Inleiding tot de intensieve geneeskunde
Inleiding
1. Algemeen
- Definitie: opvang & behandeling van kritiek zieke patiënten met (potentieel)
levensbedreigende aandoeningen
o 1 of meer vitale lichaamsfuncties zijn bedreigd of falen
o Afdeling: ICU
- Ontstaan: polio-epidemie in 1952 (Bjorn Ibsen)
o Intubatie van poliopatiënten via tracheotomie (positieve druk)
▪ Studenten geneeskunde moesten naast bed van patiënt zitten en 12-14
keer per min. op de pomp duwen
• °Begin van intensive care
- Uiteenlopende ziektebeelden + alle leeftijden → brede algemene medische kennis nodig
- Arts-intensivist = medische eindverantwoordelijke
o Maar multidisciplinair overleg
- Opname in ICU kan gepland vs. ongepland zijn
o Gepland: postoperatieve zorgen
o Ongepland: postoperatieve complicaties
▪ Supportieve therapie: behoud/herstel bedreigde vitale functie
▪ Causale therapie: tijdens ondersteuning op zoek gaan naar oorzaak
- Dure geneeskunde:
o Hoge personeelskosten → 1 verpleegkundige per 1 of 2 patiënten + 24/7 arts
aanwezig
o Dure uitrusting
o Dure behandelingen
- Ethische dimensies:
o Medische beslissing: onmiddellijke & rechtstreekse impact op leven & dood
▪ Reflectie: is het nog nuttig om behandeling op te starten?
▪ Moeilijk door verschillende leeftijden en levensverwachtingen
▪ Moeilijk door economische aspecten
o Beslissingen in brede consensus met behandelend team + naaste familie
▪ Autonomie van patiënt is beperkt → familieleden beslissen in zijn/haar
plaats
2. Evaluatie en herstel van de vitale functies
2.1 MONITORING
- Stap 1: klinisch onderzoek
o Gebruik zintuigen: observeer/voel/ruik
o Bewustzijn?
o Huid: kleur, klam
o Ademhaling: snel, oppervlakkig…
▪ Slechte circulatie → opstapelen van melkzuur → ter compensatie van
zuur zal patiënt sneller ademen
▪ Controleer altijd ABC (luchtweg, ademhaling & circulatie)
1
, o Polsslag: zwak, snelheid…
- Stap 2: niet-/minimaal invasief
o EKG: controle van hartritme
o Bloeddruk
▪ Niet-invasief: bloeddrukmeter
▪ Invasief: aanprikken van a. radialis
• Voordeel: effect zichtbaar van wat we doen (bv. effect van
medicatie op bloeddruk)
o Zuurstofsaturatie: werkt zeer snel
o Respiratoire parameters:
▪ Ademhalingsfrequentie
▪ Capnometrie: meten van eindvolume CO2 (ET-CO2)
o Temperatuur
▪ Centraal vs. perifeer
o Urinedebiet/uur
▪ Gemakkelijke parameter → nieren zijn gevoelig aan slechte circulatie →
urinedebiet daalt
- Stap 3: specifieke monitoring (op indicatie)
o Centraal veneuze druk via diepe katheter
▪ Aanprikken van v. jugularis interna/v. subclavia/v. femoralis
▪ Meet druk in rechter atrium
• Tip van katheter zit op overgang tussen v. cava superior &
rechter atrium
o Indicatie van vullingstoestand
o Swan-Ganz katheter: hartdebiet, pulmonaire arteriële druk, gemengd veneuze
saturatie
▪ Vaak via v. jugularis interna
▪ Katheter: rechter atrium → rechter ventrikel → pulmonalis klep → a.
pulmonalis → kleinere longbloedvaten
▪ Wiegedruk geeft indicatie van vullingsdruk in linker atrium
o Echocardiografie
▪ TEE: trans-oesophageale echocardiografie
• Echoprobe bovenaan in slokdarm
• Informatie (op korte tijd verkrijgbaar):
o Hartfunctie: samentrekken
o Werking hartkleppen (eventuele infecties aanwezig?)
▪ TTE: trans-thoracale echocardiografie
▪ Vullingstoestand, contractiliteit, tamponnade, valvulair lijden…
o Cerebrale oxymetrie via NIRS (near infra-red spectroscopy)
▪ Estimatie van globale perfusie in hersenen
▪ Estimatie van gemengde veneuze saturatie (weefsel-oxygenatie)
o Hersenactiviteit: EEG
2
, Hoofdstuk 1: ernstige postoperatieve verwikkelingen
1. Algemeen overzicht
- Belang van preventie
o Vroegtijdige mobilisatie
- Alert zijn voor verwikkelingen tijdens zaalronde
- Voorspelbaarheid volgens type ingreep
- Diepe veneuze trombose: groot risico na operatie
o = klonter in 1 van de kluitvenen
o Klonter kan vrijkomen & longbloedvaten verstoppen
o Belang van voorkomen
- Na operatie: patiënten liggen lang in bed & durven niet goed doorademen
o Gevolg: basis van longen worden niet goed doorbloed → kans op longontsteking
- Risico op postoperatieve infectie: belangrijk om voldoende & voldoende lang juiste
antibiotica te geven
- Verwikkeling rechtstreeks gevolg van technische heelkundige procedure
o Bv. sutuurlek na darmoperatie → darmvloeistof lekt in buik →
°buikvliesontsteking
- Pre-operatieve risicoanalyse:
o Hoog risico patiënten komen vaak automatisch naar intensieve
2. Postoperatieve bloeding
- Beperkt → levensbedreigend
o Een postoperatieve bloeding is niet abnormaal maar kan evolueren naar
levensbedreigend
- Vroeg- of laattijdig na operatie
- Intern vs. extern
o Extern: zie je → makkelijke diagnose
o Intern: soms moeilijk te diagnosticeren
- Oorzaak:
o Nabloeding door onvoldoende hemostase
o Probleem vaatsutuur
o Bloedvaterosie door inflammatoir proces
▪ Bv. na pancreatitis → pancreas scheidt caustische sappen af
• Sappen kunnen bloedvaten in buurt aantasten
o Stollingsstoornis
▪ Medicatie toedienen afhankelijk van wat patiënt te kort heeft
▪ Mogelijke sepsis
- Behandeling:
o Supportief: volumeresuscitatie
o Stollingscorrectie
o Heelkunde
o Interventionele radiologie: embolisatie (=afsluiten van een bloedvat)
- Opname op ICU? Afhankelijk van ernst
3
, 3. Neurologische complicaties
- Bedreiging van vitale lichaamsfuncties bepaalt opname ICU
o Ademhaling/luchtweg
o Neurologisch probleem gaat vaak gepaard met verminderd bewustzijn →
dreiging tot verlies van vrije luchtweg
▪ Secundaire impact op ademhaling
- Gedaald bewustzijn door:
o Hypoxie & hypoperfusie van:
▪ Metabole stoornissen
▪ Bepaalde medicatie
▪ Aandoeningen van hersenen zelf (CVA/epilepsie)
- CVA = embool/bloeding → cerebrale overdruk
o Zuurstoftekort in hersenen door klonter in hersenbloedvat → regio in hersenen
krijgt geen bloed, gaat afsterven → kleine regio? Bijna ongemerkt → grote
regio? Uitwendige verschijnselen
o Tekort aan bloedvoorziening
- Epilepsie:
o Nieuwe onset: metabole stoornis uitsluiten (bv. hypoNa)
o Gekend: ontregelde bloedspiegels postoperatief
- Verwardheid:
o Uitsluiten van onderliggen medische probleem
▪ Bv. hypoxie, metabole stoornissen (zuur-base…), vochtbalans &
circulatie, CVA….
o Behandeling: causaal indien mogelijk
▪ Supportief: psychofarmaca (neuroleptica, benzo’s)
• Doel: patiënt tot rust brengen
- Monitoring:
o Luchtweg!
o KO: bewustzijn, reflexen, pupillen…
o Technisch:
▪ EEG
▪ NIRS
▪ ICP: intracerebrale drukmeting
o Ondersteuning:
▪ Medicatie: sedatie, anti-epileptica, BD-controle
▪ ICP & EVD (externe ventrikel drain) bij intracraniële overdruk
4. Metabole/endocriene problemen
- Zuur-base evenwicht & ionen stoornissen
o Oorzaak zoeken → causale therapie toedienen
- Diabetes
o Risico op hyperglycemie
o Risico op hypoglycemie
o Behandeling:
▪ Aangepast vochtbeleid en insulinetherapie
▪ Strikte glycemie monitoring
- Schildklierhormoon substitutie
- Regelmatig assessment van voedingstoestand
4
Inleiding
1. Algemeen
- Definitie: opvang & behandeling van kritiek zieke patiënten met (potentieel)
levensbedreigende aandoeningen
o 1 of meer vitale lichaamsfuncties zijn bedreigd of falen
o Afdeling: ICU
- Ontstaan: polio-epidemie in 1952 (Bjorn Ibsen)
o Intubatie van poliopatiënten via tracheotomie (positieve druk)
▪ Studenten geneeskunde moesten naast bed van patiënt zitten en 12-14
keer per min. op de pomp duwen
• °Begin van intensive care
- Uiteenlopende ziektebeelden + alle leeftijden → brede algemene medische kennis nodig
- Arts-intensivist = medische eindverantwoordelijke
o Maar multidisciplinair overleg
- Opname in ICU kan gepland vs. ongepland zijn
o Gepland: postoperatieve zorgen
o Ongepland: postoperatieve complicaties
▪ Supportieve therapie: behoud/herstel bedreigde vitale functie
▪ Causale therapie: tijdens ondersteuning op zoek gaan naar oorzaak
- Dure geneeskunde:
o Hoge personeelskosten → 1 verpleegkundige per 1 of 2 patiënten + 24/7 arts
aanwezig
o Dure uitrusting
o Dure behandelingen
- Ethische dimensies:
o Medische beslissing: onmiddellijke & rechtstreekse impact op leven & dood
▪ Reflectie: is het nog nuttig om behandeling op te starten?
▪ Moeilijk door verschillende leeftijden en levensverwachtingen
▪ Moeilijk door economische aspecten
o Beslissingen in brede consensus met behandelend team + naaste familie
▪ Autonomie van patiënt is beperkt → familieleden beslissen in zijn/haar
plaats
2. Evaluatie en herstel van de vitale functies
2.1 MONITORING
- Stap 1: klinisch onderzoek
o Gebruik zintuigen: observeer/voel/ruik
o Bewustzijn?
o Huid: kleur, klam
o Ademhaling: snel, oppervlakkig…
▪ Slechte circulatie → opstapelen van melkzuur → ter compensatie van
zuur zal patiënt sneller ademen
▪ Controleer altijd ABC (luchtweg, ademhaling & circulatie)
1
, o Polsslag: zwak, snelheid…
- Stap 2: niet-/minimaal invasief
o EKG: controle van hartritme
o Bloeddruk
▪ Niet-invasief: bloeddrukmeter
▪ Invasief: aanprikken van a. radialis
• Voordeel: effect zichtbaar van wat we doen (bv. effect van
medicatie op bloeddruk)
o Zuurstofsaturatie: werkt zeer snel
o Respiratoire parameters:
▪ Ademhalingsfrequentie
▪ Capnometrie: meten van eindvolume CO2 (ET-CO2)
o Temperatuur
▪ Centraal vs. perifeer
o Urinedebiet/uur
▪ Gemakkelijke parameter → nieren zijn gevoelig aan slechte circulatie →
urinedebiet daalt
- Stap 3: specifieke monitoring (op indicatie)
o Centraal veneuze druk via diepe katheter
▪ Aanprikken van v. jugularis interna/v. subclavia/v. femoralis
▪ Meet druk in rechter atrium
• Tip van katheter zit op overgang tussen v. cava superior &
rechter atrium
o Indicatie van vullingstoestand
o Swan-Ganz katheter: hartdebiet, pulmonaire arteriële druk, gemengd veneuze
saturatie
▪ Vaak via v. jugularis interna
▪ Katheter: rechter atrium → rechter ventrikel → pulmonalis klep → a.
pulmonalis → kleinere longbloedvaten
▪ Wiegedruk geeft indicatie van vullingsdruk in linker atrium
o Echocardiografie
▪ TEE: trans-oesophageale echocardiografie
• Echoprobe bovenaan in slokdarm
• Informatie (op korte tijd verkrijgbaar):
o Hartfunctie: samentrekken
o Werking hartkleppen (eventuele infecties aanwezig?)
▪ TTE: trans-thoracale echocardiografie
▪ Vullingstoestand, contractiliteit, tamponnade, valvulair lijden…
o Cerebrale oxymetrie via NIRS (near infra-red spectroscopy)
▪ Estimatie van globale perfusie in hersenen
▪ Estimatie van gemengde veneuze saturatie (weefsel-oxygenatie)
o Hersenactiviteit: EEG
2
, Hoofdstuk 1: ernstige postoperatieve verwikkelingen
1. Algemeen overzicht
- Belang van preventie
o Vroegtijdige mobilisatie
- Alert zijn voor verwikkelingen tijdens zaalronde
- Voorspelbaarheid volgens type ingreep
- Diepe veneuze trombose: groot risico na operatie
o = klonter in 1 van de kluitvenen
o Klonter kan vrijkomen & longbloedvaten verstoppen
o Belang van voorkomen
- Na operatie: patiënten liggen lang in bed & durven niet goed doorademen
o Gevolg: basis van longen worden niet goed doorbloed → kans op longontsteking
- Risico op postoperatieve infectie: belangrijk om voldoende & voldoende lang juiste
antibiotica te geven
- Verwikkeling rechtstreeks gevolg van technische heelkundige procedure
o Bv. sutuurlek na darmoperatie → darmvloeistof lekt in buik →
°buikvliesontsteking
- Pre-operatieve risicoanalyse:
o Hoog risico patiënten komen vaak automatisch naar intensieve
2. Postoperatieve bloeding
- Beperkt → levensbedreigend
o Een postoperatieve bloeding is niet abnormaal maar kan evolueren naar
levensbedreigend
- Vroeg- of laattijdig na operatie
- Intern vs. extern
o Extern: zie je → makkelijke diagnose
o Intern: soms moeilijk te diagnosticeren
- Oorzaak:
o Nabloeding door onvoldoende hemostase
o Probleem vaatsutuur
o Bloedvaterosie door inflammatoir proces
▪ Bv. na pancreatitis → pancreas scheidt caustische sappen af
• Sappen kunnen bloedvaten in buurt aantasten
o Stollingsstoornis
▪ Medicatie toedienen afhankelijk van wat patiënt te kort heeft
▪ Mogelijke sepsis
- Behandeling:
o Supportief: volumeresuscitatie
o Stollingscorrectie
o Heelkunde
o Interventionele radiologie: embolisatie (=afsluiten van een bloedvat)
- Opname op ICU? Afhankelijk van ernst
3
, 3. Neurologische complicaties
- Bedreiging van vitale lichaamsfuncties bepaalt opname ICU
o Ademhaling/luchtweg
o Neurologisch probleem gaat vaak gepaard met verminderd bewustzijn →
dreiging tot verlies van vrije luchtweg
▪ Secundaire impact op ademhaling
- Gedaald bewustzijn door:
o Hypoxie & hypoperfusie van:
▪ Metabole stoornissen
▪ Bepaalde medicatie
▪ Aandoeningen van hersenen zelf (CVA/epilepsie)
- CVA = embool/bloeding → cerebrale overdruk
o Zuurstoftekort in hersenen door klonter in hersenbloedvat → regio in hersenen
krijgt geen bloed, gaat afsterven → kleine regio? Bijna ongemerkt → grote
regio? Uitwendige verschijnselen
o Tekort aan bloedvoorziening
- Epilepsie:
o Nieuwe onset: metabole stoornis uitsluiten (bv. hypoNa)
o Gekend: ontregelde bloedspiegels postoperatief
- Verwardheid:
o Uitsluiten van onderliggen medische probleem
▪ Bv. hypoxie, metabole stoornissen (zuur-base…), vochtbalans &
circulatie, CVA….
o Behandeling: causaal indien mogelijk
▪ Supportief: psychofarmaca (neuroleptica, benzo’s)
• Doel: patiënt tot rust brengen
- Monitoring:
o Luchtweg!
o KO: bewustzijn, reflexen, pupillen…
o Technisch:
▪ EEG
▪ NIRS
▪ ICP: intracerebrale drukmeting
o Ondersteuning:
▪ Medicatie: sedatie, anti-epileptica, BD-controle
▪ ICP & EVD (externe ventrikel drain) bij intracraniële overdruk
4. Metabole/endocriene problemen
- Zuur-base evenwicht & ionen stoornissen
o Oorzaak zoeken → causale therapie toedienen
- Diabetes
o Risico op hyperglycemie
o Risico op hypoglycemie
o Behandeling:
▪ Aangepast vochtbeleid en insulinetherapie
▪ Strikte glycemie monitoring
- Schildklierhormoon substitutie
- Regelmatig assessment van voedingstoestand
4
