Samenvatting Casus 1 Bloeding en Stolling

Week 1: Bloeding en stolling
Casus 1: DVT/ LE (vragen 1 tem 4)

Je bent co assistent op afdeling interne geneeskunde en ziet op de SEH patiënte B, 22
jaar, die verwezen wordt door de huisarts in verband met verdenking op een trombose
been rechts. Zij heeft een dik been rechts sinds 3 dagen en lichte stijging van de
temperatuur (38.1 graden Celsius). Tevens is er sinds vanmiddag sprake van acuut
opgetreden dyspneu. Behoudens het gebruik van orale anticonceptie sinds 4
maanden zijn er geen luxerende factoren. De familie anamnese vermeldt bij moeder op
34 jarige leeftijd een longembolie in het kraambed en bij een zuster van moeder
een trombose-been tijdens een eerste zwangerschap. Bij lichamelijk onderzoek vindt je




een verdikking van de kuit rechts ten opzicht van links ( 4 cm verschil in omvang ).
Over de longen hoor je normaal ademgeruis.

1) Wat is je DD van het dikke been?
DD dik been
- Vasculair
o DVT (diep veneuze trombose)
o Hartfalen
o Chronisch veneuze insufficiënte
 Klepgebreken
- Infectieus
o Ontsteking (lymfen): lymfangitis  ontsteking van de lymfevaten
als gevolg van een distale infectie.
o Erysipelas (cellulitis): ontsteking van de epidermis en subcutis.
Meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus.
- Trauma
o Fractuur
o Spierhematoom
- Auto-immuun
o Erythema nodosum
- Neoplasma
o Sarcoom
o Verstopping lymfen




1

, 2) Wat is je eerst volgende stap in de verdere diagnostiek bij
verdenking op DVT?
Beleid:
Bij lage klinische verdenking , Wells < 2 punten:
1. Verricht eerst D-dimeer bloedtest
2. Indien D-dimeer verhoogd-> dan ECHO
3. Indien D-dimeer normaal -> dan sluit dit de diagnose veilig uit (NPV 99%), patiënt mag
naar huis.

Bij hoge klinische verdenking, Wells ≥ 2 punten:
1. Verricht direct ECHO
2. Indien echo positief voor trombose à start behandeling (zie behandeling)
3. Indien echo negatief voor trombose à verricht binnen 1 week opnieuw echografie!
4. Overweeg flebografie?? bij blijvend hoge verdenking en negatieve echo.
CAVE: Patiënt dient zich te melden indien symptomen tussentijds verslechteren.

Bij patiënten met verdenking op een recidief op dezelfde plaats is het vaak moeilijk om
onderscheid te maken tussen recidief trombose of exacerbatie van post trombotisch
syndroom. Bij ongeveer de helft van de patiënten is na een jaar (nog) geen herstel van de
doorgankelijkheid van de vene opgetreden. Een toename in diameter van >2 mm van de
niet comprimeerbare vene in vergelijking met eerdere echografie wijst vrijwel zeker op
recidief trombose.
Bij elke patiënt met een gedocumenteerde DVT goede anamnese en lichamelijk
onderzoek inclusief rectaal toucher bij mannen >50 jaar en op indicatie aanvullend
onderzoek naar onderliggende pathologie (bij mannen >50 jaar met afwijkende
bevindingen bij RT, PSA nabepalen).

Bij start behandeling Hb, thrombo's, protrombinetijd/INR, ALAT, Kreat. bepalen, als
uitgangs-situatie en assessment van eventueel bloedingsrisico.

Wat is de rol van de D-dimeer hier? De D-dimeer geeft aan of ergens stolling is.
De waarde van D-dimeer is dat je stolling wel uit kunt sluiten maar niet aan
kunt tonen. Als deze laag is, kun je voorspellen dat er geen stolling is, maar als
deze hoog is kun je niet zeggen dat het er wel is.

Verdenking  Wells criteria  D-dimeer prikken. = altijd deze volgorde
aanhouden.

Antwoord vraag 2: Criteria volgens Wells
- <2 bepaal d-dimeer
>2 echografie van het been

à Casus
- Zwelling = 1 punt
- Zwelling gehele been = 1 punt
Beleid = echo

Aanvullende anamnese vermeldt dat patiënte S tevens last heeft van acuut
opgetreden dyspneu.
Je hebt al besloten om aanvullend onderzoek te doen om een DVT uit te sluiten. Bij de
compressie echografie blijkt er inderdaad sprake te zijn van een trombose van de rechter
vena poplitea, uitbreidend naar proximaal tot halverwege het bovenbeen.




2