Amputatie onderste lidmaat
1.Niveau amputatie
Voetamputatie.
Onderbeenamputatie: transtibiale amputatie.
Knie amputatie: knie-exarticulatie.
Bovenbeenamputatie: transfemorale amputatie.
Heupamputatie: hemipelvectomie.
2.Incidentie
15 (Finland) en 8,4 (Duitsland) per 100 000.
20 (Nederland) per 100 000.
60% mannen.
80% > 65jaar.
3.Oorzaak
90% vaatproblemen met kritieke ischemie (combinatie met diabetes mellitus:
95%).
Andere.
o Trauma.
o Maligniteit: kwaadaardige ziekte.
o Infectie.
o Aangeboren aandoeningen.
4.Overwegingen operatie
Delicate reconstructieve procedure waarbij chirurg gaat kijken naar:
Motorische functies.
Sensorische feedback.
Cosmetische aspecten.
Eerste overweging; revascularisatie:
Revascularisatie: herstel v/d bloedvoorziening.
Geslaagde revascularisatie: 85% kans op wondgenezing.
o Behoud van zo distaal mogelijk niveau.
Bij 5-10% mislukt revascularisatie.
o Gevolg: amputatie hoger niveau.
5.Bepalen amputatieniveau
Doel v/e amputatie: (primair) wondgenezing te bereiken op een zo distaal
mogelijk niveau met een zo hoog mogelijke functionaliteit v/d patiënt na
amputatie en geschiktheid voor prothesegebruik.
Vermijden uitbreiding infectie/necrose: afsterven van cellen en weefsel.
Primaire wondgenezing.
,5.1. Hoge amputatie
Primair:
Te slechte conditie voor vasculaire interventie.
Vasculaire interventie zou niet leiden tot functionele verbetering.
Secundair:
Voorafgaande geslaagde vasculaire interventie zonder verbetering circulatie
(progressieve distale verslechtering).
Geen mogelijkheid tot volgende vaatreconstructie.
5.2. Transtibiaal (of lager)
10-15cm onder mediale gewrichtsspleet of lengte tibia (stomp) is even groot
als breedte tibiaplateau.
Aandacht: contra-indicatie: infectie op minder dan 3cm v/d tuberositas tibiea.
5.3. Transtibiaal (TT) VS transfemoraal (TF)
Lichtgewicht prothese (TT).
o Minder energieverbruik bij lopen.
o Zwakkere patiënten kunnen ook leren lopen met prothese.
Grotere kans op onafhankelijke mobiliteit bij TT.
Succesvolle ononderbroken primaire genezing: 80% TT en 90% TF.
Revascularisatie verdubbelt het risico op hoger amputatieniveau.
o Transfemoraal na transtibiaal (met revascularisatie): 24%.
o Transfemoraal na transtibiaal (zonder revascularisatie): 12,4%.
5.4. Wanneer amputeren?
Weloverwogen beslissing: zo lang mogelijk uitstellen tenzij…
Infectie.
Necrose: reddeloze voet.
Onbehandelbare pijn tgv vaatlijden.
Crisis.
o Sepsis: bloedvergiftiging.
o Acute bedreigde ischemie (arterieel obstructief vaatlijden).
5.5. Belang preoperatieve mogelijkheden
Goede mobiliteit zonder comorbiditeit: 67% kans op succesvolle revalidatie.
Verminderende mobiliteit met coronair lijden of cerebrovasculaire pathologie:
10-20% kans op stappen met prothese.
1jaar na transtibiale amputatie: 60% is mobiel.
1jaar na transfemorale amputatie: 29% is mobiel.
Verhoogde kans op verminderende mobiliteit.
o Preoperatief verminderende mobiliteit.
o >70jaar.
o Dementie.
o Nierziekte of ernstige coronaire hartziekte.
Overwegen knie-exarticulatie of transfemorale amputatie.
, Knie-exarticulatie:
Verwachting dat zij niet zullen revalideren met een prothese.
Rolstoel of bedgebonden post-operatief.
Vermijden optreden flexiecontractuur v/d knie.
Vermijden decubitus stomp.
6.Voorlichting
Complicaties: wondstoornissen (infectie, wonddehiscentie, slechte
stompvorm), kans op reamputatie, fantoompijn (sensaties), stomppijn.
Belang van wondgenezing, stompharding en stompverband, aspect van
oedeem.
Oefenen v/d stomp qua beweeglijkheid, coördinatie, spierkracht en
contractuurpreventie.
Stomp- en huidverzorging.
Fysieke consequenties voor de rest v/h lichaam (bv. verhoogd energieverbruik
bij lopen).
Verwerking v/d amputatie (angst, depressie, maar ook aanleren coping-
strategieën), reactie v/d omgeving.
Consequenties voor omgeving en sociale contacten.
Oefenen v/d patiënt met en zonder prothesen in allerlei dagelijkse situaties
(looptraining, balanstraining, transfers, valtraining, sport en spelt etc) maar
ook op het gebied v/d ADL zoals kleden, wassen en huishouden.
Seksualiteit.
Sociale aanpassingen, hulp bij contact met overheidsinstanties, re-integratie in
de maatschappij en arbeid.
Ontslag en eventueel vervolgtraject.
Informatie over patiëntenvereniging, lotgenotencontact.
7.Revalidatie
Afhankelijk van amputatieniveau.
o Kniegewricht nog aanwezig?
o Heupgewricht nog aanwezig?
Afhankelijk van persoonlijke doelstellingen.
o Wonen, werken, vrije tijd.
o Prothese.
Preoperatieve fase.
Postoperatieve fase.
o Preprothese fase.
o Postprothese fase.
7.1. Preoperatieve fase: voor de operatie
Educatie over wat van hem verwacht wordt (bv. niet meer roken voor een
tijdje).
Voorbereiding op operatie.
We gaan hier kijken naar.
o Gewrichtsbeweeglijkheid: preventie en behandelen van contracturen,
meten van mobiliteit in bovenliggende gewrichten en aan de
contralaterale zijde, informatie over behoud van mobiliteit.
1.Niveau amputatie
Voetamputatie.
Onderbeenamputatie: transtibiale amputatie.
Knie amputatie: knie-exarticulatie.
Bovenbeenamputatie: transfemorale amputatie.
Heupamputatie: hemipelvectomie.
2.Incidentie
15 (Finland) en 8,4 (Duitsland) per 100 000.
20 (Nederland) per 100 000.
60% mannen.
80% > 65jaar.
3.Oorzaak
90% vaatproblemen met kritieke ischemie (combinatie met diabetes mellitus:
95%).
Andere.
o Trauma.
o Maligniteit: kwaadaardige ziekte.
o Infectie.
o Aangeboren aandoeningen.
4.Overwegingen operatie
Delicate reconstructieve procedure waarbij chirurg gaat kijken naar:
Motorische functies.
Sensorische feedback.
Cosmetische aspecten.
Eerste overweging; revascularisatie:
Revascularisatie: herstel v/d bloedvoorziening.
Geslaagde revascularisatie: 85% kans op wondgenezing.
o Behoud van zo distaal mogelijk niveau.
Bij 5-10% mislukt revascularisatie.
o Gevolg: amputatie hoger niveau.
5.Bepalen amputatieniveau
Doel v/e amputatie: (primair) wondgenezing te bereiken op een zo distaal
mogelijk niveau met een zo hoog mogelijke functionaliteit v/d patiënt na
amputatie en geschiktheid voor prothesegebruik.
Vermijden uitbreiding infectie/necrose: afsterven van cellen en weefsel.
Primaire wondgenezing.
,5.1. Hoge amputatie
Primair:
Te slechte conditie voor vasculaire interventie.
Vasculaire interventie zou niet leiden tot functionele verbetering.
Secundair:
Voorafgaande geslaagde vasculaire interventie zonder verbetering circulatie
(progressieve distale verslechtering).
Geen mogelijkheid tot volgende vaatreconstructie.
5.2. Transtibiaal (of lager)
10-15cm onder mediale gewrichtsspleet of lengte tibia (stomp) is even groot
als breedte tibiaplateau.
Aandacht: contra-indicatie: infectie op minder dan 3cm v/d tuberositas tibiea.
5.3. Transtibiaal (TT) VS transfemoraal (TF)
Lichtgewicht prothese (TT).
o Minder energieverbruik bij lopen.
o Zwakkere patiënten kunnen ook leren lopen met prothese.
Grotere kans op onafhankelijke mobiliteit bij TT.
Succesvolle ononderbroken primaire genezing: 80% TT en 90% TF.
Revascularisatie verdubbelt het risico op hoger amputatieniveau.
o Transfemoraal na transtibiaal (met revascularisatie): 24%.
o Transfemoraal na transtibiaal (zonder revascularisatie): 12,4%.
5.4. Wanneer amputeren?
Weloverwogen beslissing: zo lang mogelijk uitstellen tenzij…
Infectie.
Necrose: reddeloze voet.
Onbehandelbare pijn tgv vaatlijden.
Crisis.
o Sepsis: bloedvergiftiging.
o Acute bedreigde ischemie (arterieel obstructief vaatlijden).
5.5. Belang preoperatieve mogelijkheden
Goede mobiliteit zonder comorbiditeit: 67% kans op succesvolle revalidatie.
Verminderende mobiliteit met coronair lijden of cerebrovasculaire pathologie:
10-20% kans op stappen met prothese.
1jaar na transtibiale amputatie: 60% is mobiel.
1jaar na transfemorale amputatie: 29% is mobiel.
Verhoogde kans op verminderende mobiliteit.
o Preoperatief verminderende mobiliteit.
o >70jaar.
o Dementie.
o Nierziekte of ernstige coronaire hartziekte.
Overwegen knie-exarticulatie of transfemorale amputatie.
, Knie-exarticulatie:
Verwachting dat zij niet zullen revalideren met een prothese.
Rolstoel of bedgebonden post-operatief.
Vermijden optreden flexiecontractuur v/d knie.
Vermijden decubitus stomp.
6.Voorlichting
Complicaties: wondstoornissen (infectie, wonddehiscentie, slechte
stompvorm), kans op reamputatie, fantoompijn (sensaties), stomppijn.
Belang van wondgenezing, stompharding en stompverband, aspect van
oedeem.
Oefenen v/d stomp qua beweeglijkheid, coördinatie, spierkracht en
contractuurpreventie.
Stomp- en huidverzorging.
Fysieke consequenties voor de rest v/h lichaam (bv. verhoogd energieverbruik
bij lopen).
Verwerking v/d amputatie (angst, depressie, maar ook aanleren coping-
strategieën), reactie v/d omgeving.
Consequenties voor omgeving en sociale contacten.
Oefenen v/d patiënt met en zonder prothesen in allerlei dagelijkse situaties
(looptraining, balanstraining, transfers, valtraining, sport en spelt etc) maar
ook op het gebied v/d ADL zoals kleden, wassen en huishouden.
Seksualiteit.
Sociale aanpassingen, hulp bij contact met overheidsinstanties, re-integratie in
de maatschappij en arbeid.
Ontslag en eventueel vervolgtraject.
Informatie over patiëntenvereniging, lotgenotencontact.
7.Revalidatie
Afhankelijk van amputatieniveau.
o Kniegewricht nog aanwezig?
o Heupgewricht nog aanwezig?
Afhankelijk van persoonlijke doelstellingen.
o Wonen, werken, vrije tijd.
o Prothese.
Preoperatieve fase.
Postoperatieve fase.
o Preprothese fase.
o Postprothese fase.
7.1. Preoperatieve fase: voor de operatie
Educatie over wat van hem verwacht wordt (bv. niet meer roken voor een
tijdje).
Voorbereiding op operatie.
We gaan hier kijken naar.
o Gewrichtsbeweeglijkheid: preventie en behandelen van contracturen,
meten van mobiliteit in bovenliggende gewrichten en aan de
contralaterale zijde, informatie over behoud van mobiliteit.
