op continuüm, dus stoornissen ook zo
conceptualiseren. Nosologie moet niet focussen op categorische entiteiten.
Door samen-voorkomende symptomen te groeperen en niet samen-voorkomende
symptomen apart te scharen, wordt heterogeniteit binnen stoornissen verklaard.
Door overlappende syndromen onder dezelfde niet-waarneembaar spectra te scharen, wordt
excessieve comorbiditeit huidige categorieën verklaard.
p-factor/ general psychopathology factor: enkele latente eigenschap die alle
psychopathologie verklaard
Netwerkbenadering: mentale stoornissen zijn “problems in living” op het level van wat
waarneembaar is. Afwijkingen worden volledig verklaard door interactie tussen tekenen en
symptomen (knopen in netwerk). Deze interacties zijn de causale elementen en de stoornis
een alternatieve “stabiele staat” van sterk samenhangende symptoomnetwerken.
Volgens de netwerkbenadering zijn tekortkomingen in het begrip van etiologie gevolg van
gebrek aan aandacht voor de oppervlakte (symptomen), die elkaar versterken.
Of een individu een nieuw sterk verbonden symptomennetwerk ontwikkeld, is afhankelijk van
kwetsbaarheid (netwerk connectiviteit).
HiTOP netwerk positief:
• Unbiased data-gedreven benadering verbeterd wetenschappelijke relevantie
• Bepaalde dimensionele constructen klinisch relevant/bruikbaar
• Gebruik nieuwe statistische methoden geeft meer inzicht in risico en veerkracht bij
mentale stoornissen
,Limitaties:
• Categorische en dimensionele benaderingen zijn uitwisselbaar: geen reden om
mentale stoornissen exclusief dimensioneel te conceptualiseren
• Geen verklaringen voor processen onderliggend aan netwerkstructuur
Dus netwerkanalyse is een relevante methode in begrip van symptomen, therapeutische
targets en effectiviteit symptomatische interventies, maar nog geen verklaring door
onderliggende etiologische mechanismen. Dit paradigma leidt niet tot een nieuwe nosologie
of de verandering van constructen.
Hoorcollege 2: DSM & Transdiagnostiek
H3 Transdiagnostische benadering
3.1 Stoornisspecifieke benadering
Stoornis-specifieke of diagnose-specifieke benadering: werkwijze waarbij de
(DSM)diagnose een centrale rol speelt.
Complexiteit aan werkwijze:
• Eigenlijk kan er binnen DSM niet gesproken worden van ‘diagnose’
• Moeilijk wat behandelaar moet doen bij meerdere diagnosen. Er is beperkt aantal
beslisregels bij comorbiditeit, maar welke diagnose en behandeling primair is, wordt
overgelaten aan behandelaar.
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
DSM is geen diagnostisch, maar classificatiesysteem: geen uitspraak over etiologie, beloop
en prognose van de stoornis.
Comorbiditeit binnen DSM-systeem eerder regel dan uitzondering.
Kritiek DSM:
• Gaat uit van categoriale en niet dimensionale indeling: tekortgedaan aan
werkelijkheid van klinische en subklinische symptomen naast elkaar en door elkaar
o Ondervangen door: “trekken van…”
• Wildgroei aan emotionele stoornissen
Voordeel: meer eenduidigheid over benaming en kenmerken van stoornissen → meer
gerichtere samenwerking tussen clinici en onderzoekers over interventies
3.3 Transdiagnostische behandeling
Transdiagnostische visie: richten op aspecten van problematiek of behandeling die
specifieke stoornissen of behandelingen overstijgen of gemeenschappelijk hebben
3.3.1 Traditionele transdiagnostische elementen
Naast therapiefasen kunnen therapeutische niveaus onderscheiden worden.
Therapeut is ‘veranderingsagent’. Drie niveaus die niet sequentieel maar simultaan op
momenten in behandeling optreden:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt: welke aspecten in denken en doen van patiënt
veroorzaken problemen en houden deze in stand en met welke interventies kunnen
deze worden gewijzigd. Gezien als belangrijkste niveau CGT.
2. Therapeutische context: therapeut moet patiënt stimuleren om interventie
daadwerkelijk en met juiste inzet en intensiteit uit te voeren
3. Therapeutisch systeem: wenselijkheid om personen uit omgeving patiënt in
interventie te betrekken.
Binnen transdiagnostisch behandelen vooral therapeutische context en aangrijpingspunt
relevant.
, 3.3.2 Transdiagnostische aspecten op het niveau van de therapeutisch context
Therapeutische relatie als transdiagnostische factor
Therapeutische relatie: met welke attitude en welke gesprekstechnieken kan therapeut de
patiënt het best helpen richting verandering op niveau van therapeutisch aangrijpingspunt.
Vooral binnen inzichtgevende therapieën veel waarde aan therapeutische relatie.
Cliëntgerichte therapie: empathie, echtheid, onvoorwaardelijke acceptatie
Ook binnen CGT.
• Collaboratieve empiricism i.c.m. socratische dialoog (cognitieve tak): therapeut stelt
zich nieuwsgierig op en stelt leidende vragen om patiënt zelf op spoor van
disfunctionele gedachten en gedragingen te brengen.
• Didactische coach-pupilmodel (gedrag tak): therapeut stelt zich als deskundige op
die aanmoediging, uitleg en richting geeft.
Bij beide gaat therapeut met patiënt op zoek naar factoren die problemen veroorzaken en in
stand houden.
Common factors als transdiagnostische factor
Common factors-benadering: gemeenschappelijke factoren die in elke therapie aanwezig
moeten zijn, ongeacht diagnose of therapeutische school
• Intense vertrouwelijke relatie tussen patiënt en behandelaar
• Context waarbinnen genezing wordt verwacht
• Volgens patiënt geloofwaardige behandeling rationale
• Procedure borduurt voort op rationale en vraagt patiënt en therapeut om actie
Structuur patiëntparticipatie en behandelintensiteit als transdiagnostische factoren
• Gestructureerde behandelingen effectiever dan ongestructureerde
• Heldere en concrete therapiedoelen op voorgrond bij tussenevaluaties
• Patiëntparticipatie en mobiliseren van inzet patiënt
• Behandelintensiteit: behandeling intensief starten, daarna frequentie afschalen
3.3.3 Transdiagnostische interventies op niveau van therapeutisch aangrijpingspunt
Geïndividualiseerde zoekschema’s voor diagnostiek en interventiekeuze als
transdiagnostische factor
Behandelprotocollen: globale beschrijvingen van toe te passen interventies
Alle globale behandelprotocollen moeten geïndividualiseerd worden: zoekschema’s.
Bij CGT: functieanalyse en betekenisanalyse
• Functieanalyse (FA): hypothese geformuleerd over factoren die problematisch
gedrag in stand houden
• Betekenisanalyse (BA): hypothese geformuleerd over persoonlijke associaties
verantwoordelijk voor disfunctionele betekenissen die patiënt toekent aan feitelijk
niet-problematische situaties/gebeurtenissen.
Toepassen van transdiagnostische behandelinhoudelijke interventies
Generalistische schema’s voor individu-specifieke (idiosyncratische) probleemanalyse kent
twee functies:
1. Generieke voorschriften behandelrichtlijnen afstemmen op patiënt
2. Nieuwe aanvullende behandeldoelen aanwijzen waarop rechtstreeks uit
behandelrichtlijn voortvloeiende interventies niet/onvoldoende aansluiten
o Voorbeeld aanvullende interventie: Competitive memory training (CMT)
Emotionele, cognitieve en gedragsmatige kwetsbaarheden ook transdiagnostisch, zoals lage
zelfwaardering, piekeren, perfectionisme, intolerantie voor onzekerheid en slaapproblemen.
