Nier en urinewegen
Urologie
Urologie is de specialisatie die zich bezighoudt met aandoeningen van de nieren,
urinewegen en mannelijk geslachtsorgaan. Zowel mannen als vrouwen worden behandeld.
Hoofdstuk 1: Lower urinary tract symptoms (LUTS)
Dit komt frequent voor. Er zijn 2 benaderingen in de aanpak:
1) Symptoomgerichte benadering:
Dit is de eerste lijn.
De symptomen worden behandeld en vervolgen geherevalueerd.
2) Diagnosegerichte benadering:
Wanneer de aanvankelijke behandeling niet aanslaat of bij alarmsymptomen of hoge
kans op complicaties.
De lower urinary tract slaat op alles onder het niveau van de blaas.
1. Anamnese
Bij anamnese worden 3 onderdelen bevraagd:
1) Moeite met ophouden:
= irritatieve vullingssymptomen
− Toegenomen mictiefrequentie overdag of pollakisurie
− Nycturie
− Urgency
− Urinaire incontinentie
2) Moeite met plassen:
= obstructieve ledigingssymptomen
− Hesitatie: Even moeten wachten voor men kan plassen ondanks urge
− Onderbroken, zwakke straal
− Sproeien
− Persen nodig bij start
− Eind-druppelen: Afzwakken van de straal tot druppels
3) Klachten net na plassen:
= post-mictie symptomen
− Gevoel dat de blaas niet leeg is
− Nadruppelen: Meestal na verlaten toilet
De klachten moeten vervolgens uitgediept worden:
1) Incontinentie:
Stress vs urge vs continu
2) Pollakisurie:
− Dag/nacht
− Drinkgedrag
− Oedemen: Kunnen nycturie veroorzaken door leeglopen in de venen
− Medicatie
3) Pijn:
Locatie, aard, tijdsverloop, uitstraling,...
Er zijn verschillende soorten incontinentie:
1) Urgency incontinentie:
Men krijgt plots sterke aandrang die onweerstaanbaar is. Ook s’nachts verliest men
urine.
1
, Nier en urinewegen
Deze klacht is meestal recent. Er is verband met constipatie, roken, obesitas,
drankinname,...
2) Stress incontinentie:
Deze is valsalva-gerelateerd, vb lachen, hoesten,…
Deze klacht bestaat vaak al lang voor men naar de arts gaat. Er is een verband met
obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas,...
3) Gemengde incontinentie:
Combinatie van urge en stress incontinentie.
4) Continue of overloopincontinentie:
Vb. Tgv vesicovaginale fistel na hysterectomie of prostaathyperplasie met overvulde
blaas,...
Er zijn 2 grote alarmsymptomen: hematurie en pijn. Deze worden actief bevraagd. Ze
kunnen wijzen op:
− Transitioneel cel carcinoma (TCC): Vooral bij hematurie
− Urineweginfectie
− Nierkoliek door uretersteen
− Blaassteen
2. Klinisch onderzoek
KO bij de man:
1) Palpatie en percussie suprapubisch:
Nazicht op globus van de blaas.
2) Inspectie externe genitalia
3) Perineum en onderste lidmaat gevoelsonderzoek
4) PPA:
Nakijken op prostaatkanker, -hyperplasie en neurologisch nazicht.
KO bij de vrouw:
1) Palpatie en percussie suprapubisch
2) In gynaecologische houding:
− Atrofie van de externe genitalia
− Urineverlies, urethrale hypermobiliteit, verzakking,... bij persen
− Speculum bij verzakking
− Nazicht bekkenbodemkracht en proprioceptie
− Caruncula uretrae, episiotomie, cystocoele, rectocoele,...
3) Nazicht perineum en onderste lidmaat
Urethrale hypermobiliteit komt vaak voor bij stressincontinentie. De urethra hangt via een
ligament op aan de pubis. De urethrale sluitspier hangt hierover. Als deze aanspant, wordt
de urethra geplet tussen de spier en het ligament. Als dit ligament daarentegen uitgerokken
is, zal de urethra naar boven kantelen.
2
, Nier en urinewegen
3. Bijkomende onderzoeken
Er zijn vele onderzoeken mogelijk. Kies enkel degene die het beleid zullen veranderen.
1) Mictiedagboek:
De persoon houdt de vochtinname, mictiefrequentie, volume en 24-uur productie bij
in een document. Hierbij staat eventueel ook pijn, aandrang, activiteit of verlies
vermeld.
Dit is vooral nuttig bij vullingssymptomen, onduidelijke anamnese, nycturie,...
2) Urine onderzoek:
− Dipstick:
Snelle screening on site.
▪ Leukocyten esterasen en nitrieten: Voor UTI
▪ pH: Bij lithiase
▪ Hemoglobine: Microscopische hematurie, kan nog normaal zijn
▪ Proteïnurie en glucosurie
− Microscopie:
▪ RBC:
Het aantal en de morfologie wordt nagedaan. Dysmorfe cellen wijzen
op een glomerulaire origine.
▪ WBC, epitheelcellen, bacteriën, gisten, kristallen, spermatozoa, vet,...
− Cultuur:
We spreken van een significante bacteriële groei bij > 10^5 CFU/ml. Op deze
manier kunnen de oorzakelijke kiemen en hun resistentieprofiel bepaald
worden.
Cultuur is geïndiceerd bij symptomatische urineweginfectie, maar niet bij
ongecompliceerde cystitis.
Opvang van urine gebeurt na genitaal toilet. Enkel de midstream wordt
opgevangen en dit moet zo vers mogelijk blijven.
− Cytologie:
De meerlagige plaveiselcellen van de blaas schilferen af in de urine en
kunnen zo simpel en goedkoop onderzocht worden. Het klinisch belang in
afwezigheid van pijn is echter onduidelijk. Het heeft vooral zijn nut in de
opvolging van hooggradige letsels.
3) Bloedonderzoek:
− Ureum, creatinine
− Ionogram
− Specifieke tests: vb PSA. Deze is prostaatspecifiek en correleert met de
grootte van de prostaat en voorspelt ook de klinische progressie.
Dit is niet routine. Bij neurogeen blaaslijden moet wel de nierfunctie nagegaan
worden.
4) Uroflowmetrie of urodynamisch onderzoek:
Bij uroflowmetrie wordt de kracht van de plasstraal gemeten. Vervolgens wordt via
echo nagekeken op een postmictioneel residu. Het belang stijgt bij herhaalde meting.
Zowel de functie van de blaas als de uitgang worden hierbij nagegaan.
Bij urodynamisch onderzoek of vullingscystometrie wordt de druk in de blaas,
abdominaal en ter hoogte van de detrusor nagegaan tijdens vulling van de blaas. Er
worden gelijktijdig foto’s genomen.
3
, Nier en urinewegen
5) Echo:
Via TREP (transrectale echografie van de prostaat) kan het prostaatvolume
nagegaan worden. Dit gebeurt voor chirurgie en bij overwegen van het gebruik van
5-ARI's.
6) RX contrastonderzoek: IV vs urinair
7) CT: A blanc (geen contrast) of trifasisch
8) Endoscopie: Polyklinisch vs OKA
Cystoscopie gebeurt bij hematurie, vermoeden van een urethrastrictuur of een
blaashalsstenose.
4. LUTS
4.1 Overactieve blaas/urgency incontinentie
Overactief blaassyndroom is een toestand met symptomen van urgency met of zonder
urgency incontinentie, gewoonlijk met toegenomen dagfrequentie en nycturie.
Deze is het gevolg van:
1) Detrusor overactiviteit:
= urodynamische observatie van ongecontroleerde detrusorcontracties, spontaan of
uitgelokt leidend tot detrusor incontinentie.
− Neurogene detrusor overactiviteit
− Idiopathische detrusor overactiviteit
2) Andere aandoeningen
Dit is meestal idiopathisch, maar zelden secundair aan infravesicale obstructie of
onderliggend neurogeen lijden.
Behandeling:
1) Levensstijlmaatregelen:
Rookstop, gewichtsreductie, aanpassing drinkgedrag,...
2) Eenvoudige klinische interventies:
Steunkousen tegen oedemen, regeling diabetes,...
3) Blaastraining:
Dit is gedragstherapie die kan helpen om het plasgedrag te kunnen uitstellen.
4) Medicatie:
− Antimuscarinica: Oraal of transdermaal
De afferente en efferente innervatie wordt geïnhibeerd.
Neveneffecten: Droge mond, constipatie, geheugensstoornissen,
oogklachten,… Leidt vaak tot stop.
Contra-indicatie bij glaucoom.
− β-3 adrenoreceptor agonisten:
Werkt via stimulatie van de adrenerge neuronen in de detrusor voor relaxatie.
Neveneffecten: Urineweginfecties, tachycardie,...
5) Derdelijnstherapie:
− BoNTA-injecties:
Injecties met botulinum neurotoxine A verhinderen de ACh-release door
presynaptische fusie van de vesikels.
Soms is deze zo krachtig dat retentie optreedt met nood tot sondage.
4
Urologie
Urologie is de specialisatie die zich bezighoudt met aandoeningen van de nieren,
urinewegen en mannelijk geslachtsorgaan. Zowel mannen als vrouwen worden behandeld.
Hoofdstuk 1: Lower urinary tract symptoms (LUTS)
Dit komt frequent voor. Er zijn 2 benaderingen in de aanpak:
1) Symptoomgerichte benadering:
Dit is de eerste lijn.
De symptomen worden behandeld en vervolgen geherevalueerd.
2) Diagnosegerichte benadering:
Wanneer de aanvankelijke behandeling niet aanslaat of bij alarmsymptomen of hoge
kans op complicaties.
De lower urinary tract slaat op alles onder het niveau van de blaas.
1. Anamnese
Bij anamnese worden 3 onderdelen bevraagd:
1) Moeite met ophouden:
= irritatieve vullingssymptomen
− Toegenomen mictiefrequentie overdag of pollakisurie
− Nycturie
− Urgency
− Urinaire incontinentie
2) Moeite met plassen:
= obstructieve ledigingssymptomen
− Hesitatie: Even moeten wachten voor men kan plassen ondanks urge
− Onderbroken, zwakke straal
− Sproeien
− Persen nodig bij start
− Eind-druppelen: Afzwakken van de straal tot druppels
3) Klachten net na plassen:
= post-mictie symptomen
− Gevoel dat de blaas niet leeg is
− Nadruppelen: Meestal na verlaten toilet
De klachten moeten vervolgens uitgediept worden:
1) Incontinentie:
Stress vs urge vs continu
2) Pollakisurie:
− Dag/nacht
− Drinkgedrag
− Oedemen: Kunnen nycturie veroorzaken door leeglopen in de venen
− Medicatie
3) Pijn:
Locatie, aard, tijdsverloop, uitstraling,...
Er zijn verschillende soorten incontinentie:
1) Urgency incontinentie:
Men krijgt plots sterke aandrang die onweerstaanbaar is. Ook s’nachts verliest men
urine.
1
, Nier en urinewegen
Deze klacht is meestal recent. Er is verband met constipatie, roken, obesitas,
drankinname,...
2) Stress incontinentie:
Deze is valsalva-gerelateerd, vb lachen, hoesten,…
Deze klacht bestaat vaak al lang voor men naar de arts gaat. Er is een verband met
obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas,...
3) Gemengde incontinentie:
Combinatie van urge en stress incontinentie.
4) Continue of overloopincontinentie:
Vb. Tgv vesicovaginale fistel na hysterectomie of prostaathyperplasie met overvulde
blaas,...
Er zijn 2 grote alarmsymptomen: hematurie en pijn. Deze worden actief bevraagd. Ze
kunnen wijzen op:
− Transitioneel cel carcinoma (TCC): Vooral bij hematurie
− Urineweginfectie
− Nierkoliek door uretersteen
− Blaassteen
2. Klinisch onderzoek
KO bij de man:
1) Palpatie en percussie suprapubisch:
Nazicht op globus van de blaas.
2) Inspectie externe genitalia
3) Perineum en onderste lidmaat gevoelsonderzoek
4) PPA:
Nakijken op prostaatkanker, -hyperplasie en neurologisch nazicht.
KO bij de vrouw:
1) Palpatie en percussie suprapubisch
2) In gynaecologische houding:
− Atrofie van de externe genitalia
− Urineverlies, urethrale hypermobiliteit, verzakking,... bij persen
− Speculum bij verzakking
− Nazicht bekkenbodemkracht en proprioceptie
− Caruncula uretrae, episiotomie, cystocoele, rectocoele,...
3) Nazicht perineum en onderste lidmaat
Urethrale hypermobiliteit komt vaak voor bij stressincontinentie. De urethra hangt via een
ligament op aan de pubis. De urethrale sluitspier hangt hierover. Als deze aanspant, wordt
de urethra geplet tussen de spier en het ligament. Als dit ligament daarentegen uitgerokken
is, zal de urethra naar boven kantelen.
2
, Nier en urinewegen
3. Bijkomende onderzoeken
Er zijn vele onderzoeken mogelijk. Kies enkel degene die het beleid zullen veranderen.
1) Mictiedagboek:
De persoon houdt de vochtinname, mictiefrequentie, volume en 24-uur productie bij
in een document. Hierbij staat eventueel ook pijn, aandrang, activiteit of verlies
vermeld.
Dit is vooral nuttig bij vullingssymptomen, onduidelijke anamnese, nycturie,...
2) Urine onderzoek:
− Dipstick:
Snelle screening on site.
▪ Leukocyten esterasen en nitrieten: Voor UTI
▪ pH: Bij lithiase
▪ Hemoglobine: Microscopische hematurie, kan nog normaal zijn
▪ Proteïnurie en glucosurie
− Microscopie:
▪ RBC:
Het aantal en de morfologie wordt nagedaan. Dysmorfe cellen wijzen
op een glomerulaire origine.
▪ WBC, epitheelcellen, bacteriën, gisten, kristallen, spermatozoa, vet,...
− Cultuur:
We spreken van een significante bacteriële groei bij > 10^5 CFU/ml. Op deze
manier kunnen de oorzakelijke kiemen en hun resistentieprofiel bepaald
worden.
Cultuur is geïndiceerd bij symptomatische urineweginfectie, maar niet bij
ongecompliceerde cystitis.
Opvang van urine gebeurt na genitaal toilet. Enkel de midstream wordt
opgevangen en dit moet zo vers mogelijk blijven.
− Cytologie:
De meerlagige plaveiselcellen van de blaas schilferen af in de urine en
kunnen zo simpel en goedkoop onderzocht worden. Het klinisch belang in
afwezigheid van pijn is echter onduidelijk. Het heeft vooral zijn nut in de
opvolging van hooggradige letsels.
3) Bloedonderzoek:
− Ureum, creatinine
− Ionogram
− Specifieke tests: vb PSA. Deze is prostaatspecifiek en correleert met de
grootte van de prostaat en voorspelt ook de klinische progressie.
Dit is niet routine. Bij neurogeen blaaslijden moet wel de nierfunctie nagegaan
worden.
4) Uroflowmetrie of urodynamisch onderzoek:
Bij uroflowmetrie wordt de kracht van de plasstraal gemeten. Vervolgens wordt via
echo nagekeken op een postmictioneel residu. Het belang stijgt bij herhaalde meting.
Zowel de functie van de blaas als de uitgang worden hierbij nagegaan.
Bij urodynamisch onderzoek of vullingscystometrie wordt de druk in de blaas,
abdominaal en ter hoogte van de detrusor nagegaan tijdens vulling van de blaas. Er
worden gelijktijdig foto’s genomen.
3
, Nier en urinewegen
5) Echo:
Via TREP (transrectale echografie van de prostaat) kan het prostaatvolume
nagegaan worden. Dit gebeurt voor chirurgie en bij overwegen van het gebruik van
5-ARI's.
6) RX contrastonderzoek: IV vs urinair
7) CT: A blanc (geen contrast) of trifasisch
8) Endoscopie: Polyklinisch vs OKA
Cystoscopie gebeurt bij hematurie, vermoeden van een urethrastrictuur of een
blaashalsstenose.
4. LUTS
4.1 Overactieve blaas/urgency incontinentie
Overactief blaassyndroom is een toestand met symptomen van urgency met of zonder
urgency incontinentie, gewoonlijk met toegenomen dagfrequentie en nycturie.
Deze is het gevolg van:
1) Detrusor overactiviteit:
= urodynamische observatie van ongecontroleerde detrusorcontracties, spontaan of
uitgelokt leidend tot detrusor incontinentie.
− Neurogene detrusor overactiviteit
− Idiopathische detrusor overactiviteit
2) Andere aandoeningen
Dit is meestal idiopathisch, maar zelden secundair aan infravesicale obstructie of
onderliggend neurogeen lijden.
Behandeling:
1) Levensstijlmaatregelen:
Rookstop, gewichtsreductie, aanpassing drinkgedrag,...
2) Eenvoudige klinische interventies:
Steunkousen tegen oedemen, regeling diabetes,...
3) Blaastraining:
Dit is gedragstherapie die kan helpen om het plasgedrag te kunnen uitstellen.
4) Medicatie:
− Antimuscarinica: Oraal of transdermaal
De afferente en efferente innervatie wordt geïnhibeerd.
Neveneffecten: Droge mond, constipatie, geheugensstoornissen,
oogklachten,… Leidt vaak tot stop.
Contra-indicatie bij glaucoom.
− β-3 adrenoreceptor agonisten:
Werkt via stimulatie van de adrenerge neuronen in de detrusor voor relaxatie.
Neveneffecten: Urineweginfecties, tachycardie,...
5) Derdelijnstherapie:
− BoNTA-injecties:
Injecties met botulinum neurotoxine A verhinderen de ACh-release door
presynaptische fusie van de vesikels.
Soms is deze zo krachtig dat retentie optreedt met nood tot sondage.
4
