Arrest Onderwerp Rechtsregel
EHRM 20 september 2022 Schending grondrecht Sterilisatie zonder informed consent is een schending van
ECLI:CE:ECHR:2022:0920JUD00 artikel 8 EVRM (en in deze zaak niet van art. 3 EVRM).
4339913
HR 30 maart 2018, Behoort de zorg tot de Volgens het hof was de behandeling conform de stand van
ECLI:NL:HR:2018:469 (Menzis ‘stand van de de wetenschap en de praktijk en werd deze ook vergoed
Zorgverzekeraar N.V. & wetenschap en de door zorgverzekeraars.
Zorginstituut Nederland / X) praktijk’?
Bepalend is of op het tijdstip dat de operatie werd
uitgevoerd, behoorde tot de stand van de wetenschap en
de praktijk in de zin van de bepaling van art. 2.1 lid 2 Bzv.
Het hof heeft ten onrechte belang gehecht aan de
omstandigheid dat in de standpunten van het CVZ van
2006 en 2008 geen rekening is gehouden met van de
heersende leer afwijkende opvattingen met ind e praktijk
uitgevoerde behandelingen met PTED. Kwalitatief
verantwoorde studies als evidence van lagere orde
ontbreken waardoor PTED niet in lijn ligt met de stand van
de wetenschap en de praktijk.
Motivering van het hof maakt onvoldoende inzichtelijk
waarom het hof van oordeel is dat uit de standpunten van
het CVZ van 2006 en 2008 niet of onvoldoende volgt dat
PTED niet behoort tot de stand van de wetenschap en de
praktijk.
Het hof is bij zijn oordeel uitgegaan van een onjuiste
invulling van het criterium stand van de wetenschap en
praktijk.
, Stelplicht en bewijslast m.b.t. de vraag of een
behandeling tot de stand van de wetenschap en praktijk
behoort en daarom door de zorgverzekeraar vergoed dient
te worden, berusten in beginsel bij de verzekerde.
HR 11 oktober 2024, Recht op vergoeding Verzekerde is na genezen te zijn van kanker vertrokken
ECLI:NL:HR:2024:1416 van in buitenland naar zijn vakantiehuis in Amerika. Daar heeft hij in 2018
(Zilveren Kruis verleende wegens een nieuwe diagnose een behandeling ondergaan
Zorgverzekeringen N.V. / X geneeskundige zorg? (met opname).
Verzekerde was verzekerd via een restitutiepolis en heeft
de kosten van de behandeling gedeclareerd.
Zorgverzekeraar stelde zich op het standpunt dat de
behandeling niet voldoet aan de stand van de wetenschap
en de praktijk.
Axi-cel is in Amerika goedgekeurd voor klinische
toepassing maar door de minister voor Medische Zorg en
Sport uitgesloten van vergoeding vanuit het basispakket
van de zorgverzekering. In 2019 heeft het Zorginstituut
een aanbeveling t.a.v. axi-cel gedaan.
Verzekerde is op 1.9.2019 in de loop van de procedure
overleden.
Verzekerde heeft nakoming van de overeenkomst en
daarmee uitkering onder de polis gevorderd. De rechtbank
heeft de vordering grotendeels toegewezen omdat de
behandeling voldeed aan de door de polis en de relevante
wet- en regelgeving gestelde voorwaarden voor
kwalificatie als verzekerde zorg.
‘Plegen te bieden’-criterium moet internationaal worden
,uitgelegd en daarbij is de situatie in Nederland niet
maatgevend. Gekeken moet worden naar in welke mate
beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel
juiste handelswijze beschouwen.
De Hoge Raad legt uit dat bij de beoordeling of een
beroepsgroep een bepaalde medische behandeling
pleegt te bieden als bedoeld in art. 2,4 Bzv, de
Nederlandse beroepsgroep bepalend is, maar dat de
internationale praktijk daarbij een rol speelt.
Bepalend is of die medische behandeling behoort
tot het door deze beroepsgroep aanvaarde
zorgarsenaal, ongeacht of die behandeling feitelijk
in Nederland of in het buitenland wordt uitgevoerd.
Een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar
kunnen aan verboden afspraken geen rechten ontlenen,
terwijl deze wel in stand blijven en moeten worden
nagekomen jegens de betrokken patiënt of verzekerde.
Regels over tariefregulering van de Wmg mogen geen
afbreuk doen aan de rechten van de betrokken patiënt of
verzekerde.
Ook een geneesmiddel waarvoor in Nederland (nog) geen
handelsvergunning is afgegeven, kan voor vergoeding in
aanmerking komen, zoals in het geval de zorg in een
ander land is verleend met toepassing van een aldaar
toegelaten geneesmiddel.
‘Plegen te bieden’ toets je in twee gevallen:
1. Is het verzekerde zorg? en
2. In een concreet geval wanneer je gaat beoordelen of
, iemand recht op bepaalde zorg?
HR 11 juli 2014, Niet-gecontracteerde Voor verlening van zorg heeft Momentum geen
ECLI:NL:HR:2014:1646, NJ zorg, feitelijke overeenkomst gesloten met CZ. In 2012 gaf CZ een
2015/83 hinderpaal, vrije vergoeding van 75% bij niet-gecontracteerde
(Centrale Zorgverzekeraars artsenkeuze zorgaanbieders. In 2013 werd dit verlaagd naar 50%. Dit is
Groep, Zorgverzekeraar U.A. / volgens Momentum in strijd met art. 13 Zvw. De
Stichting Momentum GGZ voorzieningenrechter heeft de vordering van Momentum
Diagnostiek en zo ver als toegewezen en het hof heeft het vonnis van de
Behandelcentrum) voorzieningenrechter bekrachtigd.
Het hinderpaalcriterium ligt besloten in art. 13 Zvw.
Het is onderdeel van de zorgverzekeringswet en het
waarborgt de vrije artsenkeuze.
CZ handelt onrechtmatig jegens Momentum omdat zij voor
haar bedrijfsvoering afhankelijk is van de vergoedingen die
haar patiënten van hun zorgverzekeraars ontvangen voor
de bij Momentum ontvangen zorg, dat CZ daarmee bekend
is, en dat Momentum gerechtvaardigde belangen heeft bij
uitkering van die vergoedingen overeenkomstig de wet.
Norm is 75-80% van het marktconforme tarief voor een
vergoeding die geen feitelijke hinderpaal oplevert.
HR 7 juni 2019, Uitleg Achmea had voor niet-gecontracteerde zorg de polis
ECLI:NL:HR:2019:853, NJ hinderpaalcriterium vastgesteld op 60% van het marktconforme tarief. Voor
2019/346 (Conductore B.V. / bij niet- het deel dat Achmea niet vergoedt, stuurt Conductore
Achmea & Interpolis) gecontracteerde zorg geen factuur aan haar cliënten. Zij neemt deze kosten voor
eigen rekening.
De Rechtbank heeft de vorderingen van Conductore
afgewezen. Het hof heeft het vonnis van de rechtbank
EHRM 20 september 2022 Schending grondrecht Sterilisatie zonder informed consent is een schending van
ECLI:CE:ECHR:2022:0920JUD00 artikel 8 EVRM (en in deze zaak niet van art. 3 EVRM).
4339913
HR 30 maart 2018, Behoort de zorg tot de Volgens het hof was de behandeling conform de stand van
ECLI:NL:HR:2018:469 (Menzis ‘stand van de de wetenschap en de praktijk en werd deze ook vergoed
Zorgverzekeraar N.V. & wetenschap en de door zorgverzekeraars.
Zorginstituut Nederland / X) praktijk’?
Bepalend is of op het tijdstip dat de operatie werd
uitgevoerd, behoorde tot de stand van de wetenschap en
de praktijk in de zin van de bepaling van art. 2.1 lid 2 Bzv.
Het hof heeft ten onrechte belang gehecht aan de
omstandigheid dat in de standpunten van het CVZ van
2006 en 2008 geen rekening is gehouden met van de
heersende leer afwijkende opvattingen met ind e praktijk
uitgevoerde behandelingen met PTED. Kwalitatief
verantwoorde studies als evidence van lagere orde
ontbreken waardoor PTED niet in lijn ligt met de stand van
de wetenschap en de praktijk.
Motivering van het hof maakt onvoldoende inzichtelijk
waarom het hof van oordeel is dat uit de standpunten van
het CVZ van 2006 en 2008 niet of onvoldoende volgt dat
PTED niet behoort tot de stand van de wetenschap en de
praktijk.
Het hof is bij zijn oordeel uitgegaan van een onjuiste
invulling van het criterium stand van de wetenschap en
praktijk.
, Stelplicht en bewijslast m.b.t. de vraag of een
behandeling tot de stand van de wetenschap en praktijk
behoort en daarom door de zorgverzekeraar vergoed dient
te worden, berusten in beginsel bij de verzekerde.
HR 11 oktober 2024, Recht op vergoeding Verzekerde is na genezen te zijn van kanker vertrokken
ECLI:NL:HR:2024:1416 van in buitenland naar zijn vakantiehuis in Amerika. Daar heeft hij in 2018
(Zilveren Kruis verleende wegens een nieuwe diagnose een behandeling ondergaan
Zorgverzekeringen N.V. / X geneeskundige zorg? (met opname).
Verzekerde was verzekerd via een restitutiepolis en heeft
de kosten van de behandeling gedeclareerd.
Zorgverzekeraar stelde zich op het standpunt dat de
behandeling niet voldoet aan de stand van de wetenschap
en de praktijk.
Axi-cel is in Amerika goedgekeurd voor klinische
toepassing maar door de minister voor Medische Zorg en
Sport uitgesloten van vergoeding vanuit het basispakket
van de zorgverzekering. In 2019 heeft het Zorginstituut
een aanbeveling t.a.v. axi-cel gedaan.
Verzekerde is op 1.9.2019 in de loop van de procedure
overleden.
Verzekerde heeft nakoming van de overeenkomst en
daarmee uitkering onder de polis gevorderd. De rechtbank
heeft de vordering grotendeels toegewezen omdat de
behandeling voldeed aan de door de polis en de relevante
wet- en regelgeving gestelde voorwaarden voor
kwalificatie als verzekerde zorg.
‘Plegen te bieden’-criterium moet internationaal worden
,uitgelegd en daarbij is de situatie in Nederland niet
maatgevend. Gekeken moet worden naar in welke mate
beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel
juiste handelswijze beschouwen.
De Hoge Raad legt uit dat bij de beoordeling of een
beroepsgroep een bepaalde medische behandeling
pleegt te bieden als bedoeld in art. 2,4 Bzv, de
Nederlandse beroepsgroep bepalend is, maar dat de
internationale praktijk daarbij een rol speelt.
Bepalend is of die medische behandeling behoort
tot het door deze beroepsgroep aanvaarde
zorgarsenaal, ongeacht of die behandeling feitelijk
in Nederland of in het buitenland wordt uitgevoerd.
Een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar
kunnen aan verboden afspraken geen rechten ontlenen,
terwijl deze wel in stand blijven en moeten worden
nagekomen jegens de betrokken patiënt of verzekerde.
Regels over tariefregulering van de Wmg mogen geen
afbreuk doen aan de rechten van de betrokken patiënt of
verzekerde.
Ook een geneesmiddel waarvoor in Nederland (nog) geen
handelsvergunning is afgegeven, kan voor vergoeding in
aanmerking komen, zoals in het geval de zorg in een
ander land is verleend met toepassing van een aldaar
toegelaten geneesmiddel.
‘Plegen te bieden’ toets je in twee gevallen:
1. Is het verzekerde zorg? en
2. In een concreet geval wanneer je gaat beoordelen of
, iemand recht op bepaalde zorg?
HR 11 juli 2014, Niet-gecontracteerde Voor verlening van zorg heeft Momentum geen
ECLI:NL:HR:2014:1646, NJ zorg, feitelijke overeenkomst gesloten met CZ. In 2012 gaf CZ een
2015/83 hinderpaal, vrije vergoeding van 75% bij niet-gecontracteerde
(Centrale Zorgverzekeraars artsenkeuze zorgaanbieders. In 2013 werd dit verlaagd naar 50%. Dit is
Groep, Zorgverzekeraar U.A. / volgens Momentum in strijd met art. 13 Zvw. De
Stichting Momentum GGZ voorzieningenrechter heeft de vordering van Momentum
Diagnostiek en zo ver als toegewezen en het hof heeft het vonnis van de
Behandelcentrum) voorzieningenrechter bekrachtigd.
Het hinderpaalcriterium ligt besloten in art. 13 Zvw.
Het is onderdeel van de zorgverzekeringswet en het
waarborgt de vrije artsenkeuze.
CZ handelt onrechtmatig jegens Momentum omdat zij voor
haar bedrijfsvoering afhankelijk is van de vergoedingen die
haar patiënten van hun zorgverzekeraars ontvangen voor
de bij Momentum ontvangen zorg, dat CZ daarmee bekend
is, en dat Momentum gerechtvaardigde belangen heeft bij
uitkering van die vergoedingen overeenkomstig de wet.
Norm is 75-80% van het marktconforme tarief voor een
vergoeding die geen feitelijke hinderpaal oplevert.
HR 7 juni 2019, Uitleg Achmea had voor niet-gecontracteerde zorg de polis
ECLI:NL:HR:2019:853, NJ hinderpaalcriterium vastgesteld op 60% van het marktconforme tarief. Voor
2019/346 (Conductore B.V. / bij niet- het deel dat Achmea niet vergoedt, stuurt Conductore
Achmea & Interpolis) gecontracteerde zorg geen factuur aan haar cliënten. Zij neemt deze kosten voor
eigen rekening.
De Rechtbank heeft de vorderingen van Conductore
afgewezen. Het hof heeft het vonnis van de rechtbank
