Ziekteleer spijsverteringsstelsel (prof Laleman)
HBP: HEPATO-BILIO-PANCREATISCHE AANDOENINGEN
Wim Laleman
1. DE LEVER: ANATOMIE & FYSIOLOGIE
1.1 STRUCTUUR VAN DE LEVER: MACROSCOPIE, MICROSCOPIE EN VASCULAIR
Gewicht & ligging
- Normale volwassen lever: gemiddeld 1,5 kg (3% van lichaamsgewicht)
- Intraperitoneaal gepositioneerd in het rechter hypochonder.
- Grootste orgaan in de buik en grootste klier van het lichaam.
Ligamenten (dubbele laag peritoneum) (niet in detail)
- Falciform ligament
- Sikkelvormig ligament, bevestigt voorste oppervlak lever aan voorste buikwand.
- Vrije rand bevat ligamentum teres = overblijfsel van de navelstrengader.
- Coronaire ligament (voorste & achterste plooien)
- Bevestigt bovenste oppervlak lever aan onderste oppervlak van het middenrif.
- Voor- en achterste plooien verenigen zich → vormen triangulaire ligamenten.
- Triangulaire ligamenten (links en rechts)
- Links: gevormd door vereniging voorste + achterste lagen coronaire ligament;
bevestigt linkerkwabaan middenrif.
- Rechts: bevestigt rechterkwab aan middenrif.
- Omentum minus (lesser omentum)
- Bevestigt lever aan maag en eerste deel duodenum.
- Bestaat uit:
- Hepatoduodenale ligament: duodenum ↔ lever; omringt de portale triade.
- Hepatogastrische ligament: maag ↔ lever.
Andere bevestiging
- Achterste oppervlak lever verbonden met vena cava inferior via leveraders + vezelig weefsel.
Bekleding
- Lever bedekt met vezelige laag: kapsel van Glisson.
Klinisch
- Lokalisatie lever:
- Palpatie → onderrand van de lever.
- Percussie → leverdofheid, bepalen van leverspan.
- Leverspan = 6-12 cm mid-claviculair (gemiddeld 8 cm)
- Deze kan men bij klinisch onderzoek waarnemen met demping/dofheid
ofwel percussie
- Wanneer de lever vergroot is, zal de leverspanne ook groter worden
- Als er geen leverdofheid is, kan er vrij lucht aanwezig zijn en een
perforatie
- Boven de lever bevindt zich de long: sonoor
- Eronder: tympanisme
1
,Ziekteleer spijsverteringsstelsel (prof Laleman)
Vasculaire structuur van de lever
- Dubbele bloedtoevoer:
- Arteria hepatica
- Verzorgt 25% van de leverperfusie.
- Afkomstig van de truncus coeliacus.
- Voorziet vooral niet-parenchymale structuren + galwegplexus van arterieel
bloed.
- Vena porta
- Verzorgt 75% van de leverperfusie.
- Bloed is gedeeltelijk zuurstofarm maar rijk aan opgenomen
stoffen (nutriënten, toxines, …) uit dunne darm.
- Dominante bloedtoevoer naar leverparenchym.
- Maar indien deze uitvalt, kan arteriële bevloeiing het overnemen
- Zorgt dat de lever darmgerelateerde functies kan uitvoeren:
- Ontgifting.
- Immunologische functies.
- Opname voor synthese + afgifte cruciale molecules.
- Veneuze drainage
- Via 3 leveraders (venae hepaticae).
- Centrale aderen van de leverkwabben = verzameladers.
- Deze komen samen tot 3 grote leveraders die uitmonden in de vena cava inferior.
- De lever ontvangt 1/5 van het hartdebiet
- Als er een hemodynamische shock is, dan zal de lever dit ook merken => ischemische
hepatitis / lowflow hepatitis
Segmentaire anatomie van de lever
- Aan de hand van ligamenten en anatomische referenties kan je de lever opdelen in segmenten
- Ieder segment heeft zijn eigen tak van de vena porta, a.hepatica en galweg
- Hierdoor kan je heel selectief een segmentectomie doen
- Belang:
- Chirurgische resectie (segmentectomie, bi/trisegmentectomie, lobectomie)
- Radiologische topografie
Microscopische structuur (facultatief)
- Basisstructuur: lobulus van Kiernan
- Vorm: zeshoekig (hexagonaal).
- Centraal:
- Vena centrolobularis = centrale afvoerende ader.
- à Elk segment heeft een eigen tak van de vena porta
- Aan de randen (hoeken) van de zeshoek): Portaaltriade
- Arteriole = tak van de leverslagader → levert arterieel bloed.
- Venule = vertakking van de poortader → levert portaal bloed.
- Galductulus = vertakking van galkanaal → voert gal af uit de lever.
- Aanvullend: portaaltriade bevat ook lymfevaten + parasympathische vezels (nervus
vagus).
2
,Ziekteleer spijsverteringsstelsel (prof Laleman)
Figuur 1.1: de leverlobulus als basisstructuur van de lever
Bilaire anatomie
- De galweg volgt de omgekeerde richting van de bevloeiing en gaat dus naar distaal aflopen
naar de extrahepatische galweg, de ductus choledocus en de ductus cysticus (samen met
de galblaas) en zal eindigen aan de papil van Vater, samen met de pancreas gang.
- De kleinste galweg begint tussen 2 levercellen, dit is de gal canaliculus (= basis van waaruit
de gal wordt uitgescheiden tussen 2 hepatocyten)
Waarom is de lever zo belangrijk?
1. Strategische locatie
- De lever is de “gatekeeper” tussen darm- en systeemcirculatie
- à De lever krijgt al het bloed vanuit de darmen en de milt en gaat dus heel veel goede
dingen aankrijgen die hij kan gebruiken voor synthese functie MAAR gaat ook heel wat
afvalstoffen zien die die gaat moeten verwerken.
- à Ook immunologisch is de lever heel belangrijk want het is eigenlijk je eerste barrière
tussen de buitenwereld en de rest van het lichaam
2. Structurele opbouw van de lever
- Door zijn functionele anatomie (basisstructuur: leverlobulus van Kieman)
- Gevolg: maximale bloeduitwisseling en een enorm distributievolume
1.2 FUNCTIES VAN DE LEVER
De lever vervult een centrale rol in het lichaam en wordt daarom ook wel de “dirigent van het
lichaam” genoemd. De belangrijkste functies zijn:
1. Synthese van …
- Eiwitten
- Lokaal bindend:
- Glutathion-S-transferase
3
, Ziekteleer spijsverteringsstelsel (prof Laleman)
- Ferritine
- Lokaal enzymatisch:
- Cytochroom P450
- Exporteiwitten:
- Albumine: transportfunctie, oncotisch en hemodynamisch actief,
immunomodulerend.
- Stollingseiwitten: alle stollingsfactoren behalve factor VIII.
- De belangrijkste leverfunctietest!
- Glycoproteïnen en lipoproteïnen
- Koolhydraten
- Synthese en opslag van glycogeen (± 100 g).
- Gluconeogenese: vorming van glucose uit niet-koolhydraatbronnen
à De lever is een bron van suiker wanneer je aan het vasten bent
- 1) Glucose laatste voeding (1-2u)
- 2) Glycogeen reserve (4-12u)
- 3) Ketonen via vetzuuroxidatie (vanaf 3-4u)
- 4) Glucogenogenese
- Cholesterol en triglyceriden
- Synthese van galzuren.
- Synthese van hormonen zoals estradiol, testosteron, cortisol en aldosteron.
2. Afbraak van …
- Geneesmiddelen: xenobiotica en toxines: detoxificatie en metabolisme van
lichaamsvreemde stoffen.
- Endogene afvalstoffen:
- Ureumcyclus: omzetting en verwerking van ammoniak.
- Bilirubinemetabolisme: afbraak van hemoglobine → stoornissen kunnen leiden
tot icterus.
- Glycogenolyse: afbraak van glycogeen tot glucose.
3. Opslag van …
- Glycogeen
- Vitamines: A, D, E, K, B12
- Mineralen:
- IJzer (opgeslagen als ferritine)
- Koper
4. Immunologische functies
- Rol in zowel innate (aspecifieke) als adaptieve immuniteit.
- Immunologische tolerantie: voorkomen van overreacties.
- Cytokineproductie en -regulatie: modulatie van immuunresponsen.
Functies van de gal:
- Emulgeren vetten tot micellen (gal is het detergent dat vetten oplost)
- Hulp bij absorptie van vetoplosbare vitamines (A, D, E, K)
- Uitscheiding van afvalstoffen (bilirubine)
- Bufferen van excessief maagzuur (alkalisch pH 7.5-8)
- Gal is bacteriostatisch/-cied (IgA) => helpt microbioom onder controle te houden
4
HBP: HEPATO-BILIO-PANCREATISCHE AANDOENINGEN
Wim Laleman
1. DE LEVER: ANATOMIE & FYSIOLOGIE
1.1 STRUCTUUR VAN DE LEVER: MACROSCOPIE, MICROSCOPIE EN VASCULAIR
Gewicht & ligging
- Normale volwassen lever: gemiddeld 1,5 kg (3% van lichaamsgewicht)
- Intraperitoneaal gepositioneerd in het rechter hypochonder.
- Grootste orgaan in de buik en grootste klier van het lichaam.
Ligamenten (dubbele laag peritoneum) (niet in detail)
- Falciform ligament
- Sikkelvormig ligament, bevestigt voorste oppervlak lever aan voorste buikwand.
- Vrije rand bevat ligamentum teres = overblijfsel van de navelstrengader.
- Coronaire ligament (voorste & achterste plooien)
- Bevestigt bovenste oppervlak lever aan onderste oppervlak van het middenrif.
- Voor- en achterste plooien verenigen zich → vormen triangulaire ligamenten.
- Triangulaire ligamenten (links en rechts)
- Links: gevormd door vereniging voorste + achterste lagen coronaire ligament;
bevestigt linkerkwabaan middenrif.
- Rechts: bevestigt rechterkwab aan middenrif.
- Omentum minus (lesser omentum)
- Bevestigt lever aan maag en eerste deel duodenum.
- Bestaat uit:
- Hepatoduodenale ligament: duodenum ↔ lever; omringt de portale triade.
- Hepatogastrische ligament: maag ↔ lever.
Andere bevestiging
- Achterste oppervlak lever verbonden met vena cava inferior via leveraders + vezelig weefsel.
Bekleding
- Lever bedekt met vezelige laag: kapsel van Glisson.
Klinisch
- Lokalisatie lever:
- Palpatie → onderrand van de lever.
- Percussie → leverdofheid, bepalen van leverspan.
- Leverspan = 6-12 cm mid-claviculair (gemiddeld 8 cm)
- Deze kan men bij klinisch onderzoek waarnemen met demping/dofheid
ofwel percussie
- Wanneer de lever vergroot is, zal de leverspanne ook groter worden
- Als er geen leverdofheid is, kan er vrij lucht aanwezig zijn en een
perforatie
- Boven de lever bevindt zich de long: sonoor
- Eronder: tympanisme
1
,Ziekteleer spijsverteringsstelsel (prof Laleman)
Vasculaire structuur van de lever
- Dubbele bloedtoevoer:
- Arteria hepatica
- Verzorgt 25% van de leverperfusie.
- Afkomstig van de truncus coeliacus.
- Voorziet vooral niet-parenchymale structuren + galwegplexus van arterieel
bloed.
- Vena porta
- Verzorgt 75% van de leverperfusie.
- Bloed is gedeeltelijk zuurstofarm maar rijk aan opgenomen
stoffen (nutriënten, toxines, …) uit dunne darm.
- Dominante bloedtoevoer naar leverparenchym.
- Maar indien deze uitvalt, kan arteriële bevloeiing het overnemen
- Zorgt dat de lever darmgerelateerde functies kan uitvoeren:
- Ontgifting.
- Immunologische functies.
- Opname voor synthese + afgifte cruciale molecules.
- Veneuze drainage
- Via 3 leveraders (venae hepaticae).
- Centrale aderen van de leverkwabben = verzameladers.
- Deze komen samen tot 3 grote leveraders die uitmonden in de vena cava inferior.
- De lever ontvangt 1/5 van het hartdebiet
- Als er een hemodynamische shock is, dan zal de lever dit ook merken => ischemische
hepatitis / lowflow hepatitis
Segmentaire anatomie van de lever
- Aan de hand van ligamenten en anatomische referenties kan je de lever opdelen in segmenten
- Ieder segment heeft zijn eigen tak van de vena porta, a.hepatica en galweg
- Hierdoor kan je heel selectief een segmentectomie doen
- Belang:
- Chirurgische resectie (segmentectomie, bi/trisegmentectomie, lobectomie)
- Radiologische topografie
Microscopische structuur (facultatief)
- Basisstructuur: lobulus van Kiernan
- Vorm: zeshoekig (hexagonaal).
- Centraal:
- Vena centrolobularis = centrale afvoerende ader.
- à Elk segment heeft een eigen tak van de vena porta
- Aan de randen (hoeken) van de zeshoek): Portaaltriade
- Arteriole = tak van de leverslagader → levert arterieel bloed.
- Venule = vertakking van de poortader → levert portaal bloed.
- Galductulus = vertakking van galkanaal → voert gal af uit de lever.
- Aanvullend: portaaltriade bevat ook lymfevaten + parasympathische vezels (nervus
vagus).
2
,Ziekteleer spijsverteringsstelsel (prof Laleman)
Figuur 1.1: de leverlobulus als basisstructuur van de lever
Bilaire anatomie
- De galweg volgt de omgekeerde richting van de bevloeiing en gaat dus naar distaal aflopen
naar de extrahepatische galweg, de ductus choledocus en de ductus cysticus (samen met
de galblaas) en zal eindigen aan de papil van Vater, samen met de pancreas gang.
- De kleinste galweg begint tussen 2 levercellen, dit is de gal canaliculus (= basis van waaruit
de gal wordt uitgescheiden tussen 2 hepatocyten)
Waarom is de lever zo belangrijk?
1. Strategische locatie
- De lever is de “gatekeeper” tussen darm- en systeemcirculatie
- à De lever krijgt al het bloed vanuit de darmen en de milt en gaat dus heel veel goede
dingen aankrijgen die hij kan gebruiken voor synthese functie MAAR gaat ook heel wat
afvalstoffen zien die die gaat moeten verwerken.
- à Ook immunologisch is de lever heel belangrijk want het is eigenlijk je eerste barrière
tussen de buitenwereld en de rest van het lichaam
2. Structurele opbouw van de lever
- Door zijn functionele anatomie (basisstructuur: leverlobulus van Kieman)
- Gevolg: maximale bloeduitwisseling en een enorm distributievolume
1.2 FUNCTIES VAN DE LEVER
De lever vervult een centrale rol in het lichaam en wordt daarom ook wel de “dirigent van het
lichaam” genoemd. De belangrijkste functies zijn:
1. Synthese van …
- Eiwitten
- Lokaal bindend:
- Glutathion-S-transferase
3
, Ziekteleer spijsverteringsstelsel (prof Laleman)
- Ferritine
- Lokaal enzymatisch:
- Cytochroom P450
- Exporteiwitten:
- Albumine: transportfunctie, oncotisch en hemodynamisch actief,
immunomodulerend.
- Stollingseiwitten: alle stollingsfactoren behalve factor VIII.
- De belangrijkste leverfunctietest!
- Glycoproteïnen en lipoproteïnen
- Koolhydraten
- Synthese en opslag van glycogeen (± 100 g).
- Gluconeogenese: vorming van glucose uit niet-koolhydraatbronnen
à De lever is een bron van suiker wanneer je aan het vasten bent
- 1) Glucose laatste voeding (1-2u)
- 2) Glycogeen reserve (4-12u)
- 3) Ketonen via vetzuuroxidatie (vanaf 3-4u)
- 4) Glucogenogenese
- Cholesterol en triglyceriden
- Synthese van galzuren.
- Synthese van hormonen zoals estradiol, testosteron, cortisol en aldosteron.
2. Afbraak van …
- Geneesmiddelen: xenobiotica en toxines: detoxificatie en metabolisme van
lichaamsvreemde stoffen.
- Endogene afvalstoffen:
- Ureumcyclus: omzetting en verwerking van ammoniak.
- Bilirubinemetabolisme: afbraak van hemoglobine → stoornissen kunnen leiden
tot icterus.
- Glycogenolyse: afbraak van glycogeen tot glucose.
3. Opslag van …
- Glycogeen
- Vitamines: A, D, E, K, B12
- Mineralen:
- IJzer (opgeslagen als ferritine)
- Koper
4. Immunologische functies
- Rol in zowel innate (aspecifieke) als adaptieve immuniteit.
- Immunologische tolerantie: voorkomen van overreacties.
- Cytokineproductie en -regulatie: modulatie van immuunresponsen.
Functies van de gal:
- Emulgeren vetten tot micellen (gal is het detergent dat vetten oplost)
- Hulp bij absorptie van vetoplosbare vitamines (A, D, E, K)
- Uitscheiding van afvalstoffen (bilirubine)
- Bufferen van excessief maagzuur (alkalisch pH 7.5-8)
- Gal is bacteriostatisch/-cied (IgA) => helpt microbioom onder controle te houden
4
