SPOEDEISENDE ZORG
1: SPOEDEISENDE HULP
Acuut spoedeisende zorg is wanneer je direct medische hulp nodig hebt. Een gezondheidsklacht is spoedeisend
wanneer het levensbedreigend is of als de behandeling niet kan wachten tot de volgende dag. Een bezoek aan
de spoedeisende hulp afdeling valt onder het eigen risico van de zorgverzekering.
Acute zorg wordt toegepast door verschillende hulpverleners (SEH; ambulance; meldkamer; huisarts;
traumateam), met elk hun eigen specifieke doelstelling.
- First responders: herkennen van patiënt die hulp nodig heeft en dit aanbieden
- Meldkamers ambulancezorg: vaak in combinatie met politie en brandweer.
- Ambulance dienst: bij spoedgevallen (A1) binnen een kwartier aanwezig; of bij A2 binnen een halfuur.
76% van de ambulances worden ingezet bij spoedgevallen.
Patiënt wordt overgedragen door ambulancezorgverleners via de SBAR-methodiek: Situation; Background;
Assessment; Recommendation. Dit geeft structuur aan de communicatie.
MMP (mobiel medische units) zijn helikopters die vooral overdag, maar 24 uur, inzetbaar zijn. Als het weer het
niet toelaat, wordt gebruikgemaakt van een MMT-voertuig.
Huisartsenpost: hebben inzage in patiëntendossier (mensen op SEH hebben dit niet). HAPS zijn in
samenwerking met SEH. Wordt vaak eerst in HAP gekeken, en daarna pas doorverwezen naar SEH. Hierdoor
haal je veel zorg weg voor SEH. 99.9% van de inwoners kan binnen de norm van 30 minuten op de
dichtstbijzijnde hap zijn. 99.8% van de bewoners kan binnen 45-minuten per ambulance een SEH bereiken.
ONTWIKKELINGEN IN DE ACUTE ZORG
Aantal SEH gedaald
Toename samenwerkingsverband HAP-SEH
Aandeel patiënten dat via ambulance op de SEH kwam steeg
Patiënten die via huisarts of HAP kwamen steeg
Aandeel zelfverwijzers gedaald
Percentages opnames vanaf SEH steeg
De afdeling SEH is een gespecialiseerde ziekenhuisafdeling gericht op medische en verpleegkundige acute zorg
aan ongeval slachtoffers en aan patiënten met acute aandoeningen. De SEH arts houdt overzicht en neemt de
leiding in welk probleem het eerst moet worden aangepakt (van meest naar minst urgent).
Als een patiënt binnenkomt op de SEH is het belangrijk om direct te kijken hoe ernstig het probleem is. In een
korte tijd moet zoveel mogelijk informatie verkregen worden. Daarna wordt een primaire assessment (ABCDE)
gebruikt om van een ongedifferentieerde patiënt naar een gedifferentieerde patiënt te komen. Hierbij is het
maken van een risicoanalyse (de kans dat een patiënt binnen korte tijd komt te overlijden) van belang.
RAMPEN EN GROOTSCHALIGE INDICIDENTEN
Verantwoordelijkheid bij een crisis ligt bij GHOR: verantwoordelijk voor grootschalige incidenten met meer dan
5 slachtoffers. GHOR coördineert en werkt samen in een breder verband om nieuwe informatie uit te blijven
wisselen.
CONCLUSIE
Spoedeisende zorg is ongepland en ongedifferentieerd. Samenwerking tussen ketenpartners is hierbij van
levensbelang.
1
,2: POTENTIEEL BEDREIGDE PATIËNT
Vroege herkenning en behandeling van een vitaal bedreigde patiënt is erg van belang.
Electieve zorg Acute zorg
Patiënt centraal Vitaliteit centraal
Structuur: anamnese; LO; diagnose Structuur: SBAR; ABCDE; AMPLE
Statisch Dynamisch / herbeoordelen
Waarschijnlijkheidsdiagnose Werkdiagnose
Efficiënt Effectief
Probleem georiënteerd Situatie awareness
Electieve zorg Acute zorg
Multidisciplinair Team
Sequentieel Parallel
Hiërarchie Functie
Variabele benadering Structuur
Orde Chaos
Behandel na diagnose Behandel bij afwijking
Risicoarm Risicovol
Acute zorg brengt een hoog risico met zich mee:
Patiënt is vaak onbekend; heeft een verminderd bewustzijn en is niet-coöperatief
Informatie is vaak onvolledig of foutief
Omgeving is vaak onrustig (alarmen) en vaak ander team/omgeving
Vaak veeleisend door hoge beslissingsdichtheid; snel; ingrijpend en interrupties
Geen continuïteit van zorg
24 uur per dag, 7 dagen per week
HULPMIDDELEN BIJ ACUTE ZORG
Modified early warning score: fysiologische parameters waar gekeken wordt naar ABCDE (airway; breathing;
circulation; disability; exposure): respiratoire snelheid; zuurstof saturatie; zuurstof toevoeging; systolische
bloeddruk; polsslag; AVPU score (neurologisch functioneren) en temperatuur. Bij een score van 4 of meer
wordt de patiënt vaak doorgestuurd, maar als de score lager is dan 4 en er toch zorgen zijn over een patiënt,
wordt de patiënt alsnog doorgestuurd.
Vooral verontrustend is de lage zuurstofsaturatie in combinatie met de lage
ademhalingsfrequentie. Het kan zijn dat er sprake is van een insufficiënte ademhalingsprikkel.
Dit moet onderzocht worden!
ACUTE OPVANG
Preparation: vooraankondiging en briefing door ambulance
Handover: SBAR/MIST door ambulance
Primary survey and resuscitation: ABCDE-benadering en stabilisatie vitale functies
Secondary survey and emergency treatment: AMPLE (allergie; medicatie; past illness & pregnancy; last meal;
environment); top-teen en behandeling van ongedifferentieerde klachten pas bij deze stap komt de
anamnese en lichamelijk onderzoek
Reassessment
Definitive care and disposition: analyse en behandeling van oorzaken en patiënt naar huis/IC
Crew resource management is belangrijk! Hierbij is structuur (team en ABCDE); situational awareness;
communicatie en simulatie van belang. Hierdoor krijg je meer overzicht over de situatie. Communicatie is hier
erg van belang: deel je gedachten met elkaar, zo kan je iedereens kunde en kennis erbij betrekken.
2
, 3: LUCHTWEGEN EN ADEMEN
Bij de primaire assessment gaat het om je beoordeling en behandeling: als je de ABCDE af gaat, behandel je
eerst als je iets afwijkends ziet, voordat je doorgaat met de beoordeling.
Beoordeling Aanvullen Behandeling Ziekte
d
onderzoek
Airway Praten; Stem; CT-scan Stabiele zijligging Laryngitis (vaak viraal)
Hoorbare ademhaling; Luchtweg vrijmaken Epiglottitis (veel pijn; rustige
Kijken Intuberen (luchtweg zekeren) benadering)
Immobiliseren cervicale Tonsillitis/peritonsillair abces
wervelkolom Ludwig Angina (infectie van
Zuurstof toedienen mondbodem wat leidt tot kwijlen;
Chirurgie (cricothyrotomy) heesheid; pijn bij draaien)
Corpus alienum
Breathing Inspectie X-thorax; Zuurstof toedienen Hematothorax
(intrekkingen; kleur; BG; EFAST Intuberen Pneumothorax
houding); Auscultatie; (echo) Non-invasieve ventilatie Spanningspneumothorax
Percussie; Palpaties; (behandelen met naald; lage bd;
Controles progressief; trachea schuin |
behandeling: naald in 2e intercostaal
ruimte midclaviculair of 5e
intercostaal ruimte tussen anterior
axillay and midaxillare lijn) fladder
thorax (grof inwerkend geweld)
4: CIRCULATIE EN DISABILITY
Shock is het falen van de circulatie wat leidt tot verminderde orgaanperfusie met onvoldoende levering van
zuurstofrijk bloed naar de weefsels en daaruit voortvloeiende ischemie en eindorgaan falen. Tekenen van shock
zijn onder andere verhoogde ademarbeid; versnelde ademhaling; bloeddrukdaling.
Centraal veneuze druk is een afspiegeling van druk in rechter atrium en kan helpen differentiëren tussen
verschillende typen shock:
Cardiogene shock: oorzaak van shock ligt in hart; kan gezien worden door ST-elevatie op ECG
Obstructieve shock: hierdoor kan geen cardiac output gegenereerd worden
Hypovolemische shock: te weinig circulerend volume
o Hemorragisch: verlies van bloed in bekken; buik; borst en benen
o Niet-hemorragisch: gastro-intestinaal verlies; verlies via huid (brandwonden); dehydratie;
verlies via de nieren; ascites of pancreatitis
Distributieve shock: verlies van circulerend volume omdat het volume ergens anders gaat zitten door
verhoogde permeabiliteit van de vaten, door
DIAGNOSTIEK
Primaire assessment:
A= vrij dus geen interventie op dit moment
B= AH 25/min; symm thorax excursies; VAG bdz; geen bijgeluiden; sat 95% non-rebreathing masker
C= voelt koud; CR 4 sec; RR 94/50; pols 123/min; regulair venflon, lab, ECG. bedside echo (POCUS: point of
care ultrasound)
D= E3M6V4; PEARRL; geen lateralisatie; glucose 6.5 geen interventie op dit moment
E= 36.8 graden; geen huidafwijkingen pijnstilling zoals morfine
RUSH (Rapid ultrasound in Shock) wordt er gekeken naar de pump, tank en pipes om tussen bepaalde oorzaken
van de shock te differentiëren.
3
1: SPOEDEISENDE HULP
Acuut spoedeisende zorg is wanneer je direct medische hulp nodig hebt. Een gezondheidsklacht is spoedeisend
wanneer het levensbedreigend is of als de behandeling niet kan wachten tot de volgende dag. Een bezoek aan
de spoedeisende hulp afdeling valt onder het eigen risico van de zorgverzekering.
Acute zorg wordt toegepast door verschillende hulpverleners (SEH; ambulance; meldkamer; huisarts;
traumateam), met elk hun eigen specifieke doelstelling.
- First responders: herkennen van patiënt die hulp nodig heeft en dit aanbieden
- Meldkamers ambulancezorg: vaak in combinatie met politie en brandweer.
- Ambulance dienst: bij spoedgevallen (A1) binnen een kwartier aanwezig; of bij A2 binnen een halfuur.
76% van de ambulances worden ingezet bij spoedgevallen.
Patiënt wordt overgedragen door ambulancezorgverleners via de SBAR-methodiek: Situation; Background;
Assessment; Recommendation. Dit geeft structuur aan de communicatie.
MMP (mobiel medische units) zijn helikopters die vooral overdag, maar 24 uur, inzetbaar zijn. Als het weer het
niet toelaat, wordt gebruikgemaakt van een MMT-voertuig.
Huisartsenpost: hebben inzage in patiëntendossier (mensen op SEH hebben dit niet). HAPS zijn in
samenwerking met SEH. Wordt vaak eerst in HAP gekeken, en daarna pas doorverwezen naar SEH. Hierdoor
haal je veel zorg weg voor SEH. 99.9% van de inwoners kan binnen de norm van 30 minuten op de
dichtstbijzijnde hap zijn. 99.8% van de bewoners kan binnen 45-minuten per ambulance een SEH bereiken.
ONTWIKKELINGEN IN DE ACUTE ZORG
Aantal SEH gedaald
Toename samenwerkingsverband HAP-SEH
Aandeel patiënten dat via ambulance op de SEH kwam steeg
Patiënten die via huisarts of HAP kwamen steeg
Aandeel zelfverwijzers gedaald
Percentages opnames vanaf SEH steeg
De afdeling SEH is een gespecialiseerde ziekenhuisafdeling gericht op medische en verpleegkundige acute zorg
aan ongeval slachtoffers en aan patiënten met acute aandoeningen. De SEH arts houdt overzicht en neemt de
leiding in welk probleem het eerst moet worden aangepakt (van meest naar minst urgent).
Als een patiënt binnenkomt op de SEH is het belangrijk om direct te kijken hoe ernstig het probleem is. In een
korte tijd moet zoveel mogelijk informatie verkregen worden. Daarna wordt een primaire assessment (ABCDE)
gebruikt om van een ongedifferentieerde patiënt naar een gedifferentieerde patiënt te komen. Hierbij is het
maken van een risicoanalyse (de kans dat een patiënt binnen korte tijd komt te overlijden) van belang.
RAMPEN EN GROOTSCHALIGE INDICIDENTEN
Verantwoordelijkheid bij een crisis ligt bij GHOR: verantwoordelijk voor grootschalige incidenten met meer dan
5 slachtoffers. GHOR coördineert en werkt samen in een breder verband om nieuwe informatie uit te blijven
wisselen.
CONCLUSIE
Spoedeisende zorg is ongepland en ongedifferentieerd. Samenwerking tussen ketenpartners is hierbij van
levensbelang.
1
,2: POTENTIEEL BEDREIGDE PATIËNT
Vroege herkenning en behandeling van een vitaal bedreigde patiënt is erg van belang.
Electieve zorg Acute zorg
Patiënt centraal Vitaliteit centraal
Structuur: anamnese; LO; diagnose Structuur: SBAR; ABCDE; AMPLE
Statisch Dynamisch / herbeoordelen
Waarschijnlijkheidsdiagnose Werkdiagnose
Efficiënt Effectief
Probleem georiënteerd Situatie awareness
Electieve zorg Acute zorg
Multidisciplinair Team
Sequentieel Parallel
Hiërarchie Functie
Variabele benadering Structuur
Orde Chaos
Behandel na diagnose Behandel bij afwijking
Risicoarm Risicovol
Acute zorg brengt een hoog risico met zich mee:
Patiënt is vaak onbekend; heeft een verminderd bewustzijn en is niet-coöperatief
Informatie is vaak onvolledig of foutief
Omgeving is vaak onrustig (alarmen) en vaak ander team/omgeving
Vaak veeleisend door hoge beslissingsdichtheid; snel; ingrijpend en interrupties
Geen continuïteit van zorg
24 uur per dag, 7 dagen per week
HULPMIDDELEN BIJ ACUTE ZORG
Modified early warning score: fysiologische parameters waar gekeken wordt naar ABCDE (airway; breathing;
circulation; disability; exposure): respiratoire snelheid; zuurstof saturatie; zuurstof toevoeging; systolische
bloeddruk; polsslag; AVPU score (neurologisch functioneren) en temperatuur. Bij een score van 4 of meer
wordt de patiënt vaak doorgestuurd, maar als de score lager is dan 4 en er toch zorgen zijn over een patiënt,
wordt de patiënt alsnog doorgestuurd.
Vooral verontrustend is de lage zuurstofsaturatie in combinatie met de lage
ademhalingsfrequentie. Het kan zijn dat er sprake is van een insufficiënte ademhalingsprikkel.
Dit moet onderzocht worden!
ACUTE OPVANG
Preparation: vooraankondiging en briefing door ambulance
Handover: SBAR/MIST door ambulance
Primary survey and resuscitation: ABCDE-benadering en stabilisatie vitale functies
Secondary survey and emergency treatment: AMPLE (allergie; medicatie; past illness & pregnancy; last meal;
environment); top-teen en behandeling van ongedifferentieerde klachten pas bij deze stap komt de
anamnese en lichamelijk onderzoek
Reassessment
Definitive care and disposition: analyse en behandeling van oorzaken en patiënt naar huis/IC
Crew resource management is belangrijk! Hierbij is structuur (team en ABCDE); situational awareness;
communicatie en simulatie van belang. Hierdoor krijg je meer overzicht over de situatie. Communicatie is hier
erg van belang: deel je gedachten met elkaar, zo kan je iedereens kunde en kennis erbij betrekken.
2
, 3: LUCHTWEGEN EN ADEMEN
Bij de primaire assessment gaat het om je beoordeling en behandeling: als je de ABCDE af gaat, behandel je
eerst als je iets afwijkends ziet, voordat je doorgaat met de beoordeling.
Beoordeling Aanvullen Behandeling Ziekte
d
onderzoek
Airway Praten; Stem; CT-scan Stabiele zijligging Laryngitis (vaak viraal)
Hoorbare ademhaling; Luchtweg vrijmaken Epiglottitis (veel pijn; rustige
Kijken Intuberen (luchtweg zekeren) benadering)
Immobiliseren cervicale Tonsillitis/peritonsillair abces
wervelkolom Ludwig Angina (infectie van
Zuurstof toedienen mondbodem wat leidt tot kwijlen;
Chirurgie (cricothyrotomy) heesheid; pijn bij draaien)
Corpus alienum
Breathing Inspectie X-thorax; Zuurstof toedienen Hematothorax
(intrekkingen; kleur; BG; EFAST Intuberen Pneumothorax
houding); Auscultatie; (echo) Non-invasieve ventilatie Spanningspneumothorax
Percussie; Palpaties; (behandelen met naald; lage bd;
Controles progressief; trachea schuin |
behandeling: naald in 2e intercostaal
ruimte midclaviculair of 5e
intercostaal ruimte tussen anterior
axillay and midaxillare lijn) fladder
thorax (grof inwerkend geweld)
4: CIRCULATIE EN DISABILITY
Shock is het falen van de circulatie wat leidt tot verminderde orgaanperfusie met onvoldoende levering van
zuurstofrijk bloed naar de weefsels en daaruit voortvloeiende ischemie en eindorgaan falen. Tekenen van shock
zijn onder andere verhoogde ademarbeid; versnelde ademhaling; bloeddrukdaling.
Centraal veneuze druk is een afspiegeling van druk in rechter atrium en kan helpen differentiëren tussen
verschillende typen shock:
Cardiogene shock: oorzaak van shock ligt in hart; kan gezien worden door ST-elevatie op ECG
Obstructieve shock: hierdoor kan geen cardiac output gegenereerd worden
Hypovolemische shock: te weinig circulerend volume
o Hemorragisch: verlies van bloed in bekken; buik; borst en benen
o Niet-hemorragisch: gastro-intestinaal verlies; verlies via huid (brandwonden); dehydratie;
verlies via de nieren; ascites of pancreatitis
Distributieve shock: verlies van circulerend volume omdat het volume ergens anders gaat zitten door
verhoogde permeabiliteit van de vaten, door
DIAGNOSTIEK
Primaire assessment:
A= vrij dus geen interventie op dit moment
B= AH 25/min; symm thorax excursies; VAG bdz; geen bijgeluiden; sat 95% non-rebreathing masker
C= voelt koud; CR 4 sec; RR 94/50; pols 123/min; regulair venflon, lab, ECG. bedside echo (POCUS: point of
care ultrasound)
D= E3M6V4; PEARRL; geen lateralisatie; glucose 6.5 geen interventie op dit moment
E= 36.8 graden; geen huidafwijkingen pijnstilling zoals morfine
RUSH (Rapid ultrasound in Shock) wordt er gekeken naar de pump, tank en pipes om tussen bepaalde oorzaken
van de shock te differentiëren.
3
