TD PHARMACO 08/01/2026
Situation de monsieur Y :
Monsieur Y, 73 ans, est hospitalisé pour AEG suite à un cancer du pancréas pour lequel il se
trouve en soins palliatifs depuis 2 semaines. A son arrivée, il présente : une asthénie, une
diarrhée, des douleurs au flanc droit qui irradient jusque dans le dos : à type de coup de
poignard, des vomissements avec un dégout de la nourriture et dit avoir perdu 5 kg en 10 jours.
Il pèse 63 kg. Il boit peu. Il présente des brulures mictionnelles. Le médecin du service prescrit :
- Chlorhydrate de Morphine, Morphine (analgésique opioïde), 0,3 mg/Kg/j en PSE à passer
en 24 heures. QSP de la seringue 48 ml, seringue à compléter avec du sérum
physiologique.
Dispose d’ampoules morphine de 1 ml ou de 5 ml, dosées à 10 mg/ml.
Disponibles en délivrance globalisées au service.
- Périkabiven 1400 kcal sur 24h (alimentation parentérale) : poche de 1l.
- Pose d’une SNG en aspiration douce
- Oxyde de lopéramide 1mg, Arestal (anti diarrhéique) : 2 cpr en une prise après chaque
diarrhée, puis 1 cpr après chaque selle non moulée à raison de 8 cpr / jour au max à
administrer par la SNG.
- Chlorhydrate de Ciproflaxine, Ciflox 200 mg /100mL (fluoroquinolone), 200 mg toutes
les 12H, par voie IV, sur 30 min, en attendant le résultat de la clairance de la créatinine
dosée à son admission.
Il précise que tous les traitements sont à mettre en place de suite : il est 17 h 00.
Questions :
1) Quel est l’intérêt de la PM de Morphine ?
M.Y présente une douleur aigu/intense liée à son cancer du pancréas, potentiellement
rebelle aux autres antalgiques. Son administration permet également d’améliorer son
confort en soins palliatif.
2) Citez les invariants de la PM de morphine et les règles de stockage et de renouvellement
de la dotation de morphine :
PM sécurisée :
DCI tt lettre
Nbr d’unités thérapeutiques par prise tt lettre, nbr prises / jour (…)
PM max 7 jours pour les injectables
Stockage :
Armoire sécurisée fermée à dbl clé (séparé des autres ttt)
Identifié comme médicament à risque
Classé par forme galénique +/- voie d’administration
Classé par dosage
Date la + proche devant
Renouvellement de la dotation :
Inscription dans le registre des stupéfiants (notation de chaque entrée / sortie, mbr
personnel)
Comptage quotidien
Vérification des stocks + concordance avec le registre
Préparation par le préparateur en pharmacie et check par le pharmacien
3) Expliquez la préparation du PSE de morphine. Vous calculerez également le débit de la
seringue.
- Quantité à administrer à M.Y sur 24H : 0,3mg x 63kg = 18,9mg / 24H
- Volume à administrer : 10mg 1ml
18,9mg 1,89ml soit 1,9ml par excès de morphine (2 ampoules
de 1ml)
, - Volume de sérum phy à ajouter : 48ml – 1,9ml = 46,1ml de sérum phy
- Débit : = 2ml/h
La situation clinique de monsieur Y. évolue favorablement après 6 jours d’hospitalisation.
Un relai antalgique per os est prescrit par Skénan LP 30 mg (antalgique morphinique) le matin
et le soir.
3 jours plus tard, M. Y se plaint de douleurs et de distension abdo (signes constipation). Il est
inquiet de l’évolution de sa situation de santé et soupire en disant « je ne sais pas quand je vais
rentrer chez moi... ». Le médecin est informé. Il prescrit :
- Macrogol 10 g (laxatif osmotique), 1 sachet le matin à diluer dans 50 ml d’eau
pendant 3 jours
4) Argumentez les interventions de soins et les activités détaillées de soins à mettre en
œuvre lors de l’administration du macrogol :
Sur PM Sur RP
Administrer le macrogol à M.Y : Vérifier les EA
Vérifier PM (10g de Macrogol, 1 Questionner frèq selles + aspect
sachet le matin à diluer dans 50ml Questionner sur confort abdominal
d’eau) : afin respecter règle des 5B Évaluer les douleurs abdo
+ 3P.
Préparer le ttt dans un verre d’eau Dépister les EI
de 50ml : afin de garantir Questionner frèq selles + aspect
l’efficacité du ttt. (diarrhées ?)
Tracer l’administration : afin de Évaluer les douleurs abdo
garantir la continuité + la sécurité Obs faciès de M.Y (signes
des soins. déshydratation)
Faire un entretien à visée éducative et
préventive
Encourager la mobilisation +/-
Encourager l’hydratation
Une chimiothérapie palliative est décidée avec l’accord de m. Y. Le protocole Folfirinox est mis
en œuvre. J1 :
- Oxaliplatine 85 mg / m2 (alkylant)
- Irinotécan 180 mg / m2 (intercalants)
- Leucovorin 400 mg / m2 (acide folinique)
- 5 FU 400 mg / m2 (antimétabolite) en bolus
- 5 FU 2400 mg /m2 (antimétabolite) en perfusion de 46 h
5) Identifiez les invariants de la mise en œuvre du protocole de chimiothérapie.
Avant :
- PM validée par le médecin avec le « OK chimio » ou « feu vert »
- Vérification concordance 3P (patient/PM/produit)
- Vérification du protocole
Pendant :
- Utiliser l’arbre à chimio
- Vérifier la fonctionnalité / perméabilité (reflux)
- Respecter de l’ordre du protocole d’administration
- Respecter les débits / intervalles / surveillances liées aux perfusions
- Rinçage de la voie veineuse
6) Quels sont les intérêts d’associer diff traitements de chimiothérapie ?
Situation de monsieur Y :
Monsieur Y, 73 ans, est hospitalisé pour AEG suite à un cancer du pancréas pour lequel il se
trouve en soins palliatifs depuis 2 semaines. A son arrivée, il présente : une asthénie, une
diarrhée, des douleurs au flanc droit qui irradient jusque dans le dos : à type de coup de
poignard, des vomissements avec un dégout de la nourriture et dit avoir perdu 5 kg en 10 jours.
Il pèse 63 kg. Il boit peu. Il présente des brulures mictionnelles. Le médecin du service prescrit :
- Chlorhydrate de Morphine, Morphine (analgésique opioïde), 0,3 mg/Kg/j en PSE à passer
en 24 heures. QSP de la seringue 48 ml, seringue à compléter avec du sérum
physiologique.
Dispose d’ampoules morphine de 1 ml ou de 5 ml, dosées à 10 mg/ml.
Disponibles en délivrance globalisées au service.
- Périkabiven 1400 kcal sur 24h (alimentation parentérale) : poche de 1l.
- Pose d’une SNG en aspiration douce
- Oxyde de lopéramide 1mg, Arestal (anti diarrhéique) : 2 cpr en une prise après chaque
diarrhée, puis 1 cpr après chaque selle non moulée à raison de 8 cpr / jour au max à
administrer par la SNG.
- Chlorhydrate de Ciproflaxine, Ciflox 200 mg /100mL (fluoroquinolone), 200 mg toutes
les 12H, par voie IV, sur 30 min, en attendant le résultat de la clairance de la créatinine
dosée à son admission.
Il précise que tous les traitements sont à mettre en place de suite : il est 17 h 00.
Questions :
1) Quel est l’intérêt de la PM de Morphine ?
M.Y présente une douleur aigu/intense liée à son cancer du pancréas, potentiellement
rebelle aux autres antalgiques. Son administration permet également d’améliorer son
confort en soins palliatif.
2) Citez les invariants de la PM de morphine et les règles de stockage et de renouvellement
de la dotation de morphine :
PM sécurisée :
DCI tt lettre
Nbr d’unités thérapeutiques par prise tt lettre, nbr prises / jour (…)
PM max 7 jours pour les injectables
Stockage :
Armoire sécurisée fermée à dbl clé (séparé des autres ttt)
Identifié comme médicament à risque
Classé par forme galénique +/- voie d’administration
Classé par dosage
Date la + proche devant
Renouvellement de la dotation :
Inscription dans le registre des stupéfiants (notation de chaque entrée / sortie, mbr
personnel)
Comptage quotidien
Vérification des stocks + concordance avec le registre
Préparation par le préparateur en pharmacie et check par le pharmacien
3) Expliquez la préparation du PSE de morphine. Vous calculerez également le débit de la
seringue.
- Quantité à administrer à M.Y sur 24H : 0,3mg x 63kg = 18,9mg / 24H
- Volume à administrer : 10mg 1ml
18,9mg 1,89ml soit 1,9ml par excès de morphine (2 ampoules
de 1ml)
, - Volume de sérum phy à ajouter : 48ml – 1,9ml = 46,1ml de sérum phy
- Débit : = 2ml/h
La situation clinique de monsieur Y. évolue favorablement après 6 jours d’hospitalisation.
Un relai antalgique per os est prescrit par Skénan LP 30 mg (antalgique morphinique) le matin
et le soir.
3 jours plus tard, M. Y se plaint de douleurs et de distension abdo (signes constipation). Il est
inquiet de l’évolution de sa situation de santé et soupire en disant « je ne sais pas quand je vais
rentrer chez moi... ». Le médecin est informé. Il prescrit :
- Macrogol 10 g (laxatif osmotique), 1 sachet le matin à diluer dans 50 ml d’eau
pendant 3 jours
4) Argumentez les interventions de soins et les activités détaillées de soins à mettre en
œuvre lors de l’administration du macrogol :
Sur PM Sur RP
Administrer le macrogol à M.Y : Vérifier les EA
Vérifier PM (10g de Macrogol, 1 Questionner frèq selles + aspect
sachet le matin à diluer dans 50ml Questionner sur confort abdominal
d’eau) : afin respecter règle des 5B Évaluer les douleurs abdo
+ 3P.
Préparer le ttt dans un verre d’eau Dépister les EI
de 50ml : afin de garantir Questionner frèq selles + aspect
l’efficacité du ttt. (diarrhées ?)
Tracer l’administration : afin de Évaluer les douleurs abdo
garantir la continuité + la sécurité Obs faciès de M.Y (signes
des soins. déshydratation)
Faire un entretien à visée éducative et
préventive
Encourager la mobilisation +/-
Encourager l’hydratation
Une chimiothérapie palliative est décidée avec l’accord de m. Y. Le protocole Folfirinox est mis
en œuvre. J1 :
- Oxaliplatine 85 mg / m2 (alkylant)
- Irinotécan 180 mg / m2 (intercalants)
- Leucovorin 400 mg / m2 (acide folinique)
- 5 FU 400 mg / m2 (antimétabolite) en bolus
- 5 FU 2400 mg /m2 (antimétabolite) en perfusion de 46 h
5) Identifiez les invariants de la mise en œuvre du protocole de chimiothérapie.
Avant :
- PM validée par le médecin avec le « OK chimio » ou « feu vert »
- Vérification concordance 3P (patient/PM/produit)
- Vérification du protocole
Pendant :
- Utiliser l’arbre à chimio
- Vérifier la fonctionnalité / perméabilité (reflux)
- Respecter de l’ordre du protocole d’administration
- Respecter les débits / intervalles / surveillances liées aux perfusions
- Rinçage de la voie veineuse
6) Quels sont les intérêts d’associer diff traitements de chimiothérapie ?
