KT 1 WG 1
Klinisch redeneren
Boek Zorg Voor Afstemming, paragraaf 2.1, 2.2 en 2.3
In dit hoofdstuk wordt ingezoomd op uitvoering van de WMO, daar waar het mensen met
psychiatrische problemen betreft.
Een sociaal wijkteam is een multidisciplinair samenwerkingsverband van professionals en
mogelijk niet-professionals dat zich als doel stelt op integrale wijze hulp te verlenen aan
individuen, gezinnen of huishoudens.
- Breed integraal team voor alle hulpvragen
- Breed integraal team voor complexe of meervoudige hulpvragen
- Domein of doelgroep specifieke teams
- Generalistische teams
Het sociale wijkteam bestaat dus niet, sociale wijkteams komen alleen overeen om het
aanspreekpunt te zijn voor zorg, ondersteuning en activering.
Het toe leiden naar een reguliere behandeling van mensen die niet ingeschreven staan bij
een reguliere organisatie en te boek staan als zorgwekkend zorgmijdend wordt vaak
verzorgd door bemoeizorgteams. Critical Time Intervention (CTI) helpt bemoeizorgteams
gestructureerd en gefaseerd te werk te gaan zonder overmatig bevoogdend te worden.
Bemoeizorgteams voeren bemoeizorginterventies uit. De medewerkers legt assertief,
outreachend en proactief contact met de cliënt en zijn omgeving.
In verschillende regio’s wordt gewerkt met maatschappelijke steunsystemen om de
participatie van psychisch kwetsbare mensen te vergroten (MASS of MSS).
In het veiligheidshuis worden complexe casussen besproken, waarbij advies wordt gegeven
aan de inbrenger of de regie wordt overgenomen. Het veiligheidshuis staat niet in jet sociaal
domein, omdat de nadruk wordt gelegd op veiligheid.
3 segmenten binnen de GGZ
- POH-ggz
- Basis-ggz
- Specialistische ggz
Cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen krijgen hun behandeling binnen de
specialistische ggz. Cliënten met minder langdurige invaliderende, minder ernstige en meer
enkelvoudige psychiatrische problematiek kunnen voor hun behandeling terecht bij de POH-
ggz of basis-ggz.
Flexible Assertive Community Treatment (FACT-teams) leveren langdurige, outreachende en
herstelgerichte behandeling. Als cliënten in crisis dreigen te raken of tijdelijk meer zorg
nodig hebben, wordt de zorg opgeschaald binnen de gezamenlijk gedeelde shared caseload.
FACT-teams leveren geen 24-uurs zorg, maar proberen wel de eventuele noodzaak tot 24-
uurzorg preventief te coördineren.
,Het vroege interventie psychose-team (VIP) speelt een zeer grote rol bij de preventie van
ernstige psychiatrische problematiek. Het team probeert vroegtijdig in te grijpen voor een
eerste psychose en heeft alle kenmerken van een FACT-team, aangevuld met enkele
disciplines voor de specifieke doelgroep.
In de 24-uurszorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen spelen teams voor
Intensive Home Treatment (IHT) een belangrijke rol. Streven ernaar hun cliënten zo spoedig
mogelijk terug te laten keren in hun normale ritme en bij de reguliere hulpverlening buiten
de SGGZ.
Het High Intensive Care model (HIC) is ontwikkeld om mensen in een psychiatrische crisis, zo
kort als mogelijk en niet langer dan 3 weken, op een mensvriendelijke manier klinisch op te
nemen. Door het terugdringen van de dwang worden nieuwe traumatische ervaringen
voorkomen en worden de rechten van de mens beter gewaarborgd.
In de Active Recovery Triade (ART) wordt de herstelondersteunende zorg gecombineerd met
een waaier aan passende, herstelgerichte interventies, en ook de visie om zorg zo lang als
nodig en zo kort als mogelijk te laten duren.
Herstelacademies zijn herstelgerichte onderwijsprogramma’s. Het bieden van educatie ter
ondersteuning van het herstel van psychiatrische problematiek en ter bevordering van de
integratie van mensen met psychiatrische problematiek.
Organisatiemodel van de zorgketen voor mensen met een psychiatrische aandoening
,Het flexibel kunnen uitvoeren van dit proces op- en afschalen in de gehele keten is van
wezenlijk belang voor de continuïteit van zorg. Het draagt ertoe bij dat de minst invasieve
vorm van begeleiding of behandeling op het juiste moment wordt ingezet. Hiermee wordt
recht gedaan aan de autonomie en het zelfmanagement van de cliënt.
Kennisclip organisatie GGZ
Sociale wijkteams (WMO)
1)Kenmerken
- Georganiseerd vanuit de gemeente
- Werkwijze en teamsamenstelling verschilt per gemeente
2)Taakstelling
- Maatschappelijke ondersteuning dicht bij de burger
3)Werkwijze
- Gemeentekantoor of ambulant bij de mensen thuis
- Multidisciplinaire teams van generalisten
, Bemoeizorg
1)Kenmerken
- Onderdeel van de openbare GGZ
- Georganiseerd vanuit de gemeente
2)Taakstelling
- Actief opsporen van mensen met problemen
- Toeleiden naar passende vormen van zorg
3)Werkwijze
- Outreach → actief zelf benaderen van de cliënten
- Multidisciplinaire teams
- Relatief kortdurende trajecten met het oog op verdere zorg door andere
POH-GGZ
1)Praktijk ondersteunende hulpverlener
- Medewerker bij een HA
- Wekt onder verantwoording van de HA
2)Taakstelling
- Triage → doorverwijzing naar juiste hulpverlener
- Behandeling van laag psychische klachten met weinig risico op gevaar
3)Werkwijze
- Gesprekken +- 30 min
- Psychoeducatie
- E-health modules
- Korte elementen van een behandeling
Basis-GGZ
1)Kenmerken
- Poliklinische behandeling met een afgebakende duur
- Ingedeeld in 4 clusters kort-middel-intensief-chronisch
2)Taakstelling
- Behandeling van eenduidige psychische stoornissen met laag risico op gevaar
3)Werkwijze
- Behandeltrajecten met psychosociale behandelingen
- Intensief → psychiater op consult
- Chronisch → psychiater als behandelaar
Specialistische GGZ
1)Kenmerken
- Intensieve ambulante begeleiding of klinische opname
- Diverse werkwijzen
2)Taakstelling
- Zorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen
- Zorg voor mensen waarbij gevaar is voor zichzelf of anderen
Werkwijze
- Outreach → actief zelf benaderen van de cliënt
- Zorg onder dwang maar ook vrijwillig
- Multidisciplinaire team
Klinisch redeneren
Boek Zorg Voor Afstemming, paragraaf 2.1, 2.2 en 2.3
In dit hoofdstuk wordt ingezoomd op uitvoering van de WMO, daar waar het mensen met
psychiatrische problemen betreft.
Een sociaal wijkteam is een multidisciplinair samenwerkingsverband van professionals en
mogelijk niet-professionals dat zich als doel stelt op integrale wijze hulp te verlenen aan
individuen, gezinnen of huishoudens.
- Breed integraal team voor alle hulpvragen
- Breed integraal team voor complexe of meervoudige hulpvragen
- Domein of doelgroep specifieke teams
- Generalistische teams
Het sociale wijkteam bestaat dus niet, sociale wijkteams komen alleen overeen om het
aanspreekpunt te zijn voor zorg, ondersteuning en activering.
Het toe leiden naar een reguliere behandeling van mensen die niet ingeschreven staan bij
een reguliere organisatie en te boek staan als zorgwekkend zorgmijdend wordt vaak
verzorgd door bemoeizorgteams. Critical Time Intervention (CTI) helpt bemoeizorgteams
gestructureerd en gefaseerd te werk te gaan zonder overmatig bevoogdend te worden.
Bemoeizorgteams voeren bemoeizorginterventies uit. De medewerkers legt assertief,
outreachend en proactief contact met de cliënt en zijn omgeving.
In verschillende regio’s wordt gewerkt met maatschappelijke steunsystemen om de
participatie van psychisch kwetsbare mensen te vergroten (MASS of MSS).
In het veiligheidshuis worden complexe casussen besproken, waarbij advies wordt gegeven
aan de inbrenger of de regie wordt overgenomen. Het veiligheidshuis staat niet in jet sociaal
domein, omdat de nadruk wordt gelegd op veiligheid.
3 segmenten binnen de GGZ
- POH-ggz
- Basis-ggz
- Specialistische ggz
Cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen krijgen hun behandeling binnen de
specialistische ggz. Cliënten met minder langdurige invaliderende, minder ernstige en meer
enkelvoudige psychiatrische problematiek kunnen voor hun behandeling terecht bij de POH-
ggz of basis-ggz.
Flexible Assertive Community Treatment (FACT-teams) leveren langdurige, outreachende en
herstelgerichte behandeling. Als cliënten in crisis dreigen te raken of tijdelijk meer zorg
nodig hebben, wordt de zorg opgeschaald binnen de gezamenlijk gedeelde shared caseload.
FACT-teams leveren geen 24-uurs zorg, maar proberen wel de eventuele noodzaak tot 24-
uurzorg preventief te coördineren.
,Het vroege interventie psychose-team (VIP) speelt een zeer grote rol bij de preventie van
ernstige psychiatrische problematiek. Het team probeert vroegtijdig in te grijpen voor een
eerste psychose en heeft alle kenmerken van een FACT-team, aangevuld met enkele
disciplines voor de specifieke doelgroep.
In de 24-uurszorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen spelen teams voor
Intensive Home Treatment (IHT) een belangrijke rol. Streven ernaar hun cliënten zo spoedig
mogelijk terug te laten keren in hun normale ritme en bij de reguliere hulpverlening buiten
de SGGZ.
Het High Intensive Care model (HIC) is ontwikkeld om mensen in een psychiatrische crisis, zo
kort als mogelijk en niet langer dan 3 weken, op een mensvriendelijke manier klinisch op te
nemen. Door het terugdringen van de dwang worden nieuwe traumatische ervaringen
voorkomen en worden de rechten van de mens beter gewaarborgd.
In de Active Recovery Triade (ART) wordt de herstelondersteunende zorg gecombineerd met
een waaier aan passende, herstelgerichte interventies, en ook de visie om zorg zo lang als
nodig en zo kort als mogelijk te laten duren.
Herstelacademies zijn herstelgerichte onderwijsprogramma’s. Het bieden van educatie ter
ondersteuning van het herstel van psychiatrische problematiek en ter bevordering van de
integratie van mensen met psychiatrische problematiek.
Organisatiemodel van de zorgketen voor mensen met een psychiatrische aandoening
,Het flexibel kunnen uitvoeren van dit proces op- en afschalen in de gehele keten is van
wezenlijk belang voor de continuïteit van zorg. Het draagt ertoe bij dat de minst invasieve
vorm van begeleiding of behandeling op het juiste moment wordt ingezet. Hiermee wordt
recht gedaan aan de autonomie en het zelfmanagement van de cliënt.
Kennisclip organisatie GGZ
Sociale wijkteams (WMO)
1)Kenmerken
- Georganiseerd vanuit de gemeente
- Werkwijze en teamsamenstelling verschilt per gemeente
2)Taakstelling
- Maatschappelijke ondersteuning dicht bij de burger
3)Werkwijze
- Gemeentekantoor of ambulant bij de mensen thuis
- Multidisciplinaire teams van generalisten
, Bemoeizorg
1)Kenmerken
- Onderdeel van de openbare GGZ
- Georganiseerd vanuit de gemeente
2)Taakstelling
- Actief opsporen van mensen met problemen
- Toeleiden naar passende vormen van zorg
3)Werkwijze
- Outreach → actief zelf benaderen van de cliënten
- Multidisciplinaire teams
- Relatief kortdurende trajecten met het oog op verdere zorg door andere
POH-GGZ
1)Praktijk ondersteunende hulpverlener
- Medewerker bij een HA
- Wekt onder verantwoording van de HA
2)Taakstelling
- Triage → doorverwijzing naar juiste hulpverlener
- Behandeling van laag psychische klachten met weinig risico op gevaar
3)Werkwijze
- Gesprekken +- 30 min
- Psychoeducatie
- E-health modules
- Korte elementen van een behandeling
Basis-GGZ
1)Kenmerken
- Poliklinische behandeling met een afgebakende duur
- Ingedeeld in 4 clusters kort-middel-intensief-chronisch
2)Taakstelling
- Behandeling van eenduidige psychische stoornissen met laag risico op gevaar
3)Werkwijze
- Behandeltrajecten met psychosociale behandelingen
- Intensief → psychiater op consult
- Chronisch → psychiater als behandelaar
Specialistische GGZ
1)Kenmerken
- Intensieve ambulante begeleiding of klinische opname
- Diverse werkwijzen
2)Taakstelling
- Zorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen
- Zorg voor mensen waarbij gevaar is voor zichzelf of anderen
Werkwijze
- Outreach → actief zelf benaderen van de cliënt
- Zorg onder dwang maar ook vrijwillig
- Multidisciplinaire team
