VOORTPLANTING & VROEGE LEVENSFASE
THEMA 1: ZWANGER WORDEN
COLLEGE 2: KINDERWENS, EEN PROBLEEM (VROUWELIJJKE PROBLEMATIEK)
85% van de paren wordt zwanger in het eerste jaar; de kans op zwangerschap is 15% per cyclus.
Fertiliteitsstoornis: het uitblijven van een zwangerschap gedurende 12 maanden ondanks onbeschermde
coïtus en het plaatsvinden van ovulaties. Met een OFO (oriënterend fertiliteitsonderzoek) wordt onderzocht
wat de oorzaak is én wat nog de kans is om in het komende jaar zwanger te worden (prognose)
Diagnose: door wie/wat wordt de subfertiliteit veroorzaakt
Prognose: verwijzing; behandelen of expectatief
Adviezen: leefstijl aanpassen; medicatiegebruik (foliumzuur) en coïtus timing
Voor een zwangerschap zijn de volgende dingen nodig: eicel die ovuleerd; zaadcel; baarmoeder; toegankelijke
eileider; gezond lichaam; frequente menstruaties; goede timing coïtus. Een vrouw wordt geboren met een
bepaalde hoeveelheid eicellen; met de leeftijd zal zowel het aantal als de kwaliteit van de eicellen afnemen.
Hierdoor neemt de kans dat je zwanger wordt (én een gezond kind krijgt) af.
HYPOTHALAMUS – HYPOFYSE – GONADE AS
De hypothalamus geeft GnRH af in pulsen, waardoor de hypofyse FSH en LH zal
produceren (hierdoor kunnen eicellen rijpen). Tijdens dit proces zal de hoeveelheid
oestrogeen toenemen, wat leidt tot een negatieve feedback op de productie van
GnRH.
Progesteron zorgt voor het intact houden van het baarmoederslijmvlies na de
eisprong. Na de eisprong zal de temperatuur (o.i.v. progesteron) toenemen. Er is dan
sprake van een ovulatoire cyclus. Als er geen embryo innestelt, zal de hoeveelheid
progesteron dalen.
Hormonen in de menstruatie
cyclus hebben een wisselend
beloop. Om te kijken of een
cyclus regelmatig is (tussen 23
en 35 dagen), is het belangrijk
om te weten waar in de cyclus iemand zit.
Oligomenorroe: cyclus duurt langer dan 35 dagen
Amenorroe: cyclus is geheel afwezig of er zijn langer dan 6 maanden geen menstruaties
ANOVULATIE
Anovulatie: het niet plaatsvinden van de eisprong. Het probleem kan op verschillende niveaus plaatsvinden:
ANOVULATIE WHO-I
Er is sprake van een hypogonadotrope hypo-oestrogene staat door een centraal probleem (in de hersenen).
Doordat de aansturing niet werkt, is er sprake van een laag FSH en LH en een lage oestrogeen concentratie.
Oorzaken: stress (bij langdurige stress stijgt de cortisolconcentratie waardoor de gehele cyclus geremd wordt);
ernstig gewichtsverlies of ondergewicht; overmatige fysieke inspanning
Therapie: leefstijladviezen; medicamenteus (streven naar mono-folliculaire groei) door combinatie preparaat
(FSH en LH) of een GnRH-pomp (mits de hypofyse goed werkt).
Risico’s: kans op een meerling; echoscopische monitoring bij FSH en LH
ANOVULATIE WHO-II
Er is sprake van een normogonadotrope normo-oestrogene staat door een probleem in de aansturing van de
hersenen naar de eierstokken. Er is geen probleem in de hormoonwaarden.
1
,Dit is de meest voorkomende oorzaak van anovulatie. Het exacte mechanisme is onbekend; maar er is wel vaak
sprake van een hyperandrogenisme (overbeharing en acne) door een verhoogd vrij testosteron gehalte.
Daarnaast kan overgewicht een belangrijke rol spelen.
Oorzaak: verstoring van rijping van de eicellen door (vaak) polycysteus ovarium syndroom (PCOS).
Therapie: doel van therapie is mono-ovulatie, normaal corpus luteum en een goede endometriumopbouw. Het
liefst zo min mogelijk belastend behandelen, zo kosteneffectief mogelijk met een laag risico op complicaties.
Risico’s: kans op meerling
Beleid:
• Leefstijladvies: afvallen (door minder vetcellen zal de disbalans opheffen en worden vrouwen vaak
weer ovulatoir)
• Medicamenteus: als vrouwen geen cyclus hebben wordt eerst progestageen gegeven zodat het
baarmoederslijmvlies wordt afgestoten. Dit kan worden gezien als een menstruatie, waardoor
medicijnen kunnen worden toegediend:
o Anti-oestrogeen: clomifeencitraat op cyclusdag 3 t/m 7 zorgt voor afgifte van FSH en LH
waardoor follikel gestimuleerd wordt
o Aromataseremmer: letrozol op cyclusdag 3 t/m 7 leidt tot vermindering van oestrogenen uit
androgene precursors. Hierdoor denken je hersenen dat er minder oestrogenen zijn,
waardoor FSH afgifte wordt verhoogd.
o Gonadotrofines: recombinante FHS-injectie wat de rijping van eicellen zal stimuleren
ANOVULATIE WHO-III
Er is sprake van een hypergonadotrope hypo-oestrogene staat door een probleem in de eierstokken (omdat
er te weinig eicellen aanwezig zijn). Hierdoor krijgen de hersenen geen terugkoppeling: de FSH en LH productie
zal hierdoor hoog zijn, terwijl de oestrogeenproductie laag blijft.
Er is hier sprake van een primaire ovariële insufficiëntie (POI) (oftewel vervroegde overgang). Een vrouw is
voor haar 40e levensjaar gestopt met menstrueren door uitputting van de eierstokken. Over het algemeen is dit
geen goed nieuws: de weinige eicellen die er zijn kunnen vaak niet meer gestimuleerd worden (het eigen FSH is
al erg hoog; nog meer FSH toedienen heeft weinig zin).
Oorzaken: idiopathisch; genetisch (XO-Turner; Fragiele X premutatie); status na chemotherapie, radiotherapie
of chirurgie; auto-immuun
Therapie: eiceldonatie; alternatief ouderschap; spontane kans op zwangerschap is 5%
Belangrijk is dat deze vrouwen wel medicijnen krijgen zodat de oestrogeen waarden op peil blijven. Anders is
de kans op klachten van overgang, osteoporose en cardiovasculaire pathologie erg groot. Daarnaast moet
aandacht gegeven worden aan de psychosociale problematiek.
ANOVULATIE OVERIG
Er is sprake van een hypo- of normo-gonadotrope hypo- of normo-oestrogene staat.
Oorzaken: hypofyse adenoom; medicatie (antipsychotica, antidepressiva of anti-emetica); hypothyreoïdie of
hyperprolactinemie (→ prolactine remt de GnRH productie)
WELKE HORMONEN WORDEN BEPAALD BIJ ANOVULATIE?
FSH en LH Progesteron: >20 is ovulatoir
Oestradiol Testosteron; SHBG
Prolactine TSH
hCG: altijd nagaan of iemand zwanger is
CASUS
Anamnese
Onvervulde kinderwens 12 jaar OAC (‘de pil’) waarbij in stopweek onttrekkingsbloeding Na stoppen OAC, nu 8
maanden geleden, een zeer onregelmatige cyclus (3x bloedverlies gehad)
2
,Wat zou je nog meer willen weten van patiënte? (ingedeeld per WHO-categorie)
Onderzoek
Lengte 1.70 m en gewicht 65 kg, BMI 22,5
Gynaecologisch onderzoek: normaal vrouwelijk
genitaal
Beharingspatroon (mFerriman-Gallwayscore):
normaal vrouwelijk
Geen littekens van operatieve ingrepen
Aanvullend onderzoek
CAT: negatief → geen chlamydia aangetoond
Semenanalyse: normospermie
Echoscopisch onderzoek: beiderzijds >20 follikels
a vue
Welke oorzaak ligt ten grondslag aan de anovulatie bij mevrouw M? Bij
mevrouw M is er sprake van een cyclusstoornis o.b.v. WHO 2 – PCOS.
Wat is de behandeling?
Behandeling middels medicamenteuze ovariële stimulatie.
1e keus Letrozol 2.5mg 1dd1 of Clomifeencitraat 50mg 1dd1 cyclusdag 3 t/m 7
2e keus (Indien geen effect of teveel klachten hierbij) FSH injecties dagelijks tot ovulatie geïnduceerd kan
worden
Wat als er geen cyclusstoornis is?
Stel: Mw. M. heeft een ovulatoire cyclus; 1 jaar kinderwens; partner normale semenanalyse (motiliteit 60%).
Cyclusstoornissen kunnen ontstaan door problemen op verschillende niveaus:
• Cervix: alleen mogelijk na operatieve ingrepen
• Uterus: uterusanomalie – myoom – adenomyose hebben negatieve invloed op zwangerschapskans
• Tubae:
o Doorgemaakte chlamydia infectie
o Pelvic inflammatory disease
o Endometriose: leidt tot verklevingen
o Abdominale chirurgie
DIAGNOSTIEK
HSG-onderzoek: katheter in baarmoederholte waar contrastvloeistof in wordt gespoten. Dit zou via de
eileiders in de buikholte moeten komen (als dit het geval is, weet je dat het probleem niet bij de eileiders ligt).
Laparoscopie: kijkoperatie in de buik in combinatie met een katheter in de baarmoederholte waar blauwe
vloeistof in wordt gespoten. Als de blauwe vloeistof in de buik loopt, weet je dat de eileiders goed werken.
Fitz-High Curtis syndroom: verklevingen tussen lever en voorste buikwand door chlamydia infectie.
3
, BELEID BIJ TUBAPATHOLOGIE
1e keuze behandeling: IVF/ICSI → het direct halen van eicellen uit de eierstokken, die bevrucht worden in het
lab, waarna het embryo teruggeplaatst wordt in de baarmoederholte. De slagingskansen hangen af van
leefstijl; leeftijd en ovariële reserve. Er is een kans van 30% per behandeling dat een paar zwanger wordt; na
drie behandelingen is dit 60%.
2e keuze behandeling: operatief
VERVOLG CASUS
Wat is de kans dat mevrouw M het komende jaar spontaan
zwanger wordt? Dit is te berekenen met de Hunault score (kans
op spontane zwangerschap in één jaar resulterend in levend
geborene). Als de score boven de 30% ligt, dan kunnen de
patiënten nog minimaal 6 tot 12 maanden afwachten voor een
behandeling wordt uitgevoerd.
Wat als patiënte 38 jaar zou zijn? Maakt dit iets uit voor het
beleid? Dit maakt wel wat uit voor beleid:
• Leeftijd >38 jaar – verwijzen naar gynaecoloog
• Kans <30% – verwijzen naar gynaecoloog
• Kans 30-40% – overleg met patiënte
• Kans > 40% – expectatief beleid
STROOMSCHEMA SUBFERTILITEIT
4
THEMA 1: ZWANGER WORDEN
COLLEGE 2: KINDERWENS, EEN PROBLEEM (VROUWELIJJKE PROBLEMATIEK)
85% van de paren wordt zwanger in het eerste jaar; de kans op zwangerschap is 15% per cyclus.
Fertiliteitsstoornis: het uitblijven van een zwangerschap gedurende 12 maanden ondanks onbeschermde
coïtus en het plaatsvinden van ovulaties. Met een OFO (oriënterend fertiliteitsonderzoek) wordt onderzocht
wat de oorzaak is én wat nog de kans is om in het komende jaar zwanger te worden (prognose)
Diagnose: door wie/wat wordt de subfertiliteit veroorzaakt
Prognose: verwijzing; behandelen of expectatief
Adviezen: leefstijl aanpassen; medicatiegebruik (foliumzuur) en coïtus timing
Voor een zwangerschap zijn de volgende dingen nodig: eicel die ovuleerd; zaadcel; baarmoeder; toegankelijke
eileider; gezond lichaam; frequente menstruaties; goede timing coïtus. Een vrouw wordt geboren met een
bepaalde hoeveelheid eicellen; met de leeftijd zal zowel het aantal als de kwaliteit van de eicellen afnemen.
Hierdoor neemt de kans dat je zwanger wordt (én een gezond kind krijgt) af.
HYPOTHALAMUS – HYPOFYSE – GONADE AS
De hypothalamus geeft GnRH af in pulsen, waardoor de hypofyse FSH en LH zal
produceren (hierdoor kunnen eicellen rijpen). Tijdens dit proces zal de hoeveelheid
oestrogeen toenemen, wat leidt tot een negatieve feedback op de productie van
GnRH.
Progesteron zorgt voor het intact houden van het baarmoederslijmvlies na de
eisprong. Na de eisprong zal de temperatuur (o.i.v. progesteron) toenemen. Er is dan
sprake van een ovulatoire cyclus. Als er geen embryo innestelt, zal de hoeveelheid
progesteron dalen.
Hormonen in de menstruatie
cyclus hebben een wisselend
beloop. Om te kijken of een
cyclus regelmatig is (tussen 23
en 35 dagen), is het belangrijk
om te weten waar in de cyclus iemand zit.
Oligomenorroe: cyclus duurt langer dan 35 dagen
Amenorroe: cyclus is geheel afwezig of er zijn langer dan 6 maanden geen menstruaties
ANOVULATIE
Anovulatie: het niet plaatsvinden van de eisprong. Het probleem kan op verschillende niveaus plaatsvinden:
ANOVULATIE WHO-I
Er is sprake van een hypogonadotrope hypo-oestrogene staat door een centraal probleem (in de hersenen).
Doordat de aansturing niet werkt, is er sprake van een laag FSH en LH en een lage oestrogeen concentratie.
Oorzaken: stress (bij langdurige stress stijgt de cortisolconcentratie waardoor de gehele cyclus geremd wordt);
ernstig gewichtsverlies of ondergewicht; overmatige fysieke inspanning
Therapie: leefstijladviezen; medicamenteus (streven naar mono-folliculaire groei) door combinatie preparaat
(FSH en LH) of een GnRH-pomp (mits de hypofyse goed werkt).
Risico’s: kans op een meerling; echoscopische monitoring bij FSH en LH
ANOVULATIE WHO-II
Er is sprake van een normogonadotrope normo-oestrogene staat door een probleem in de aansturing van de
hersenen naar de eierstokken. Er is geen probleem in de hormoonwaarden.
1
,Dit is de meest voorkomende oorzaak van anovulatie. Het exacte mechanisme is onbekend; maar er is wel vaak
sprake van een hyperandrogenisme (overbeharing en acne) door een verhoogd vrij testosteron gehalte.
Daarnaast kan overgewicht een belangrijke rol spelen.
Oorzaak: verstoring van rijping van de eicellen door (vaak) polycysteus ovarium syndroom (PCOS).
Therapie: doel van therapie is mono-ovulatie, normaal corpus luteum en een goede endometriumopbouw. Het
liefst zo min mogelijk belastend behandelen, zo kosteneffectief mogelijk met een laag risico op complicaties.
Risico’s: kans op meerling
Beleid:
• Leefstijladvies: afvallen (door minder vetcellen zal de disbalans opheffen en worden vrouwen vaak
weer ovulatoir)
• Medicamenteus: als vrouwen geen cyclus hebben wordt eerst progestageen gegeven zodat het
baarmoederslijmvlies wordt afgestoten. Dit kan worden gezien als een menstruatie, waardoor
medicijnen kunnen worden toegediend:
o Anti-oestrogeen: clomifeencitraat op cyclusdag 3 t/m 7 zorgt voor afgifte van FSH en LH
waardoor follikel gestimuleerd wordt
o Aromataseremmer: letrozol op cyclusdag 3 t/m 7 leidt tot vermindering van oestrogenen uit
androgene precursors. Hierdoor denken je hersenen dat er minder oestrogenen zijn,
waardoor FSH afgifte wordt verhoogd.
o Gonadotrofines: recombinante FHS-injectie wat de rijping van eicellen zal stimuleren
ANOVULATIE WHO-III
Er is sprake van een hypergonadotrope hypo-oestrogene staat door een probleem in de eierstokken (omdat
er te weinig eicellen aanwezig zijn). Hierdoor krijgen de hersenen geen terugkoppeling: de FSH en LH productie
zal hierdoor hoog zijn, terwijl de oestrogeenproductie laag blijft.
Er is hier sprake van een primaire ovariële insufficiëntie (POI) (oftewel vervroegde overgang). Een vrouw is
voor haar 40e levensjaar gestopt met menstrueren door uitputting van de eierstokken. Over het algemeen is dit
geen goed nieuws: de weinige eicellen die er zijn kunnen vaak niet meer gestimuleerd worden (het eigen FSH is
al erg hoog; nog meer FSH toedienen heeft weinig zin).
Oorzaken: idiopathisch; genetisch (XO-Turner; Fragiele X premutatie); status na chemotherapie, radiotherapie
of chirurgie; auto-immuun
Therapie: eiceldonatie; alternatief ouderschap; spontane kans op zwangerschap is 5%
Belangrijk is dat deze vrouwen wel medicijnen krijgen zodat de oestrogeen waarden op peil blijven. Anders is
de kans op klachten van overgang, osteoporose en cardiovasculaire pathologie erg groot. Daarnaast moet
aandacht gegeven worden aan de psychosociale problematiek.
ANOVULATIE OVERIG
Er is sprake van een hypo- of normo-gonadotrope hypo- of normo-oestrogene staat.
Oorzaken: hypofyse adenoom; medicatie (antipsychotica, antidepressiva of anti-emetica); hypothyreoïdie of
hyperprolactinemie (→ prolactine remt de GnRH productie)
WELKE HORMONEN WORDEN BEPAALD BIJ ANOVULATIE?
FSH en LH Progesteron: >20 is ovulatoir
Oestradiol Testosteron; SHBG
Prolactine TSH
hCG: altijd nagaan of iemand zwanger is
CASUS
Anamnese
Onvervulde kinderwens 12 jaar OAC (‘de pil’) waarbij in stopweek onttrekkingsbloeding Na stoppen OAC, nu 8
maanden geleden, een zeer onregelmatige cyclus (3x bloedverlies gehad)
2
,Wat zou je nog meer willen weten van patiënte? (ingedeeld per WHO-categorie)
Onderzoek
Lengte 1.70 m en gewicht 65 kg, BMI 22,5
Gynaecologisch onderzoek: normaal vrouwelijk
genitaal
Beharingspatroon (mFerriman-Gallwayscore):
normaal vrouwelijk
Geen littekens van operatieve ingrepen
Aanvullend onderzoek
CAT: negatief → geen chlamydia aangetoond
Semenanalyse: normospermie
Echoscopisch onderzoek: beiderzijds >20 follikels
a vue
Welke oorzaak ligt ten grondslag aan de anovulatie bij mevrouw M? Bij
mevrouw M is er sprake van een cyclusstoornis o.b.v. WHO 2 – PCOS.
Wat is de behandeling?
Behandeling middels medicamenteuze ovariële stimulatie.
1e keus Letrozol 2.5mg 1dd1 of Clomifeencitraat 50mg 1dd1 cyclusdag 3 t/m 7
2e keus (Indien geen effect of teveel klachten hierbij) FSH injecties dagelijks tot ovulatie geïnduceerd kan
worden
Wat als er geen cyclusstoornis is?
Stel: Mw. M. heeft een ovulatoire cyclus; 1 jaar kinderwens; partner normale semenanalyse (motiliteit 60%).
Cyclusstoornissen kunnen ontstaan door problemen op verschillende niveaus:
• Cervix: alleen mogelijk na operatieve ingrepen
• Uterus: uterusanomalie – myoom – adenomyose hebben negatieve invloed op zwangerschapskans
• Tubae:
o Doorgemaakte chlamydia infectie
o Pelvic inflammatory disease
o Endometriose: leidt tot verklevingen
o Abdominale chirurgie
DIAGNOSTIEK
HSG-onderzoek: katheter in baarmoederholte waar contrastvloeistof in wordt gespoten. Dit zou via de
eileiders in de buikholte moeten komen (als dit het geval is, weet je dat het probleem niet bij de eileiders ligt).
Laparoscopie: kijkoperatie in de buik in combinatie met een katheter in de baarmoederholte waar blauwe
vloeistof in wordt gespoten. Als de blauwe vloeistof in de buik loopt, weet je dat de eileiders goed werken.
Fitz-High Curtis syndroom: verklevingen tussen lever en voorste buikwand door chlamydia infectie.
3
, BELEID BIJ TUBAPATHOLOGIE
1e keuze behandeling: IVF/ICSI → het direct halen van eicellen uit de eierstokken, die bevrucht worden in het
lab, waarna het embryo teruggeplaatst wordt in de baarmoederholte. De slagingskansen hangen af van
leefstijl; leeftijd en ovariële reserve. Er is een kans van 30% per behandeling dat een paar zwanger wordt; na
drie behandelingen is dit 60%.
2e keuze behandeling: operatief
VERVOLG CASUS
Wat is de kans dat mevrouw M het komende jaar spontaan
zwanger wordt? Dit is te berekenen met de Hunault score (kans
op spontane zwangerschap in één jaar resulterend in levend
geborene). Als de score boven de 30% ligt, dan kunnen de
patiënten nog minimaal 6 tot 12 maanden afwachten voor een
behandeling wordt uitgevoerd.
Wat als patiënte 38 jaar zou zijn? Maakt dit iets uit voor het
beleid? Dit maakt wel wat uit voor beleid:
• Leeftijd >38 jaar – verwijzen naar gynaecoloog
• Kans <30% – verwijzen naar gynaecoloog
• Kans 30-40% – overleg met patiënte
• Kans > 40% – expectatief beleid
STROOMSCHEMA SUBFERTILITEIT
4
