Samenvatting Psychopathologie kind & jeugdige I (boek Weis)

Communicatiestoornissen h5 (159-163)
Wat is een sociaal (sociaal pragmatische) communicatieve stoornis precies?
Er zijn kinderen zonder duidelijke problemen met praten of in het beheersen van de basisaspecten
van taal (bijv. grammatica), die wel beperkingen hebben in de communicatie met mensen. Deze
kinderen hebben moeite met ‘pragmatics’, het taalgebruik in specifieke sociale contexten.
Kinderen met deze sociale communicatieve stoornis (SCS) hebben beperkingen in een breed
gebied van sociale communicatie:
 Gebreken in het gebruik van communicatie voor sociale doelen: bijvoorbeeld het groeten van
mensen of het zich mengen in een gesprek
 Moeite met het switchen van hun communicatie van situatie naar situatie: ze praten
hetzelfde met hun leeftijdsgenootjes als met hun leraar
 Moeite met het aanhouden van een gesprek: ze kunnen bijvoorbeeld niet goed aanvoelen
wanneer een ander je niet begrijpt of overgaan naar een ander gespreksonderwerp
 Moeite met impliciete (dus niet expliciete) informatie, informatie gebaseerd op de context:
denk aan grapjes of metaforen

Criteria sociaal communicatieve stoornis:
A. Aanhoudende problemen bij het sociale gebruik van verbale en non-verbale communicatie zoals
blijkt uit alle van de volgende:
1. Tekorten in het gebruik van communicatie voor sociale doeleinden, zoals het begroeten en
het delen van informatie, op een manier die passend is bij de sociale context.
2. Beperking van het vermogen om de communicatie aan te passen aan de context of de
behoeften van de luisteraar, bij voorbeeld anders spreken in een klaslokaal dan op een
speelplaats, anders praten met een kind dan met een volwassene, en het vermijden van het
gebruik van al te formele taal.
3. Moeilijkheden bij het volgen van regels voor een gesprek en het vertellen van verhalen,
zoals het beurt nemen in een gesprek, herformuleren van wat niet begrepen wordt, weten
hoe je verbale en non-verbale signalen gebruikt om de interactie te reguleren.
4. Moeilijkheden te begrijpen wat niet expliciet is vermeld (bijv. het maken van
gevolgtrekkingen) en niet-letterlijke of dubbelzinnige betekenis van de taal (bijvoorbeeld:
uitdrukkingen, humor, metaforen, meerdere betekenissen die afhankelijk zijn van de context
voor de interpretatie).
B. De tekorten leiden tot functionele beperkingen in effectieve communicatie, maatschappelijke
participatie, sociale relaties, leerprestaties, of beroepsmatige prestaties, afzonderlijk of in
combinatie.
C. Symptomen zijn vanaf de vroege kindertijd aanwezig (maar kunnen pas goed duidelijk worden als
sociale eisen de beperkte communicatieve mogelijkheden overschrijden).
D. De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een andere medische of neurologische aandoening of
te lage vaardigheden op het gebied van woordstructuur en grammatica, en worden niet beter
verklaard door een autismespectrumstoornis, verstandelijke beperking (intellectuele
ontwikkelingsstoornis), globale ontwikkelingsachterstand of een andere psychische stoornis.

De beperkingen die kinderen met deze stoornis hebben, hebben tot gevolg dat effectieve
communicatie en vriendschappen moeilijk gaan. Ze leiden niet de juiste conclusies af uit sociale
interactie en zullen zich daardoor ook onaangepast gedragen .

Praktische/pragmatische beperkingen van kinderen met SCS:
o Weinig praten (sparse language): kwalitatief en kwantitatief weinig opmerkingen

, o Korte antwoorden (terse responses): geeft alleen antwoord als je daar om vraagt, en
antwoordt kort (bijvoorbeeld ja/nee)
o Problemen met het beginnen en aanhouden van een gesprek
o Ongepaste ‘turn talking’: laat je niet uitpraten maar breekt in, en antwoordt niet wanneer
het wel zijn beurt is
o Irrelevante opmerkingen maken: maakt opmerkingen die niks met het onderwerp hebben te
maken
o Gebrekkige vaardigheden om een gesprek weer te lijmen: zoekt geen oplossingen als hij de
andere persoon niet begrijpt, maar ook niet wanneer de andere persoon hem niet begrijpt.
Met andere woorden ondernemen ze dus geen actie wanneer anderen hen niet volgen, door
bijvoorbeeld te herhalen of te parafraseren.
o Moeite met dingen vertellen: bijvoorbeeld niet in chronologische volgorde vertellen of
belangrijke details niet vertellen. Verhalen zijn dan ook moeilijk te volgen

Kinderen met de sociaal communicatieve stoornis hebben dus problemen met sociale
wederkerigheid en het begrijpen van sociale interactie (wat kinderen met ‘hoger’ autisme ook
hebben). Ze bepraten meer iemand (to talk at) dan met iemand (with somebody) en voelen een
anders emoties ook niet aan.
Kinderen met SCS hebben alleen geen stereotiep herhalend gedrag of hele specifieke
interesses!!! Een kind met ASS kan niet ook de diagnose SCS krijgen!!!

Wijzigingen van DSM V ten opzichte van DSM IV
De sociaal communicatieve stoornis bestaat pas sinds de DSM V. Voorheen waren kinderen met
problemen in pragmatisch taalgebruik ‘diagnostisch wees’. Ze hadden wel hulp nodig voor hun
communicatieve beperkingen, maar doordat er geen stoornis was volgens DSM IV kregen ze die hulp
vaak niet. Vervolgens kregen deze kinderen vaak (door goedgezinde diagnostici ;)) de diagnose PDD-
NOS of Asperger, maar ook niet geschikte hulp. De kinderen vertoonden namelijk niet ook het
stereotiep gedrag of de beperkte interesse. Nu de diagnose sociaal communicatieve stoornis wel
bestaat, kan er gezocht worden en onderzoek worden gedaan naar adequate hulp.

Behandeling:
Kinderen met SCS hebben meestal interventies nodig die ingaan op de taal in sociale settings. De
beperkingen van de kinderen met SCS vallen in de volgende categorieën:
1. Een gesprek beginnen
Kinderen met SCS durven geen gesprek aan te gaan of gaan uberhaupt geen gesprek aan. Op
deze manier krijgen ze dus ook niet de kans om het gebruik van taal in sociale settings te
oefenen.
Hoe leer je een kind gesprekken aangaan? Ten eerste moet de therapeut uitleggen hoe je
een gesprek aan moet gaan. Belangrijk is daarbij het oogcontact. Vervolgens moet de
therapeut het kind aanmoedigen daadwerkelijk een gesprek aan te gaan. Dit doet de
therapeut door het kind tot vertellen te verleiden (Door bijvoorbeeld te vragen: wat voor
speelgoed heb je bij je?) of door het kind te vragen een zin aan te vullen (Gisteren ging je...).
Het is belangrijk het kind hiervoor te belonen (Bedankt dat je me dit hebt verteld!).
2. Het onderwerp van het gesprek vasthouden
Vervolgens gaat de therapeut proberen het kind te leren hoe een gesprek aan te houden. Dit
kan bijvoorbeeld door te vragen: wat gebeurde er toen?, of vertel me meer!. Een tweede
component van het onderwerp van het gesprek vasthouden is dat de therapeut bijvoorbeeld
zegt: ’stop over je nieuwe speelgoedauto te praten! Ik vond het net zo leuk om met jou over
je schoolreisje te praten. Vertel me meer over je schoolreisje!’

,3. Het op je beurt wachten en beurtwisselen tijdens een gesprek
De kinderen moeten de natuurlijke wederkerigheid in gespreksvoering leren. Het kind moet
leren aandachtig te kijken naar ‘cues’ die de gesprekspartner geeft. Dit kan door verbale,
symbolische en fysieke cues:
 Verbale cues: expliciet zeggen van: nu is het jouw beurt
 Symbolische cues: gebaren van: nu is het jouw beurt
 Fysieke cues: bijvoorbeeld door het kind een microfoon voor te houden
De therapeut beloont wanneer het kind om het juiste moment reageert (operante
conditionering).
4. Vertellen
Verteltechnieken zijn de capaciteiten van het kind om een verhaal te vertellen met begin,
midden en einde. Dit kan over jezelf gaan of over anderen. Een goede ‘vertelling’ geeft
beschrijvende informatie, vermijdt overbodige details, brengt een ‘main point’ over en
presenteert zichzelf op een georganiseerde, betekenisvolle manier.
Kinderen met SCS hebben moeite met vertellen. Ze hebben vaak geen main point en
vertellen juist wel veel overbodige details, terwijl ze belangrijke punten achterwege laten.
In het begin kunnen verteltechnieken worden aangeleerd door de tell-retellmethode. Er
wordt dan een herkenbaar verhaal verteld, waarna het kind het verhalen weer opnieuw
moet vertellen. Fouten hierin worden direct gecorrigeerd.
Later kan het bijvoorbeeld kind autobiografisch gaan vertellen, waarbij ook gecorrigeerd
wordt waar nodig en versterkt wordt als het
goed gaat.
Een laatste techniek om verteltechnieken aan
te leren is door het gebruik van ‘scripts’. Dit zijn
beschrijvingen van sociale interacties die
mensen vaak hebben (bijvoorbeeld het doen
van boodschappen). Scripts kunnen
uitgeschreven, afgebeeld en/of geïmproviseerd
zijn. In de therapie kunnen de therapeut en het
kind dan de rollen innemen en spelen.
Vervolgens kunnen de rollen omgewisseld
worden. Scripts zijn vooral handig in
groepstherapie omdat elk kind dan allerlei
verschillende rollen kan gaan spelen.
5. Het gebruiken van strategieën om een gesprek te lijmen
Conversation repair skills zijn technieken die mensen gebruiken wanneer de communicatie
verstoord dreigt te worden. Kinderen met SCS beschikken vaak nauwelijks over zulke
technieken. Dit is om drie redenen begrijpelijk:
 De meeste mensen (dus ook zonder SCS) zullen niet om opheldering vragen wanneer
ze hun gesprekspartner niet berijpen. Vaak praten mensen gewoon door om
beschamende situaties te voorkomen
 Kinderen met SCS snappen vaak geen ‘slang’ begrippen (slang is taal behorend tot
een bepaalde sociale groep) en figuurlijk taalgebruik.
 Kinderen met SCS hebben vaak ook meer globale problemen in het sociaal
functioneren waardoor gesprekstechnieken van hogere orde (zoals conversational
repair skills) al helemaal moeilijk zijn

, Het eerste wat je doet wanneer je iemand technieken wilt leren waarmee je een gesprek
kunt lijmen, is door het kind te leren wat hij moet zeggen wanneer hij iemand niet begrijpt.
De therapeut kan dit doen door het kind een ambigue vraag te stellen. Bijvoorbeeld: ‘geef
me de auto’.




Als het kind dan bijvoorbeeld de rode auto geeft, zegt de therapeut: ‘ja, dat is de verkeerde’.
‘Je hoort me te vragen welke auto ik wil.’ Vervolgens kan de therapeut ook technieken
aanleren waardoor het kind zich leert te excuseren.
Een ander aspect van ‘gesprekslijmstrategieën’ is dat het kind leert te herkennen wanneer
een ander hem niet begrijpt. Dit kan door het kind gezichten van mensen te leren herkennen
die ‘confused’ zijn. De therapeut kan de rol van de persoon innemen die het kind niet
begrijpt. Uiteindelijk ‘reinforces’ de therapeut de conversational repair skills van het kind.



Autismespectrumstoornis h6 (+ artikel NYT)
Volgens Aristoteles zijn mensen sociale wezens en is
‘sociaal zijn’ erg belangrijk voor de kwaliteit van leven.
Mensen met ASS hebben (echter) ernstige beperkingen
in de sociale communicatie en vertonen beperkt,
herhalend gedrag, interesses en/of activiteiten. De
beperkingen in de sociale communicatie bemoeilijkt het
krijgen van vriendschappen, maar ook het zich
herhalende gedrag kan mensen afschrikken.
Vaak zijn de tekenen van autisme al op zeer
jonge leeftijd zichtbaar, al komt het soms ook voor dat de problemen pas aan het licht komen als het
kind naar de basisschool gaat.
Veel, maar niet alle kinderen, met ASS hebben ook een intellectuele/cognitieve beperking. Ze
kunnen helemaal niet praten en hebben constante supervisie nodig.
Het autisme spectrum impliceert een breed spectrum aan tekenen en symptomen, variërend
in ernst. Iemand het stempel geven van ASS betekent dus alleen dat iemand problemen heeft in de
sociale communicatie en in gedrag. Elk kind met ASS is weer anders. De groep kinderen met ASS is
kortgezegd erg HETEROGEEN!

,Wat is een autismespectrumstoornis?
De eerste publicerende onderzoeker naar ASS was Kanner (1943).
Hij onderscheidde twee kenmerken die (autistische) kinderen
hadden die in zijn optiek nogal vreemd gedrag vertoonden:
1. Autistic loneliness: neiging tot het isoleren van jezelf en
een gebrek aan interesse in sociale communicatie
2. Obsessive insistence of sameness: alles doen om nieuwe
dingen te vermijden, star vasthouden aan dagelijkse
routines
Wat Kanner ook opviel is dat bij deze kinderen de
taalontwikkeling trager ging. De kinderen hadden bovendien
vreemd taalgebruik.

Hans Asperger had een aantal jaren voor Kanner een lezing gegeven over kinderen die eenzelfde
gedrag vertonen als beschreven door Kanner. Asperger noemde dit: autistic psychopathology. Ook
Asperger viel het op dat de kinderen moeite hadden met het zoeken van sociale contacten. Het
verschil met Kanner was alleen dat Asperger’s kinderen wel een goede vocabulaire hadden.

De beperkingen omschreven door Asperger & Kanner bepalen nog steeds de visie op autisme. De
essentiële kenmerken van autisme zijn tegenwoordig:
1. Volhardende beperkingen in wederzijdse sociale communicatie en interactie
2. Beperkt en zich herhalend gedrag (en interesses/activiteiten)
De taalvaardigheden hoeven niet beperkt te zijn voor het krijgen van de diagnose ASS.

Diagnostische criteria voor ASS:
A. Aanhoudende tekorten in sociale communicatie en sociale interactie in meerdere contexten, zich
manifesterend in alle volgende, momenteel of door geschiedenis (voorbeelden zijn illustratief, niet
exhaustief):
1. tekorten in de sociaal-emotionele wederkerigheid; variërend van, bijvoorbeeld: abnormale
sociale toenadering en het falen in normale heen-en-weer gesprekken tot het verminderd
delen van interesses, emoties of affect; tot falen om sociale interacties te initiëren of
beantwoorden
2. tekorten in non-verbaal communicatieve gedragingen welke gebruikt worden voor sociale
interactie; variërend van, bijvoorbeeld: slecht geïntegreerde verbale en non-verbale
communicatie tot afwijkingen in oogcontact en lichaamstaal of tekorten in het begrijpen en
gebruiken van gebaren; tot een totaal gebrek aan gezichtsuitdrukkingen en non-verbale
communicatie
3. tekorten in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties; variërend van,
bijvoorbeeld: moeilijkheden om gedrag aan te passen aan verschillende sociale contexten tot
moeilijkheden in het delen van fantasierijk spel of in het maken van vrienden; tot
afwezigheid van interesse in leeftijdsgenoten
→Specifieer huidige ernst: ernst is gebaseerd op beperkingen in sociale communicatie en
beperkte, repetitieve patronen van gedrag
B. Beperkte, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten zich manifesterend in ten
minste twee van de volgende, momenteel of door geschiedenis (voorbeelden zijn illustratief, niet
exhaustief):
1. stereotiepe of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak,
bijvoorbeeld: eenvoudige bewegingsstereotypieën, oplijnen van speelgoed of draaien van
voorwerpen, echolalie, idiosyncratische zinnen**
2. aandringen op gelijkheid, inflexibel vasthouden aan routines of geritualiseerde patronen
van verbaal of non-verbaal gedrag, bijvoorbeeld: extreme onrust bij kleine veranderingen,

, moeilijkheden met overgangen, rigide denkpatronen, begroetingsrituelen, nood om dezelfde
route te nemen of elke dag hetzelfde voedsel te eten
3. zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal zijn in intensiteit of focus,
bijvoorbeeld: sterke gehechtheid aan of preoccupatie met ongewone voorwerpen,
overdreven omschreven of persevererende interesse
4. hyper- of hypo-reactiviteit op sensorische input of ongewone interesse in zintuiglijke
aspecten in de omgeving, bijvoorbeeld: pijn/temperatuur, vijandige reactie op specifieke
geluiden of texturen, overmatige ruiken of aanraken van voorwerpen, fascinatie voor lichten
of beweging.
→ Specifieer huidige ernst: ernst is gebaseerd op beperkingen in sociale communicatie en
beperkte, repetitieve patronen van gedrag
C. De symptomen moeten aanwezig zijn in de vroege kindertijd (maar kunnen soms pas merkbaar
worden wanneer sociale eisen de beperkte capaciteit overstijgen of gemaskeerd worden door
aangeleerde strategieën in het latere leven)
D. De symptomen leiden tot klinisch significante beperkingen in het sociaal, beroepsmatig
functioneren of andere belangrijke terreinen van het huidig functioneren.
E. De stoornissen worden niet beter verklaard door verstandelijke beperking (intellectuele
ontwikkelingsstoornis) of algemene ontwikkelingsvertraging. Verstandelijke beperking en ASS komen
frequent samen voor. Om comorbide diagnoses van ASS en verstandelijke handicap te maken, moet
de sociale communicatie lager zijn dan te verwachten voor het algemeen ontwikkelingsniveau.
Specifieer indien:
‐ met of zonder intellectuele beperkingen
‐ met of zonder beperkingen in de taal
‐ geassocieerd met een bekende medische of genetische conditie of omgevingsfactor
‐ geassocieerd met een andere neuro-ontwikkelingsstoornis, mentale of gedragsstoornis

Karakteristieke kenmerken van ASS
 Beperkingen in de sociale communicatie
Hierin zijn drie specificaties in te maken:
 Sociaal emotionele wederkerigheid: het normale reageren en terugreageren in een
gesprek door het delen van emoties, interesses etc.
 Nonverbale communicatie: het effectief gebruiken van oogcontact, gebaren etc
 Interpersoonlijke relaties: interesse tonen in een ander en de capaciteiten om
vrienden te maken
Het kind kan deze beperkingen in matige tot ernstige ernst hebben.
Autistische kinderen worden vaak omschreven als zijnde in hun eigen wereldje. En
dat is ook zo. Ze kunnen bijvoorbeeld niet reageren als je hun naam roept, of een knuffel
‘afwijzen’. Alleen naarmate het kind ouder wordt is het wel vaak zo dat kinderen toleranter
worden voor sociale interactie met gezinsleden. Al blijven ze natuurlijk vooral sociaal
beperkt.
Adolescenten met ASS hebben vaak ook minder vrienden en houden er niet zo van
om even met een groepje te gaan hangen. Ze doen liever een vast, voorgeschreven iets. Het
boek noemt als voorbeeld dat zo’n jongere helemaal kan genieten van het bankier spelen in
monopoly.
De beter functionerende jongeren met ASS willen soms wel graag tijd door brengen
met gezin en vrienden, maar ervaren vaak beperkingen om die interactie ook echt aan te
gaan. Ze stellen zich dan een beetje vreemd en ongepast op.
 Beperkt, zich herhalend gedrag (en interesses, activiteiten)
Binnen dit kenmerk vertoont een kind met ASS minimaal twee van de volgende vier
gedragingen:
 Stereotiep/herhalend gedrag: dit kan zijn in spraak, in motoriek of in het gebruik van
dingen. Veel voorkomende gedragingen zijn

, o Trillen/schokken/schudden
o (hand) flapping
o Draairen/warrelen (whirling)
o Ongewone bewegingen met vingers en handen
o Echolalie
Het stereotiep herhalend gedrag komt meer voor bij jongere kinderen met ASS en bij
kinderen met een lager IQ. 85% van de kinderen die laagbegaafd zijn en ASS hebben
vertonen ook echolalie.
 Sterk vasthouden aan routines, niet willen veranderen
Rituelen/sorteren zie je meer bij oudere kinderen met ASS en kinderen met een hoger IQ.
Ze gaan bijvoorbeeld urenlang autootjes op een rijtje zetten. Het vasthouden aan een
vast dagpatroon is vrij common.
 Beperkte, gefixeerde interesse**: die abnormaal is in de zin van intensiteit of focus (altijd
over iets praten, ook op ongepaste momenten). Ook dit zie je meer bij ASS kinderen met
een hoger IQ. De hele specifieke interesses zijn vaak vreemd qua inhoud (bijvoorbeeld
alle geboortedatums van de voetballers van het Nederlands elftal kennen), maar altijd
vreemd in intensiteit.
 Hyper- of hypo-reactief op zintuigelijke input
Elk van deze problemen kan matig tot ernstig zijn, afhankelijk van de mate van steun die
het kind nodig heeft om deze problemen de baas te zijn.

Er is bewijs voor dat gefixeerde interesses/herhalend gedrag ontstaan NA problemen in de
communicatie. Er wordt dus gesuggereerd dat door de beperkingen in het sociaal functioneren,
kinderen herhalend, stereotiep gedrag ontwikkelen.

**Een idiosyncrasie is een eigenaardigheid, een typische eigenschap of een karaktertrek van een
zaak of persoon. In de psychiatrie en psychologie is idiosyncrasie de persoonlijke wijze van
waarnemen van prikkels of het reageren op bepaalde personen of voorwerpen. Bijvoorbeeld het op
een speciale manier ervaren van bepaalde geluiden.(wiki)

Specificeren van symptomen:
De DSM5 biedt mogelijkheden om kinderen met ASS te ‘specificeren’. Op die manier krijgen andere
professionals een beter beeld van de krachten, uitdagingen en
ondersteuningsbehoeften van het kind.
1. Zijn de symptomen van dit kind met ASS gerelateerd aan
een bekende medische conditie of aan een genetische
stoornis? Het Rett-syndroom komt door een genetische
aandoening (door mutaties in het gen MECP2 ontstaat
een abnormale hersenontwikkeling). Een diagnose kan
dan zijn: ‘ASS geassocieerd met het Rett-syndroom).
2. De diagnosticus beschrijft de ernst van de situatie aan de
hand van de beperkingen in 1) de sociale communicatie
en 2) het beperkte, herhalende stereotiep gedrag. De
DSM heeft hiervoor een rating scale die de ernst
beschrijft aan de mate van ondersteuning die nodig is.
3. De diagnosticus kijkt of het kind beschadigingen in de taal heeft, en zo ja, beschrijft de ernst
daarvan. Een diagnose kan dan zijn: ASS met taalbeperking: alleen losse woorden
4. De diagnosticus specificeert tenslotte of er comorbide neuro-ontwikkelings, mentale of
gedragsproblemen zijn. Bijvoorbeeld: ASS met depressie.

, Geassocieerde stoornissen en hun kenmerken:
 Intellectuele beperking
Een intellectuele beperking hebben is niet een criteria voor het krijgen van de diagnose ASS,
maar best wel veel kinderen met ASS hebben een intellectuele beperking.
 38% een IQ < 70
 24% een IQ van tussen 71-85
 38% een IQ > 85 (gemiddeld of boven gemiddeld)

Tegenwoordig zijn er minder kinderen met ASS die ook een intellectuele beperking hebben
dan vroeger. Dit komt misschien omdat de diagnose breder wordt gesteld, waardoor er meer
kinderen bijkomen met een normaal IQ.

 Tics
Tics zijn plotselinge, snelle en terugkerende bewegingen of ‘vocalisations’ die buiten de
controle van iemand liggen. Bij ASS zie je het vaakst motorische tics. Tics kunnen meerdere
keren op een dag voorkomen, en worden waarschijnlijk getriggerd door angst of stressvolle
ervaringen.

 Stoornis van Tourette
De stoornis van Tourette is een ‘psychologische conditie’ die wordt gekenmerkt door de
aanwezigheid van meerdere motorische tics en minimaal één vocale tic. 10% van de mensen