Samenvatting Colleges Blok 4
College 1.2 – Kwaliteit in theoretisch & historisch perspectief
Theorie Uitleg over een bepaald aspect van de werkelijkheid. Een theorie kan worden
gevisualiseerd met behulp van modellen.
Model Vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid, waarmee we de werkelijkheid kunnen
beschrijven, begrijpen en voorspellen. Een model is opgebouwd uit minstens 2 concepten en een
relatie.
Concept Abstracte beschrijving van een fenomeen (ding, emotie, situatie).
De jurist:
- Recht op gezondheidszorg is een mensenrecht
- Het is niet eerlijk als de één wel toegang heeft en de ander niet
- De rol van de wetgever is om te zorgen dat zorg een minimaal niveau heeft en de patiënt
weet waar hij terecht kan
De econoom:
- De gezondheidszorg is te karakteriseren als een imperfecte markt
- De patiënt is dus een consument
- Imperfectie komt door informatie-asymmetrie
- Hoge kwaliteit is altijd afweging met kosten
De bestuurswetenschapper:
- Overheid heeft historische een bepaalde verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg
- De rol van toezichthouders is om de basiskwaliteit te borgen
- Waarom de ene kwaliteitsmaatregel wel ingevoerd of afgedwongen kan worden en de
andere niet, komt door het politieke krachtenveld
De organisatiewetenschapper:
- Voor optimale kwaliteit moet je proces, mensen en middelen goed inrichten
- Tegengaan van verspilling is belangrijk, omdat dit niet gunstig is voor de organisatie
- Je kun het gedrag van medewerkers veranderen door dwang, onderling leren en stimuleren
De sociaal-medicus:
- Patiënt (en naaste) zijn kwetsbaar
- Het is belangrijk om aan te tonen welke behandeling werkt en welke niet
- Om te weten wat de omvang is van een kwaliteitsprobleem moeten we meten
- Zorgverleners zijn feilbaar en daardoor ook kwetsbaar
- Patiënt (en naaste) kunnen heel andere dingen belangrijk vinden in de gezondheidszorg dan
de arts denkt
- Het is dus belangrijk om als zorgverlener goed na te gaan wat de preferenties zijn van de
patiënt
Definities van kwaliteit:
- Donabedian (1980)
o The expected ability (of care) to achieve the highest possible net benefit according to
the valuations of individuals and society
- Institute of Medicine (Lohr, 1992)
1
, o The degree to which health services for individuals and populations increase the
likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional
knowledge
- Campbell et al (2000)
o Whether individuals can access the health structures and processes of care which
they need and whether the care received is effective
Operationalisatie van een multidimensioneel begrip
Donabedian (1980) Institute of Medicine (2000) Campbell et al (2000)
- Efficacy - Effective - Effectiveness
- Efficiency - Efficient - Access
- Optimality - Timely
- Acceptability - Safe
- Legitimacy - Patient centered
- Equity - Equitable
- Cosy
Verschillende onderzoeksvragen:
- Definierende, beschrijvende onderzoeksvragen
o Wat is kwaliteit?
o Wat vinden verschillende stakeholders belangrijke aspecten van kwaliteit?
o Hoe kun je kwaliteit objectiveren en meten?
- Evaluatieve onderzoeksvragen
o Welke manier om kwaliteitsaspect X te meten is het beste?
- Ontwerpgerichte onderzoeksvragen
o Hoe kun je variatie in kwaliteit zo klein mogelijk maken?
o Hoe kun je kwaliteit garanderen?
o Hoe kun je kwaliteitsverbeteringen implementeren?
Belangrijke namen uit het kwaliteitsdenken:
- Bedrijfsleven
o Edward Deming (& Walter Shewhart)
Actief: 1940-1993
Productoptimalisatie: verminderen van onzekerheid en variabiliteit
Total Quality Management (TQM)
Plan-do-study-act (samen met Shewart)
Statistische proces controle
o Joseph Juran
Actief: 1950-1990
Populair in Japan
Heeft principes van TQM verder
uitgewerkt
Juran Trilogy of quality management
processes:
Quality planning
Quality control
Quality improvement
o James Reason
2
, Actief: 1990-2000
Hoe ontstaan fouten en ongelukken
Swiss cheese model
Heeft model toegepast op de gezondheidszorg
o Michael Porter
Actief: 1995-heden
Value chain model
Heeft model zelf doorontwikkeld voor de gezondheidszorg: value based
healthcare
- Gezondheidszorg
o Avedis Donabedian
Actief: 1965-1990
Wetenschapper en dichter
Begripsontwikkeling van kwaliteitszorg:
explorations in quality assessment and
monitoring. 3 delen: 1980 - 1985
Indeling in proces, structuur, uitkomst
o David Sackett
Actief: 1990-2015
Arts en epidemioloog
Grondlegger Evidence Based Medicine
De integratie van evidentie uit wetenschappelijk onderzoek, klinische
expertise en patientvoorkeuren in de behandelbeslissingen van zorgverlener
en patient
o Donald Berwick
Actief: 1990-2005
Kinderarts
Liet zich inspireren door TQM
Bad Apple theory
Rotte appel theorie = afzet-theorie
(juist niet mee eens, om eigen – tegenovergestelde – theorie
duidelijker te maken)
Kwaliteit is in essentie goed, behalve bij de rotte appel in de
organisatie. Die moet worden opgespoord en geëlimineerd
Voor kwaliteitsverbetering is een open cultuur nodig waarin mensen
durven fouten maken en durven leren
Waste, global health
o Richard Grol
Actief: 1985-heden
Psycholoog
Auteur “Implementatie”-handboek
Innovatie in de zorg vindt niet vanzelf zijn weg naar de praktijk
Richtlijnen moeten systematisch geïmplementeerd worden en de
effecten moeten worden geëvalueerd
Implementatie-onderzoek in Nederland op de kaart
Effecten van implementatiestrategieën
3
, Trends in kwaliteitsontwikkelingen:
- Politieke verschuivingen
o Rol van Europa
o Liberaal of sociaal-democratisch kabinet
- Maatschappelijke ontwikkelingen
o Andere houding t.o.v. overheid
o Mondige burger
o De arts als gezagsdrager
- Nieuwe kennis
o Gezaghebbende rapporten over misstanden in de zorg
o Wetenschappelijk onderzoek over implementatiekloven
- Ontwikkelingen in andere sectoren
o Andere publieke sectoren
o Bedrijfsleven
College 1.4 – Dimensie – Effectiviteit
Campbell et al. 2000 – Quality of care:
- Individuele patient
o Whether individuals can access the health structures and processes of care which
they need and whether the care received is effective
Toegang en effectiviteit
- Effectieve zorg
o Effectiveness is the extent to which care delivers its intended outcome or results in a
desired process, in response to need
De beoogde uitkomst of resultaten in een gewenst proces, in reactie op de
behoefte
IOM: Zorg moet effectiefer zijn:
- Effectief
o Providing services based on scientific knowledge to all who could benefit, and
refraining from providing services to those not likely to benefit
- Meet science
o It should match science, with neither underuse nor overuse of the best available
techniques — every elderly heart patient who would benefit from beta-blockers
should get them, and no child with a simple ear infection should get advanced
antibiotics
- Het moet worden gegeven aan mensen die het nodig hebben
- Zorg moet voldoen aan de standaarden
Meet science:
- Pre-evidence based medicine
- Praktijkvariatie: veel variatie in behandeling en uitkomsten
o Dit is niet per se slecht
- Prognose, diagnostiek en het effect van behandelen
o ‘unsystematic’ (individuele) observaties
o Ervaring
- Vaardigheden: traditionele trainingen en ‘common sense’
o Artsen hadden een basiskennis en daarmee moesten ze met gevoel diagnoses stellen
4
College 1.2 – Kwaliteit in theoretisch & historisch perspectief
Theorie Uitleg over een bepaald aspect van de werkelijkheid. Een theorie kan worden
gevisualiseerd met behulp van modellen.
Model Vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid, waarmee we de werkelijkheid kunnen
beschrijven, begrijpen en voorspellen. Een model is opgebouwd uit minstens 2 concepten en een
relatie.
Concept Abstracte beschrijving van een fenomeen (ding, emotie, situatie).
De jurist:
- Recht op gezondheidszorg is een mensenrecht
- Het is niet eerlijk als de één wel toegang heeft en de ander niet
- De rol van de wetgever is om te zorgen dat zorg een minimaal niveau heeft en de patiënt
weet waar hij terecht kan
De econoom:
- De gezondheidszorg is te karakteriseren als een imperfecte markt
- De patiënt is dus een consument
- Imperfectie komt door informatie-asymmetrie
- Hoge kwaliteit is altijd afweging met kosten
De bestuurswetenschapper:
- Overheid heeft historische een bepaalde verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg
- De rol van toezichthouders is om de basiskwaliteit te borgen
- Waarom de ene kwaliteitsmaatregel wel ingevoerd of afgedwongen kan worden en de
andere niet, komt door het politieke krachtenveld
De organisatiewetenschapper:
- Voor optimale kwaliteit moet je proces, mensen en middelen goed inrichten
- Tegengaan van verspilling is belangrijk, omdat dit niet gunstig is voor de organisatie
- Je kun het gedrag van medewerkers veranderen door dwang, onderling leren en stimuleren
De sociaal-medicus:
- Patiënt (en naaste) zijn kwetsbaar
- Het is belangrijk om aan te tonen welke behandeling werkt en welke niet
- Om te weten wat de omvang is van een kwaliteitsprobleem moeten we meten
- Zorgverleners zijn feilbaar en daardoor ook kwetsbaar
- Patiënt (en naaste) kunnen heel andere dingen belangrijk vinden in de gezondheidszorg dan
de arts denkt
- Het is dus belangrijk om als zorgverlener goed na te gaan wat de preferenties zijn van de
patiënt
Definities van kwaliteit:
- Donabedian (1980)
o The expected ability (of care) to achieve the highest possible net benefit according to
the valuations of individuals and society
- Institute of Medicine (Lohr, 1992)
1
, o The degree to which health services for individuals and populations increase the
likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional
knowledge
- Campbell et al (2000)
o Whether individuals can access the health structures and processes of care which
they need and whether the care received is effective
Operationalisatie van een multidimensioneel begrip
Donabedian (1980) Institute of Medicine (2000) Campbell et al (2000)
- Efficacy - Effective - Effectiveness
- Efficiency - Efficient - Access
- Optimality - Timely
- Acceptability - Safe
- Legitimacy - Patient centered
- Equity - Equitable
- Cosy
Verschillende onderzoeksvragen:
- Definierende, beschrijvende onderzoeksvragen
o Wat is kwaliteit?
o Wat vinden verschillende stakeholders belangrijke aspecten van kwaliteit?
o Hoe kun je kwaliteit objectiveren en meten?
- Evaluatieve onderzoeksvragen
o Welke manier om kwaliteitsaspect X te meten is het beste?
- Ontwerpgerichte onderzoeksvragen
o Hoe kun je variatie in kwaliteit zo klein mogelijk maken?
o Hoe kun je kwaliteit garanderen?
o Hoe kun je kwaliteitsverbeteringen implementeren?
Belangrijke namen uit het kwaliteitsdenken:
- Bedrijfsleven
o Edward Deming (& Walter Shewhart)
Actief: 1940-1993
Productoptimalisatie: verminderen van onzekerheid en variabiliteit
Total Quality Management (TQM)
Plan-do-study-act (samen met Shewart)
Statistische proces controle
o Joseph Juran
Actief: 1950-1990
Populair in Japan
Heeft principes van TQM verder
uitgewerkt
Juran Trilogy of quality management
processes:
Quality planning
Quality control
Quality improvement
o James Reason
2
, Actief: 1990-2000
Hoe ontstaan fouten en ongelukken
Swiss cheese model
Heeft model toegepast op de gezondheidszorg
o Michael Porter
Actief: 1995-heden
Value chain model
Heeft model zelf doorontwikkeld voor de gezondheidszorg: value based
healthcare
- Gezondheidszorg
o Avedis Donabedian
Actief: 1965-1990
Wetenschapper en dichter
Begripsontwikkeling van kwaliteitszorg:
explorations in quality assessment and
monitoring. 3 delen: 1980 - 1985
Indeling in proces, structuur, uitkomst
o David Sackett
Actief: 1990-2015
Arts en epidemioloog
Grondlegger Evidence Based Medicine
De integratie van evidentie uit wetenschappelijk onderzoek, klinische
expertise en patientvoorkeuren in de behandelbeslissingen van zorgverlener
en patient
o Donald Berwick
Actief: 1990-2005
Kinderarts
Liet zich inspireren door TQM
Bad Apple theory
Rotte appel theorie = afzet-theorie
(juist niet mee eens, om eigen – tegenovergestelde – theorie
duidelijker te maken)
Kwaliteit is in essentie goed, behalve bij de rotte appel in de
organisatie. Die moet worden opgespoord en geëlimineerd
Voor kwaliteitsverbetering is een open cultuur nodig waarin mensen
durven fouten maken en durven leren
Waste, global health
o Richard Grol
Actief: 1985-heden
Psycholoog
Auteur “Implementatie”-handboek
Innovatie in de zorg vindt niet vanzelf zijn weg naar de praktijk
Richtlijnen moeten systematisch geïmplementeerd worden en de
effecten moeten worden geëvalueerd
Implementatie-onderzoek in Nederland op de kaart
Effecten van implementatiestrategieën
3
, Trends in kwaliteitsontwikkelingen:
- Politieke verschuivingen
o Rol van Europa
o Liberaal of sociaal-democratisch kabinet
- Maatschappelijke ontwikkelingen
o Andere houding t.o.v. overheid
o Mondige burger
o De arts als gezagsdrager
- Nieuwe kennis
o Gezaghebbende rapporten over misstanden in de zorg
o Wetenschappelijk onderzoek over implementatiekloven
- Ontwikkelingen in andere sectoren
o Andere publieke sectoren
o Bedrijfsleven
College 1.4 – Dimensie – Effectiviteit
Campbell et al. 2000 – Quality of care:
- Individuele patient
o Whether individuals can access the health structures and processes of care which
they need and whether the care received is effective
Toegang en effectiviteit
- Effectieve zorg
o Effectiveness is the extent to which care delivers its intended outcome or results in a
desired process, in response to need
De beoogde uitkomst of resultaten in een gewenst proces, in reactie op de
behoefte
IOM: Zorg moet effectiefer zijn:
- Effectief
o Providing services based on scientific knowledge to all who could benefit, and
refraining from providing services to those not likely to benefit
- Meet science
o It should match science, with neither underuse nor overuse of the best available
techniques — every elderly heart patient who would benefit from beta-blockers
should get them, and no child with a simple ear infection should get advanced
antibiotics
- Het moet worden gegeven aan mensen die het nodig hebben
- Zorg moet voldoen aan de standaarden
Meet science:
- Pre-evidence based medicine
- Praktijkvariatie: veel variatie in behandeling en uitkomsten
o Dit is niet per se slecht
- Prognose, diagnostiek en het effect van behandelen
o ‘unsystematic’ (individuele) observaties
o Ervaring
- Vaardigheden: traditionele trainingen en ‘common sense’
o Artsen hadden een basiskennis en daarmee moesten ze met gevoel diagnoses stellen
4
