FYSIEKE REVALIDATIE 3: INGE
1 DWARSLAESIE
1.1 INLEIDING
Leerdoelen HC 1:
• De student verzamelt relevante gegevens rond het functioneren van de patiënt met een dwarslaesie
We bekijken hier het primaire letsel: de dwarslaesie. Indien er items niet duidelijk genoeg zijn kan je altijd
naar de website van Dwarslaesie Organisatie Nederland gaan voor extra uitleg, of om de Wiki te
raadplegen: https://www.dwarslaesie.nl/de-aandoening/dwarslaesie/
1.2 DE SPINALE SHOCKFASE
De eerste opname vindt plaats op de dienst intensieve zorgen van een algemeen of een universitair
ziekenhuis. Levensbedreigende complicaties uitgaande van longen en/ of bloedsomloop zullen als eerste
behandeld worden. Er vinden onderzoeken plaats en eventuele fracturen worden vastgezet. Eventuele
andere letsels worden ook onderzocht of behandeld.
De hoogte van het letsel wordt onderzocht alsook het al dan niet compleet zijn van het letsel. De diagnose
wordt gesteld.
Deze fase kan één tot meerdere weken duren. Ook de opnameduur van de patiënt op de intensive-
careafdeling kan sterk variëren. Vroeger duurde een opname 6 weken tot 3 maanden. Met de huidige
chirurgie wordt de patiënt al vaak na één of twee weken overgeplaatst naar de revalidatieafdeling.
Tijdens deze periode van onderzoeken en de daaropvolgende behandelingen is het zeer belangrijk verdere
problemen zoveel mogelijk te voorkomen.
In deze fase van shock is elke verlamming slap en zijn er geen reflexreacties, de blaas is atoon en ook het
darmdefaecatiemechanisme is slap.
Ook het paramedische personeel heeft hier al een belangrijke taak. Buiten de algemeen verzorgende
taak van de verpleegkundige moet er aandacht geschonken worden aan volgende preventie:
• Positioneren: om contracturen te voorkomen (is een taak van elke paramedicus die met de patiënt
in contact komt -> verpleging, kinesist, ergotherapeut,..)
• Tetraplegische hand positioneren (ergotherapeut)
• Decubituspreventie: goede matras, wisselhoudingen, speciale bedden, regelmatige controle,…
• Mobilisaties: passieve mobilisaties ter voorkoming van contracturen, gewrichtsverstijvingen en diep
veneuze trombose (kiné) eventueel aanleggen van voetpomp ter voorkoming van of ter behandeling
van D.V.T
• Ademhaling: ademhalingstherapie, vnl bij tetraplegische patiënten (kiné)
• Sonderen: door verpleegkundige; dikwijls wordt een verblijfsonde aangebracht, bij voorkeur dient
echter al in deze fase gestart te worden met intermittente sondage. Dit vergemakkelijkt de training
van de blaas in de revalidatieperiode
• Psycho- sociale aspecten opvolgen
In een eerste fase is vooral het overleven belangrijk zowel voor de patiënt, de familie als voor het
behandelend personeel. Eénmaal alle vitale functies gestabiliseerd zijn begint de patiënt zich meer en
meer vragen te stellen over zijn toekomstperspectieven. Het is dan vooral van belang voor de patiënt en
zijn familie steeds eerlijke en professionele informatie te krijgen. Dit zowel van de behandelende
geneesheren als van de paramedici waarmee ze al in contact komen.
Men dient echter steeds goed op de hoogte te zijn van in hoeverre de patiënt al ingelicht werd over zijn
toestand. Teamwerk en overleg zijn dan ook in deze fase al heel belangrijk.
Het inlichten van de patiënt over het al dan niet blijvend zijn en de uitgebreidheid van de verlamming dient
steeds te gebeuren door de behandelende arts eventueel bijgestaan door paramedici en in het bijzijn van
familie.
,Ergotherapeut:
• Mobiliteit BL; positionering van handen en armen
• Contact met patiënt en familie
• Revalidatieprogramma toelichten
• Belangrijke informatie bevragen, noden?
• Comfortabel liggen en bediening van zijn bel, handenvrij bellen en bediening van TV zijn zo
mogelijk gemaakt
• Informeren naar woonst
1.3 PRIMAIRE STOORNIS
1.3.1 WAT IS EEN DWARSLAESIE OF RUGGENMERGLETSEL
Een beschadiging van het ruggenmerg en/ of de in het wervelkanaal verlopende zenuwwortels, resulterend
in een continuïteitsonderbreking van de opstijgende en afdalende structuren. Ook de besturing van de
ruggenmergreflexen is weggevallen of de reflexen zelf zijn uitgevallen.
1.3.2 ONDERSCHEID TUSSEN DWARSLAESIE EN PARA - EN TETRAPLEGIE
• Tetra- en paraplegie zijn neurologische syndromen
• Letterlijk betekenen ze: paraplegie -> verlamming thv romp en benen
tetraplegie -> verlamming thv de armen, de romp en de benen
• Bij een dwarslaesie is de paraplegie of tetraplegie een gevolg van een beschadiging van de het
centrale zenuwstelsel t.h.v. het ruggenmerg bv. bij een cervicale dwarslaesie ter hoogte van de
cervicale wervelkolom en thoracaal 1
• Zij kunnen ook het gevolg zijn van een perifere zenuwaantasting, bv. polyneuropathie, Guillain
Barré
2
,1.3.3 OORZAKEN
• De voornaamste oorzaak van een dwarslaesie is een trauma (75%)
• Verkeers- en arbeids- sportongevallen, vallen, geweld, zelfmoordpoging
• Niet traumatisch (25%): vasculaire stoornissen, ontstekingen, tumoren,…
1.3.4 INCIDENTIE
• 1 à 2 personen per 100 000 inwoners
1.3.5 PROGNOSE
• De prognose naar het functioneren toe is afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel
✓ Bij een complete laesie: letsel is definitief en kan men wat de functionaliteit betreft een vrij
goede prognose stellen rekening houdend met de hoogte van het letsel
✓ Bij een incomplete laesie: moeilijker te voorspellen hoe ver het herstel zich zal doorzetten
• De meest voorkomende doodsoorzaken
✓ Urinaire infecties, ademhalingsmoeilijkheden en luchtwegeninfecties, diep veneuze trombosen
en cachexie (sterk verslechterde lichaamsgesteldheid met vermagering, spieratrofie, anemie,
bruingele verkleuring van de huid en algemene zwakte t.g.v. chronische ziekten)
• De levenskansen zijn sterk gestegen t.o.v. vroeger door betere preventieve maatregelen ter
voorkoming van decubitus, diep veneuze trombosen,… meer kennis en betere diagnosen
• De levenskansen zijn echter ook sterk afhankelijk van de zelfdiscipline van de patiënt
• Een sociale prognose is moeilijk te stellen omdat deze sterk afhankelijk is van de omgeving van de
patiënt en het verwerkingsproces van de handicap
• Nu is de levensverwachting van een parapleeg gelijk aan de levensverwachting van een gezond
persoon. Bij een tetraplegie is de levensverwachting 5 à 10 jaar
1.3.6 CLASSIFICATIE
Een beschadiging van het ruggenmerg geeft als primaire stoornis: motorische en sensibele uitval door de
uitval van opstijgende en afdalende banen in het ruggenmerg en vegetatieve stoornissen
MOTORISCHE UITVAL
• De actieve, willekeurige motoriek wordt aangestuurd via afdalende motorische systemen
• Bij onderbreking van deze afdalende systemen wordt de spier niet bereikt: er bestaat een
verlamming distaal van de laesiehoogte
• Het dwarslaesiebeeld wordt bepaald door de myelumbeschadiging (schade in het ruggenmerg) en
niet door het wervelkolomletsel. Bij een volwassen persoon corresponderen de
ruggenmergsegmenten niet meer met het wervellichaam
• Een ruggenmergsegment is het stukje ruggenmerg tussen 2 uittredende zenuwwortels
• De dwarslaesie wordt volgens internationale afspraken benoemd naar het laatste intacte
myelumsegment en dit zowel voor de motorische als voor de sensibele kwaliteiten
Bij een beschadiging in het cervicale myelum en het eerste thoracale segment
is er sprake van een stoornis van alle 4 de ledematen en spreken we van een
tetraplegie
Bij een beschadiging onder het niveau TH1 of D1 is er sprake van een stoornis
in de romp en de OL. We spreken van een paraplegie
Bij fracturen ter hoogte van de wervel L1 en lager is er geen sprake meer van
myelumletsel, maar van een beschadiging van de cauda (cauda equina), wat
resulteert in een verlamming van het lower- motor neuron- type of een slappe
verlamming
3
, SENSIBELE UITVAL
Door de onderbreking in het ruggenmerg worden de prikkels die door de receptoren worden opgevangen
niet waargenomen; zij kunnen immers de cortex niet bereiken. Onder het niveau van de dwarslaesie
bestaat er een volledige uitval van alle sensibele kwaliteiten:
• Aanraking, pijn, koude en warmte, proprioceptie
Deze sensibiliteitsstoornissen betekenen een belangrijke factor in de handicap en kunnen naast de
primaire stoornis aanleiding geven tot secundaire stoornissen als decubitus (geen waarneming van druk en
pijn), contracturen (door het ontbreken van de houdingszin neemt patiënt verkeerde houdingen aan in zijn
rolstoel), seksuele stoornissen, psychische stoornissen (alleen je hoofd voelen) e.a.
Bij een dwarslaesie zien we frequent gemengde beelden van sensibiliteitsstoornissen, omdat er
verschillende strengen zijn die beschadigd kunnen worden en omdat het laesieniveau aan de beide zijden
van het ruggenmerg verschillend kan zijn. De verschillende sensibele segmenten worden getest via het
dermatoomschema. Dit onderzoek draagt ook bij tot een volledige diagnose: het benoemen van een
dwarslaesie alleen naar het ossale trauma geeft geen informatie over de hoogte en de mate van het
myelumletsel.
NIVEAUBEPALING
Om dwarslaesieletsels éénduidig te beschrijven en een vergelijkbaar neurologisch onderzoek uit te kunnen
voeren in de acute, de revalidatie- en de controlefase werd een “international Standards for Neurological
and Functional Classification of Spinal Cord Injury” (ISCSCI) opgesteld door de ASIA (American Spinal
Injury Association).
Dit onderzoek beperkt zich tot de spierkrachtmeting van tien kernspieren aan beide zijden ter bepaling van
het motorisch niveau en tot 28 punten aan beide zijden waar de sensibiliteit gemeten wordt (sensibel
niveau). Het sensibel niveau wordt bepaald door het meest distale geïnnerveerde dermatoom met een
intact pijngevoel - en fijne tast, dus naar het laagste intacte segment. Een dwarslaesie “sensibel C5”
betekent zo dat het segment C5 sensibel intact is en dat onder C5 de uitval begint.
Het motorisch niveau wordt bepaald door het meest caudaal gelegen myotoom waarvan de sleutelspier
minimaal graad 3 heeft terwijl de sleutelspier daarboven graad 5 heeft. Een dwarslaesie waar de
ellenboogflexie graad 5, de polsextensoren graad 3 en de ellenboogextensie graad 0 heeft, is C6 motorisch
compleet.
4
1 DWARSLAESIE
1.1 INLEIDING
Leerdoelen HC 1:
• De student verzamelt relevante gegevens rond het functioneren van de patiënt met een dwarslaesie
We bekijken hier het primaire letsel: de dwarslaesie. Indien er items niet duidelijk genoeg zijn kan je altijd
naar de website van Dwarslaesie Organisatie Nederland gaan voor extra uitleg, of om de Wiki te
raadplegen: https://www.dwarslaesie.nl/de-aandoening/dwarslaesie/
1.2 DE SPINALE SHOCKFASE
De eerste opname vindt plaats op de dienst intensieve zorgen van een algemeen of een universitair
ziekenhuis. Levensbedreigende complicaties uitgaande van longen en/ of bloedsomloop zullen als eerste
behandeld worden. Er vinden onderzoeken plaats en eventuele fracturen worden vastgezet. Eventuele
andere letsels worden ook onderzocht of behandeld.
De hoogte van het letsel wordt onderzocht alsook het al dan niet compleet zijn van het letsel. De diagnose
wordt gesteld.
Deze fase kan één tot meerdere weken duren. Ook de opnameduur van de patiënt op de intensive-
careafdeling kan sterk variëren. Vroeger duurde een opname 6 weken tot 3 maanden. Met de huidige
chirurgie wordt de patiënt al vaak na één of twee weken overgeplaatst naar de revalidatieafdeling.
Tijdens deze periode van onderzoeken en de daaropvolgende behandelingen is het zeer belangrijk verdere
problemen zoveel mogelijk te voorkomen.
In deze fase van shock is elke verlamming slap en zijn er geen reflexreacties, de blaas is atoon en ook het
darmdefaecatiemechanisme is slap.
Ook het paramedische personeel heeft hier al een belangrijke taak. Buiten de algemeen verzorgende
taak van de verpleegkundige moet er aandacht geschonken worden aan volgende preventie:
• Positioneren: om contracturen te voorkomen (is een taak van elke paramedicus die met de patiënt
in contact komt -> verpleging, kinesist, ergotherapeut,..)
• Tetraplegische hand positioneren (ergotherapeut)
• Decubituspreventie: goede matras, wisselhoudingen, speciale bedden, regelmatige controle,…
• Mobilisaties: passieve mobilisaties ter voorkoming van contracturen, gewrichtsverstijvingen en diep
veneuze trombose (kiné) eventueel aanleggen van voetpomp ter voorkoming van of ter behandeling
van D.V.T
• Ademhaling: ademhalingstherapie, vnl bij tetraplegische patiënten (kiné)
• Sonderen: door verpleegkundige; dikwijls wordt een verblijfsonde aangebracht, bij voorkeur dient
echter al in deze fase gestart te worden met intermittente sondage. Dit vergemakkelijkt de training
van de blaas in de revalidatieperiode
• Psycho- sociale aspecten opvolgen
In een eerste fase is vooral het overleven belangrijk zowel voor de patiënt, de familie als voor het
behandelend personeel. Eénmaal alle vitale functies gestabiliseerd zijn begint de patiënt zich meer en
meer vragen te stellen over zijn toekomstperspectieven. Het is dan vooral van belang voor de patiënt en
zijn familie steeds eerlijke en professionele informatie te krijgen. Dit zowel van de behandelende
geneesheren als van de paramedici waarmee ze al in contact komen.
Men dient echter steeds goed op de hoogte te zijn van in hoeverre de patiënt al ingelicht werd over zijn
toestand. Teamwerk en overleg zijn dan ook in deze fase al heel belangrijk.
Het inlichten van de patiënt over het al dan niet blijvend zijn en de uitgebreidheid van de verlamming dient
steeds te gebeuren door de behandelende arts eventueel bijgestaan door paramedici en in het bijzijn van
familie.
,Ergotherapeut:
• Mobiliteit BL; positionering van handen en armen
• Contact met patiënt en familie
• Revalidatieprogramma toelichten
• Belangrijke informatie bevragen, noden?
• Comfortabel liggen en bediening van zijn bel, handenvrij bellen en bediening van TV zijn zo
mogelijk gemaakt
• Informeren naar woonst
1.3 PRIMAIRE STOORNIS
1.3.1 WAT IS EEN DWARSLAESIE OF RUGGENMERGLETSEL
Een beschadiging van het ruggenmerg en/ of de in het wervelkanaal verlopende zenuwwortels, resulterend
in een continuïteitsonderbreking van de opstijgende en afdalende structuren. Ook de besturing van de
ruggenmergreflexen is weggevallen of de reflexen zelf zijn uitgevallen.
1.3.2 ONDERSCHEID TUSSEN DWARSLAESIE EN PARA - EN TETRAPLEGIE
• Tetra- en paraplegie zijn neurologische syndromen
• Letterlijk betekenen ze: paraplegie -> verlamming thv romp en benen
tetraplegie -> verlamming thv de armen, de romp en de benen
• Bij een dwarslaesie is de paraplegie of tetraplegie een gevolg van een beschadiging van de het
centrale zenuwstelsel t.h.v. het ruggenmerg bv. bij een cervicale dwarslaesie ter hoogte van de
cervicale wervelkolom en thoracaal 1
• Zij kunnen ook het gevolg zijn van een perifere zenuwaantasting, bv. polyneuropathie, Guillain
Barré
2
,1.3.3 OORZAKEN
• De voornaamste oorzaak van een dwarslaesie is een trauma (75%)
• Verkeers- en arbeids- sportongevallen, vallen, geweld, zelfmoordpoging
• Niet traumatisch (25%): vasculaire stoornissen, ontstekingen, tumoren,…
1.3.4 INCIDENTIE
• 1 à 2 personen per 100 000 inwoners
1.3.5 PROGNOSE
• De prognose naar het functioneren toe is afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel
✓ Bij een complete laesie: letsel is definitief en kan men wat de functionaliteit betreft een vrij
goede prognose stellen rekening houdend met de hoogte van het letsel
✓ Bij een incomplete laesie: moeilijker te voorspellen hoe ver het herstel zich zal doorzetten
• De meest voorkomende doodsoorzaken
✓ Urinaire infecties, ademhalingsmoeilijkheden en luchtwegeninfecties, diep veneuze trombosen
en cachexie (sterk verslechterde lichaamsgesteldheid met vermagering, spieratrofie, anemie,
bruingele verkleuring van de huid en algemene zwakte t.g.v. chronische ziekten)
• De levenskansen zijn sterk gestegen t.o.v. vroeger door betere preventieve maatregelen ter
voorkoming van decubitus, diep veneuze trombosen,… meer kennis en betere diagnosen
• De levenskansen zijn echter ook sterk afhankelijk van de zelfdiscipline van de patiënt
• Een sociale prognose is moeilijk te stellen omdat deze sterk afhankelijk is van de omgeving van de
patiënt en het verwerkingsproces van de handicap
• Nu is de levensverwachting van een parapleeg gelijk aan de levensverwachting van een gezond
persoon. Bij een tetraplegie is de levensverwachting 5 à 10 jaar
1.3.6 CLASSIFICATIE
Een beschadiging van het ruggenmerg geeft als primaire stoornis: motorische en sensibele uitval door de
uitval van opstijgende en afdalende banen in het ruggenmerg en vegetatieve stoornissen
MOTORISCHE UITVAL
• De actieve, willekeurige motoriek wordt aangestuurd via afdalende motorische systemen
• Bij onderbreking van deze afdalende systemen wordt de spier niet bereikt: er bestaat een
verlamming distaal van de laesiehoogte
• Het dwarslaesiebeeld wordt bepaald door de myelumbeschadiging (schade in het ruggenmerg) en
niet door het wervelkolomletsel. Bij een volwassen persoon corresponderen de
ruggenmergsegmenten niet meer met het wervellichaam
• Een ruggenmergsegment is het stukje ruggenmerg tussen 2 uittredende zenuwwortels
• De dwarslaesie wordt volgens internationale afspraken benoemd naar het laatste intacte
myelumsegment en dit zowel voor de motorische als voor de sensibele kwaliteiten
Bij een beschadiging in het cervicale myelum en het eerste thoracale segment
is er sprake van een stoornis van alle 4 de ledematen en spreken we van een
tetraplegie
Bij een beschadiging onder het niveau TH1 of D1 is er sprake van een stoornis
in de romp en de OL. We spreken van een paraplegie
Bij fracturen ter hoogte van de wervel L1 en lager is er geen sprake meer van
myelumletsel, maar van een beschadiging van de cauda (cauda equina), wat
resulteert in een verlamming van het lower- motor neuron- type of een slappe
verlamming
3
, SENSIBELE UITVAL
Door de onderbreking in het ruggenmerg worden de prikkels die door de receptoren worden opgevangen
niet waargenomen; zij kunnen immers de cortex niet bereiken. Onder het niveau van de dwarslaesie
bestaat er een volledige uitval van alle sensibele kwaliteiten:
• Aanraking, pijn, koude en warmte, proprioceptie
Deze sensibiliteitsstoornissen betekenen een belangrijke factor in de handicap en kunnen naast de
primaire stoornis aanleiding geven tot secundaire stoornissen als decubitus (geen waarneming van druk en
pijn), contracturen (door het ontbreken van de houdingszin neemt patiënt verkeerde houdingen aan in zijn
rolstoel), seksuele stoornissen, psychische stoornissen (alleen je hoofd voelen) e.a.
Bij een dwarslaesie zien we frequent gemengde beelden van sensibiliteitsstoornissen, omdat er
verschillende strengen zijn die beschadigd kunnen worden en omdat het laesieniveau aan de beide zijden
van het ruggenmerg verschillend kan zijn. De verschillende sensibele segmenten worden getest via het
dermatoomschema. Dit onderzoek draagt ook bij tot een volledige diagnose: het benoemen van een
dwarslaesie alleen naar het ossale trauma geeft geen informatie over de hoogte en de mate van het
myelumletsel.
NIVEAUBEPALING
Om dwarslaesieletsels éénduidig te beschrijven en een vergelijkbaar neurologisch onderzoek uit te kunnen
voeren in de acute, de revalidatie- en de controlefase werd een “international Standards for Neurological
and Functional Classification of Spinal Cord Injury” (ISCSCI) opgesteld door de ASIA (American Spinal
Injury Association).
Dit onderzoek beperkt zich tot de spierkrachtmeting van tien kernspieren aan beide zijden ter bepaling van
het motorisch niveau en tot 28 punten aan beide zijden waar de sensibiliteit gemeten wordt (sensibel
niveau). Het sensibel niveau wordt bepaald door het meest distale geïnnerveerde dermatoom met een
intact pijngevoel - en fijne tast, dus naar het laagste intacte segment. Een dwarslaesie “sensibel C5”
betekent zo dat het segment C5 sensibel intact is en dat onder C5 de uitval begint.
Het motorisch niveau wordt bepaald door het meest caudaal gelegen myotoom waarvan de sleutelspier
minimaal graad 3 heeft terwijl de sleutelspier daarboven graad 5 heeft. Een dwarslaesie waar de
ellenboogflexie graad 5, de polsextensoren graad 3 en de ellenboogextensie graad 0 heeft, is C6 motorisch
compleet.
4
