VRAAGSTUKKEN IN DE PRAKTIJK
THEMA 4: CONTEXT/COMPLEX
1: SEKSE EN GENDER
Gender: het geslacht waarmee je je identificeert | Sekse: het biologische geslacht
Verschillen tussen geslacht kan leiden tot gezondheidsverschillen. Het is belangrijk om hier aandacht aan te
besteden tijdens de consultvoering en het klinisch redeneren.
BELANGRIJKSTE OORZAKEN MORTALITEIT
Mannen: roken | Vrouwen: hart- en vaatziekten
Gender paradox: vrouwen <60 jaar hebben in het eerste jaar na het doormaken van een ACS twee keer zoveel
kans om te overlijden vergeleken met mannen. Vrouwen met ACS hebben lagere troponine in het bloed; en
vaak minder afwijkingen op het ECG, waardoor diagnose stellen lastiger wordt.
MAN-SPECIFIEKE RISICOFACTOREN
Bij mannen is erectiele dysfunctie onder de 60 jaar geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en
vaatziekten. Het geeft bij manen onder de 49 jaar een bijna 50 keer verhoogd risico op cardiale events.
Daarnaast is een laag testosteron geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Hypogonadisme is geassocieerd met de volgende factoren:
KLACHTEN BIJ EEN ACS: VROUWEN VERSUS MANNEN
Casus: Een 56-jarige vrouw presenteert zich bij de huisarts met sinds een paar dagen vage klachten van
vermoeidheid en wisselende pijn tussen de schouderbladen. Niet kortademig, geen druk op de borst. Na
anamnese en lichamelijk onderzoek en bij ontbreken van aanknopingspunten besluit de huisarts tot reguliere
aanvraag bloedonderzoek. Dezelfde huisarts heeft een dag later dienst op de HAP, er wordt een visite gereden
bij dezelfde patiënte. Tijdens de visite belandt zij in een reanimatiesetting, na een niet succesvolle reanimatie
overlijdt zij.
Er moet rekening gehouden worden met het
verschil tussen de klachten die optreden bij mannen
versus vrouwen. Deze klachten kunnen verschillen!
Vrouwen hebben oestrogenen die werken als vasodilatoren: hierdoor verminderen ze de oxidatieve schade. Op
het moment dat een vrouw postmenopauzaal is, zijn er minder of geen oestrogenen. Hierdoor valt dit
belangrijke vasodilatatie mechanisme weg. Dit leidt tot het ontstaan van vasospasmen; waardoor een tijdelijke
of permanente vaatafsluiting kan ontstaan. Het patroon is anders dan ontstaat bij atherosclerose: dit is vooral
een focaal patroon, dat opgelost kan worden door het plaatsen van een stent. Maar bij vrouwen is het patroon
diffuser; waardoor door vasospasmen snel een afsluiting kan ontstaan. Deze non-obstructive coronary artery
disease komt vaker voor bij vrouwen.
1
,GENDERSENSITIEVE RISICOFACTOREN EN HVZ
SEKSUEEL OVERDRAAGBARE ZIEKTES
TRANSMISSIE
Transmissiekansen gonorroe bij eenmalig onbeschermd contact:
- van vrouw (vaginaal) naar man (urethraal) 20-30%
- van man (urethraal) naar vrouw (vaginaal) 50-90%
- van man (urethraal) naar man (rectaal) 84%
- van man (urethraal) naar man (farynx) 63%
- van man (rectaal) naar man (urethra) 2%
- van man (farynx) naar man (urethra) 9%2
Zowel bij gonorroe als chlamydia lopen vrouwen meer risico om een SOA te krijgen. Dit komt door een aantal
anatomische en biologische factoren, waaronder: vrouwen hebben een groter slijmvlies oppervlak van de
vagina en het rectum. Hierdoor is de kans op overdracht groter. Ook is er pooling van sperma: hierdoor heb je
meer tijd om de overdracht te laten plaatsvinden. Als laatste heeft o.a. gonorroe voorkeur voor het
cilinderepitheel, wat te vinden is bij het ectropion van de cervix. Het ectropion is groter bij orale anticonceptie
en op jonge leeftijd (waardoor er nog meer risico om een SOA te krijgen).
IDENTITEIT EN EXPRESSIE
ZIJN WIJ ALS DOKTERS HETZELFDE?
Artsen verschillen op het gebied van geslacht; uiterlijk; karakter; persoonlijke geschiedenis en stijl van
consultvoering. Je eigen kenmerken als arts kunnen invloed hebben op (de gezondheid) van de patiënt. Wees
kritisch met de evidence die beschikbaar is; onderzoek is namelijk lang gericht geweest op bepaalde groepen.
De medische wetenschap is daarnaast niet belangrijker dan het individu.
2
, 2: DE MAN
CASUS 1
Casus: man van 23 jaar komt op het spreekuur met angst voor een SOA. Hij heeft geen klachten, maar vraagt
zich af: ‘Ben ik schoon’? Hij heeft net een nieuwe relatie.
Anamnese: seksueel contact gehad (& veilig?); seks met mannen en/of vrouwen; waarom is hij bang?
Lichamelijk onderzoek: is mogelijk --> normaliseren om diagnosen uit te sluiten
Aanvullend onderzoek: chlamydia test
CASUS 2
Casus: man van 21 jaar komt op het spreekuur. Hij heeft geen klachten; maar hij heeft net een nieuwe relatie.
Zijn vriendin heeft ‘blaasjes’. Zijn vraag is: krijg ik dit ook?
Anamnese: seksueel contact gehad (& veilig)?; risico op transmissie (waren blaasjes al langer aanwezig);
wisselende seksuele contacten
Lichamelijk onderzoek: ja; om te kijken of er sprake is van beginnende blaasjes
Aanvullend onderzoek: uitstrijkje van actieve laesie; anders niet zinvol bij Herpes
Er is hier sprake van blaasjes die ontstaan zijn door een Herpes infectie. Dit leidt tot het ontstaan van rode;
kleine; branderige en pijnlijke erosies. Er zijn twee subtypen: HSV type I (20%) en II (80%). HSV type I wordt
overgedragen door oraal seksueel contact.
CASUS 3
Casus: man van 17 jaar komt op het spreekuur met gekke witte dingetjes op de penis. Hij heeft geen relatie.
Anamnese: seksueel contact gehad (& veilig)?; ervaring patiënt bij seksueel contact
(belemmert het hem)
Lichamelijk onderzoek: in dit geval wel; kijken naar de ‘witte dingetjes’ op de penis
Diagnose: Pearly Penile Papules: kleine, gladde, koepelvormige of spitse papels op de
corona van de glans penis. Ze kunnen verschillende kleuren hebben: wit; geel; roze of
doorzichtig. Het bestaat vaak uit één of meer rijen. Vaak verloopt deze benigne
aandoening asymptomatisch (pijnloos). Het komt vooral voor tijdens de puberteit en jong volwassenheid.
Beleid: expectatief
CASUS 4
Casus: een 65-jarige man komt op het spreekuur. Voorgeschiedenis: hypertensie waarvoor enalapril. Hij heeft
de afgelopen 5 jaar geleidelijk steeds meer moeite: “het is niet meer zoals vroeger”.
Anamnese: wat bedoelt hij met zijn uitspraak; hoe lang; beloop; altijd aanwezig?; mate van stijfheid;
pijnklachten; is er wel voldoende stimulatie; zin in seks?; problemen met klaarkomen?; ervaring?; partner
Diagnose: erectiele dysfunctie
Seksuele anamnese niet moeilijk: je moet doorvragen tot je het snapt. Hierbij gebruik je als kapstok de 7
dimensies; SCEGS; opwindingscurve en biopsychosociaal model.
Verlangen: heeft u wel eens zin in seks?
Opwinding: krijgt u nog wel eens een erectie? Heeft u
erectie alleen op bepaalde momenten (b.v. nacht/ochtend;
tijdens masturbatie; met partner)
Plateau: kunt u de erectie vasthouden?
Orgasme: kunt u klaarkomen?
Seks is bio psychosociaal: het gaat vaak om de interactie ertussen. Fysieke problemen kunnen zich in meer of
mindere mate ook uiten als psychische problemen.
3
THEMA 4: CONTEXT/COMPLEX
1: SEKSE EN GENDER
Gender: het geslacht waarmee je je identificeert | Sekse: het biologische geslacht
Verschillen tussen geslacht kan leiden tot gezondheidsverschillen. Het is belangrijk om hier aandacht aan te
besteden tijdens de consultvoering en het klinisch redeneren.
BELANGRIJKSTE OORZAKEN MORTALITEIT
Mannen: roken | Vrouwen: hart- en vaatziekten
Gender paradox: vrouwen <60 jaar hebben in het eerste jaar na het doormaken van een ACS twee keer zoveel
kans om te overlijden vergeleken met mannen. Vrouwen met ACS hebben lagere troponine in het bloed; en
vaak minder afwijkingen op het ECG, waardoor diagnose stellen lastiger wordt.
MAN-SPECIFIEKE RISICOFACTOREN
Bij mannen is erectiele dysfunctie onder de 60 jaar geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en
vaatziekten. Het geeft bij manen onder de 49 jaar een bijna 50 keer verhoogd risico op cardiale events.
Daarnaast is een laag testosteron geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Hypogonadisme is geassocieerd met de volgende factoren:
KLACHTEN BIJ EEN ACS: VROUWEN VERSUS MANNEN
Casus: Een 56-jarige vrouw presenteert zich bij de huisarts met sinds een paar dagen vage klachten van
vermoeidheid en wisselende pijn tussen de schouderbladen. Niet kortademig, geen druk op de borst. Na
anamnese en lichamelijk onderzoek en bij ontbreken van aanknopingspunten besluit de huisarts tot reguliere
aanvraag bloedonderzoek. Dezelfde huisarts heeft een dag later dienst op de HAP, er wordt een visite gereden
bij dezelfde patiënte. Tijdens de visite belandt zij in een reanimatiesetting, na een niet succesvolle reanimatie
overlijdt zij.
Er moet rekening gehouden worden met het
verschil tussen de klachten die optreden bij mannen
versus vrouwen. Deze klachten kunnen verschillen!
Vrouwen hebben oestrogenen die werken als vasodilatoren: hierdoor verminderen ze de oxidatieve schade. Op
het moment dat een vrouw postmenopauzaal is, zijn er minder of geen oestrogenen. Hierdoor valt dit
belangrijke vasodilatatie mechanisme weg. Dit leidt tot het ontstaan van vasospasmen; waardoor een tijdelijke
of permanente vaatafsluiting kan ontstaan. Het patroon is anders dan ontstaat bij atherosclerose: dit is vooral
een focaal patroon, dat opgelost kan worden door het plaatsen van een stent. Maar bij vrouwen is het patroon
diffuser; waardoor door vasospasmen snel een afsluiting kan ontstaan. Deze non-obstructive coronary artery
disease komt vaker voor bij vrouwen.
1
,GENDERSENSITIEVE RISICOFACTOREN EN HVZ
SEKSUEEL OVERDRAAGBARE ZIEKTES
TRANSMISSIE
Transmissiekansen gonorroe bij eenmalig onbeschermd contact:
- van vrouw (vaginaal) naar man (urethraal) 20-30%
- van man (urethraal) naar vrouw (vaginaal) 50-90%
- van man (urethraal) naar man (rectaal) 84%
- van man (urethraal) naar man (farynx) 63%
- van man (rectaal) naar man (urethra) 2%
- van man (farynx) naar man (urethra) 9%2
Zowel bij gonorroe als chlamydia lopen vrouwen meer risico om een SOA te krijgen. Dit komt door een aantal
anatomische en biologische factoren, waaronder: vrouwen hebben een groter slijmvlies oppervlak van de
vagina en het rectum. Hierdoor is de kans op overdracht groter. Ook is er pooling van sperma: hierdoor heb je
meer tijd om de overdracht te laten plaatsvinden. Als laatste heeft o.a. gonorroe voorkeur voor het
cilinderepitheel, wat te vinden is bij het ectropion van de cervix. Het ectropion is groter bij orale anticonceptie
en op jonge leeftijd (waardoor er nog meer risico om een SOA te krijgen).
IDENTITEIT EN EXPRESSIE
ZIJN WIJ ALS DOKTERS HETZELFDE?
Artsen verschillen op het gebied van geslacht; uiterlijk; karakter; persoonlijke geschiedenis en stijl van
consultvoering. Je eigen kenmerken als arts kunnen invloed hebben op (de gezondheid) van de patiënt. Wees
kritisch met de evidence die beschikbaar is; onderzoek is namelijk lang gericht geweest op bepaalde groepen.
De medische wetenschap is daarnaast niet belangrijker dan het individu.
2
, 2: DE MAN
CASUS 1
Casus: man van 23 jaar komt op het spreekuur met angst voor een SOA. Hij heeft geen klachten, maar vraagt
zich af: ‘Ben ik schoon’? Hij heeft net een nieuwe relatie.
Anamnese: seksueel contact gehad (& veilig?); seks met mannen en/of vrouwen; waarom is hij bang?
Lichamelijk onderzoek: is mogelijk --> normaliseren om diagnosen uit te sluiten
Aanvullend onderzoek: chlamydia test
CASUS 2
Casus: man van 21 jaar komt op het spreekuur. Hij heeft geen klachten; maar hij heeft net een nieuwe relatie.
Zijn vriendin heeft ‘blaasjes’. Zijn vraag is: krijg ik dit ook?
Anamnese: seksueel contact gehad (& veilig)?; risico op transmissie (waren blaasjes al langer aanwezig);
wisselende seksuele contacten
Lichamelijk onderzoek: ja; om te kijken of er sprake is van beginnende blaasjes
Aanvullend onderzoek: uitstrijkje van actieve laesie; anders niet zinvol bij Herpes
Er is hier sprake van blaasjes die ontstaan zijn door een Herpes infectie. Dit leidt tot het ontstaan van rode;
kleine; branderige en pijnlijke erosies. Er zijn twee subtypen: HSV type I (20%) en II (80%). HSV type I wordt
overgedragen door oraal seksueel contact.
CASUS 3
Casus: man van 17 jaar komt op het spreekuur met gekke witte dingetjes op de penis. Hij heeft geen relatie.
Anamnese: seksueel contact gehad (& veilig)?; ervaring patiënt bij seksueel contact
(belemmert het hem)
Lichamelijk onderzoek: in dit geval wel; kijken naar de ‘witte dingetjes’ op de penis
Diagnose: Pearly Penile Papules: kleine, gladde, koepelvormige of spitse papels op de
corona van de glans penis. Ze kunnen verschillende kleuren hebben: wit; geel; roze of
doorzichtig. Het bestaat vaak uit één of meer rijen. Vaak verloopt deze benigne
aandoening asymptomatisch (pijnloos). Het komt vooral voor tijdens de puberteit en jong volwassenheid.
Beleid: expectatief
CASUS 4
Casus: een 65-jarige man komt op het spreekuur. Voorgeschiedenis: hypertensie waarvoor enalapril. Hij heeft
de afgelopen 5 jaar geleidelijk steeds meer moeite: “het is niet meer zoals vroeger”.
Anamnese: wat bedoelt hij met zijn uitspraak; hoe lang; beloop; altijd aanwezig?; mate van stijfheid;
pijnklachten; is er wel voldoende stimulatie; zin in seks?; problemen met klaarkomen?; ervaring?; partner
Diagnose: erectiele dysfunctie
Seksuele anamnese niet moeilijk: je moet doorvragen tot je het snapt. Hierbij gebruik je als kapstok de 7
dimensies; SCEGS; opwindingscurve en biopsychosociaal model.
Verlangen: heeft u wel eens zin in seks?
Opwinding: krijgt u nog wel eens een erectie? Heeft u
erectie alleen op bepaalde momenten (b.v. nacht/ochtend;
tijdens masturbatie; met partner)
Plateau: kunt u de erectie vasthouden?
Orgasme: kunt u klaarkomen?
Seks is bio psychosociaal: het gaat vaak om de interactie ertussen. Fysieke problemen kunnen zich in meer of
mindere mate ook uiten als psychische problemen.
3
