De Jongh, Diagnostiek voor Alledaagse Klachten, 4th
Chapter 10; Wegraking
Inleiding
Een wegraking is een tijdelijk acuut beginnende, kortdurende, spontaan overgaande
bewusteloosheid. Het engels synomien is; Transient Loss Of Consciousness (TLOC). De eerste
indeling is tussen traumatisch en niet-traumatisch. Niet traumatisch verdelen we hier onder in
syncope, epileptische insulten, functionele/psychogene wegrakingen en overige zeldzame
aandoeningen. Bij syncope is er cerebrale hypoperfusie, bij epilepsie abnormale neurale
activiteit. Syncope is hierbij de meest voorkomende oorzaak. De tijdsduur beperken we vaak tot
enkele minuten en langer kan het komen door andere oorzaken. Life-time prevalentie is 35-
50%, hoger bij vrouwen, waarbij 80% de eerste syncope heeft voor hun 30ste. Vaak is het erg
beangstigend voor de patiënt. In het dagelijks leven heeft dit vaak grote gevolgen zoals
onzekerheid, rijontzegging etc. Naast de huisarts zien we het op de SEH ook veel; 1% van de
patiënten daar heeft een syncope.
Pathofysiologie en DD
De oorzaak van een epileptisch insult ligt in de abnormale neuronale excitatie. Bij veel vormen
van syncope speelt staan een belangrijke rol omdat het dan moeilijker wordt om de hersenen
van bloed te voorzien. De fysiologische bloeddrukdaling wordt normaal gecompenseerd door de
baroreflex met toename in HF en BD. Binnen 1 minuut is er zo een nieuwe stabiele situatie.
Denk aan het zwart zien/duizelig raken bij opstaan. Deze initiële orthostatische hypertensie
herstelt zich binnen 30 seconden. Bij plotse asystolie is er bewustzijnsverlies binnen 7-10 sec
waarbij men valt. Bij bewusteloosheid zien we trekkingen, snurken en incontinentie. Het staan is
vooral belangrijk bij de volgende aandoeningen;
- Initïele orthostatische hypertensie
- Vasovagale syncope
- Orthostatische hypertensie
DD
● Reflexsyncope
De vasovagale syncope is hierbij de meest voorkomende. Er is een uitlokkend moment zoals
pijn, angst of staan. Factoren die het bevorderen zorgen voor bloeddrukverlaging of een
verminderd circulerend volume. Men voelt zich onwel met autonome symptomen zoals
bleekheid, misselijkheid en transpireren.
● Orthostatische hypotensie
De bloeddruk daalt binnen 3 minuten na opstaan minimaal 20mmHg systolisch en 10mmHg
diastolisch. Bij het staan voelt men het vaak wel aankomen. Vooral ouderen hebben hier
toenemend last van. Verschillende factoren hebben hier invloed op;
- Medicamenten; Diuretica, antihypertensiva en anti-depressivia
- CNS aandoeningen: denk aan parkinson of DM
- Wegraking na inspanning; Staken van inspanning geeft bloeddrukdaling.
● Cardiaal
Ritmestoornissen geven vaak syncope; vaak veel vaker bij bradyaritmie dan bij tachyaritmie. De
oorzaak is vaak een myocardinfarct of geleidingsstoornissen. De pompfunctie daalt en zo daalt
het hartminuutvolume met syncope.
, ● Epilepsie
Vooral de gegeneraliseerde vormen leiden tot bewustzijnsverlies. Er zijn abnormale
bewegingen maar bij syncope zijn deze veel minder grof en in mindere frequentie.
● Functioneel/psychogeen
Bij psychogeen blijven hartslag, bloeddruk en EEG normaal. Er zijn twee vormen; een met
schokken (PNES) en een vorm waarbij iemand stil op de grond ligt (PSS). Kenmerkend is dat
allebei veel voorkomen qua frequentie (meerdere keren per dag), ze erg lang duren en de ogen
tijdens de aanvallen dicht zijn. We zien het vaker bij vrouwen met een psychiatrische
voorgeschiedenis.
● Restgroep/Geen oorzaak
Kansverdeling van diagnosen
In de algemene populatie zijn de meest voorkomende oorzaken vasovagale syncope of
orthostatische hypotensie, op SEH is dit vaker epilepsie of cardiaal. Vermoedelijk blijft het bij de
huisarts in 45% van de gevallen bij een symptoomdiagnose.
Jongeren hebben vaker een vasovagale syncope of psychiatrische aandoeningen. Ouderen
hebben juist vaker orthostatische hypotensie, cardiale aandoeningen en sinuscarotissyndroom.
Reflexsyncope is desondanks de meest voorkomende oorzaak hier. De anamnese is het
belangrijkste in de diagnose van wegraking.
Verschijnselen voor de wegraking
Pijn en angst zien we bij vasovagale syncope, binnen enkele minuten na het opstaan denk je
aan orthostatische hypotensie. Bij inspanning, met name bij ouderen, is het cardiaal
onderliggend terwijl direct na inspanning wijst op bloeddrukregelingsproblemen.
- Liggende houding; epilepsie, syncope ritmestoornis, psychogene aanval
Prodromale verschijnselen zoals zweten, bleekheid en misselijkheid wijzen op reflexsyncope.
Verschijnselen tijdens de wegraking
De heteroamnese is hier erg belangrijk; blauw zien met schuim wijst op epilepsie, bleekheid is
vasovagale collapse. Schokken is ook kenmerkend; <10 is syncope, > 20 is epilepsie.
Verschijnselen bij/na het bijkomen
Langdurige verwardheid, spierpijn en slaperigheid wijzen op epilepsie.
Kuks & Snoek, Textbook of Clinical Neurology, 2th ed
Chapter 3; Nervous System and muscles; Investigations
Om het neurale stelsel te onderzoeken, kennen we tegenwoordig verschillende onderzoeken.
CT
Middels straling wordt er via plakken onderscheid gemaakt tussen bot (wit), CSF (zwart) en
hersenweefsel (grijs). Oedeem, bijvoorbeeld bij een tumor, is hypodens en zal daarom
donkerder lijken op de CT. Wordt veel ingezet voor acute diagnose van o.a. Hersenbloedingen.
Deze lijken wit op de CT. Echter geeft MRI meer informatie dan CT.
MRI
Vetweefsel is duidelijk zichtbaar (hyperintense), CSF is zwart en hersenweefsel is donkergrijs.
Een MRI kan T1 weighted zijn, of T2, waarbij abnormaliteiten in weefsel samenstelling beter
zichtbaar zijn. Omdat er geen bijwerkingen zijn, is het met name geschikt voor kinderen. Wel
moet men lang stilliggen.
, Radio isotope scanning
Middels PET of SPECT kan er gekeken worden naar regionale hersenfunctie tijdens bepaalde
acties of gedachten wanneer er een verhoogde O2 of glucose consumptie is. Ook kan er
gekeken worden naar aantallen van receptoren.
Echografie
Tegenwoordig vooral bij neonaten voor bloedingen en CSF outflow blokkades. Verder kan het
gebruikt worden om de substantia nigra te onderzoeken in de hersenstam voor parkinon’s
disease.
Via een EMG kunnen er bij een motorunit 2 soorten abnormaliteiten gezien worden;
- Myogeen: de MUAP is kleiner doordat bepaalde spiervezels in de motorunit gefaald
hebben. Alle zenuwcellen moeten daarom geactiveerd worden.
- Neurogeen: de zenuwvezels falen waardoor spiervezels die over zijn geadopteerd
worden door omliggende zenuwvezels. Zo ontstaan er grote motorunits.
EMG
Via een EMG kan bepaald worden of spierzwakte door een primair spierprobleem is (myogeen)
of een zenuwprobleem (neurogeen). Dit gaat via naalden, maar oppervlakte myografie is ook
mogelijk. Verder kan er onderzoek worden gedaan in de distale richting van de zenuw. Zo kan
er worden gekeken naar eventuele vertraging in de geleiding of mogelijke blokkades.
Tegenwoordig lijkt echografie EMG te vervangen voor onderzoek bij spier en zenuw.
EMG wordt vooral voor het PNS gebruikt, maar in het CNS kunnen we hetzelfde meten. Dit via
de levering van stimuli en EEG’s.
EEG
Deze geeft de continu veranderende potentiaal verschillen weer in bepaalde zenuwgroepen.
Om te meten gebruiken we hiervoor 21 elektrodes. Naast hersenactiviteit wordt er ook
extracraniale activiteit weergegeven, waardoor er goed gefilterd dient te worden. Bij
volwassenen zien we 8-30 golven per seconde. Bij kinderen is dit minder (1 jaar 4-5 ps).
Indicaties voor een EEG zijn met name;
- Epilepsie, monitoring tijdens chirurgie, slaapdisorders, dementie, encephalitis, coma.
Een subtype is een MEG, dat via magnetische velden werkt die geassocieerd zijn met
neuronale elektrische activiteit. Omdat er minder invloed is van andere weefsels kan er beter
naar diepere activiteit gekeken worden.
Oorzaken van neurologische ziekte
- Genetische of traumatische afwijkingen
- Compressie door omliggende organen
- Aangedane bloedvoorziening
- Immunologische aandoeningen
- Intoxicaties
- Nutritie deficiënties
- Infecties
- Neoplasma’s
- Degeneratie
Chapter 10; Wegraking
Inleiding
Een wegraking is een tijdelijk acuut beginnende, kortdurende, spontaan overgaande
bewusteloosheid. Het engels synomien is; Transient Loss Of Consciousness (TLOC). De eerste
indeling is tussen traumatisch en niet-traumatisch. Niet traumatisch verdelen we hier onder in
syncope, epileptische insulten, functionele/psychogene wegrakingen en overige zeldzame
aandoeningen. Bij syncope is er cerebrale hypoperfusie, bij epilepsie abnormale neurale
activiteit. Syncope is hierbij de meest voorkomende oorzaak. De tijdsduur beperken we vaak tot
enkele minuten en langer kan het komen door andere oorzaken. Life-time prevalentie is 35-
50%, hoger bij vrouwen, waarbij 80% de eerste syncope heeft voor hun 30ste. Vaak is het erg
beangstigend voor de patiënt. In het dagelijks leven heeft dit vaak grote gevolgen zoals
onzekerheid, rijontzegging etc. Naast de huisarts zien we het op de SEH ook veel; 1% van de
patiënten daar heeft een syncope.
Pathofysiologie en DD
De oorzaak van een epileptisch insult ligt in de abnormale neuronale excitatie. Bij veel vormen
van syncope speelt staan een belangrijke rol omdat het dan moeilijker wordt om de hersenen
van bloed te voorzien. De fysiologische bloeddrukdaling wordt normaal gecompenseerd door de
baroreflex met toename in HF en BD. Binnen 1 minuut is er zo een nieuwe stabiele situatie.
Denk aan het zwart zien/duizelig raken bij opstaan. Deze initiële orthostatische hypertensie
herstelt zich binnen 30 seconden. Bij plotse asystolie is er bewustzijnsverlies binnen 7-10 sec
waarbij men valt. Bij bewusteloosheid zien we trekkingen, snurken en incontinentie. Het staan is
vooral belangrijk bij de volgende aandoeningen;
- Initïele orthostatische hypertensie
- Vasovagale syncope
- Orthostatische hypertensie
DD
● Reflexsyncope
De vasovagale syncope is hierbij de meest voorkomende. Er is een uitlokkend moment zoals
pijn, angst of staan. Factoren die het bevorderen zorgen voor bloeddrukverlaging of een
verminderd circulerend volume. Men voelt zich onwel met autonome symptomen zoals
bleekheid, misselijkheid en transpireren.
● Orthostatische hypotensie
De bloeddruk daalt binnen 3 minuten na opstaan minimaal 20mmHg systolisch en 10mmHg
diastolisch. Bij het staan voelt men het vaak wel aankomen. Vooral ouderen hebben hier
toenemend last van. Verschillende factoren hebben hier invloed op;
- Medicamenten; Diuretica, antihypertensiva en anti-depressivia
- CNS aandoeningen: denk aan parkinson of DM
- Wegraking na inspanning; Staken van inspanning geeft bloeddrukdaling.
● Cardiaal
Ritmestoornissen geven vaak syncope; vaak veel vaker bij bradyaritmie dan bij tachyaritmie. De
oorzaak is vaak een myocardinfarct of geleidingsstoornissen. De pompfunctie daalt en zo daalt
het hartminuutvolume met syncope.
, ● Epilepsie
Vooral de gegeneraliseerde vormen leiden tot bewustzijnsverlies. Er zijn abnormale
bewegingen maar bij syncope zijn deze veel minder grof en in mindere frequentie.
● Functioneel/psychogeen
Bij psychogeen blijven hartslag, bloeddruk en EEG normaal. Er zijn twee vormen; een met
schokken (PNES) en een vorm waarbij iemand stil op de grond ligt (PSS). Kenmerkend is dat
allebei veel voorkomen qua frequentie (meerdere keren per dag), ze erg lang duren en de ogen
tijdens de aanvallen dicht zijn. We zien het vaker bij vrouwen met een psychiatrische
voorgeschiedenis.
● Restgroep/Geen oorzaak
Kansverdeling van diagnosen
In de algemene populatie zijn de meest voorkomende oorzaken vasovagale syncope of
orthostatische hypotensie, op SEH is dit vaker epilepsie of cardiaal. Vermoedelijk blijft het bij de
huisarts in 45% van de gevallen bij een symptoomdiagnose.
Jongeren hebben vaker een vasovagale syncope of psychiatrische aandoeningen. Ouderen
hebben juist vaker orthostatische hypotensie, cardiale aandoeningen en sinuscarotissyndroom.
Reflexsyncope is desondanks de meest voorkomende oorzaak hier. De anamnese is het
belangrijkste in de diagnose van wegraking.
Verschijnselen voor de wegraking
Pijn en angst zien we bij vasovagale syncope, binnen enkele minuten na het opstaan denk je
aan orthostatische hypotensie. Bij inspanning, met name bij ouderen, is het cardiaal
onderliggend terwijl direct na inspanning wijst op bloeddrukregelingsproblemen.
- Liggende houding; epilepsie, syncope ritmestoornis, psychogene aanval
Prodromale verschijnselen zoals zweten, bleekheid en misselijkheid wijzen op reflexsyncope.
Verschijnselen tijdens de wegraking
De heteroamnese is hier erg belangrijk; blauw zien met schuim wijst op epilepsie, bleekheid is
vasovagale collapse. Schokken is ook kenmerkend; <10 is syncope, > 20 is epilepsie.
Verschijnselen bij/na het bijkomen
Langdurige verwardheid, spierpijn en slaperigheid wijzen op epilepsie.
Kuks & Snoek, Textbook of Clinical Neurology, 2th ed
Chapter 3; Nervous System and muscles; Investigations
Om het neurale stelsel te onderzoeken, kennen we tegenwoordig verschillende onderzoeken.
CT
Middels straling wordt er via plakken onderscheid gemaakt tussen bot (wit), CSF (zwart) en
hersenweefsel (grijs). Oedeem, bijvoorbeeld bij een tumor, is hypodens en zal daarom
donkerder lijken op de CT. Wordt veel ingezet voor acute diagnose van o.a. Hersenbloedingen.
Deze lijken wit op de CT. Echter geeft MRI meer informatie dan CT.
MRI
Vetweefsel is duidelijk zichtbaar (hyperintense), CSF is zwart en hersenweefsel is donkergrijs.
Een MRI kan T1 weighted zijn, of T2, waarbij abnormaliteiten in weefsel samenstelling beter
zichtbaar zijn. Omdat er geen bijwerkingen zijn, is het met name geschikt voor kinderen. Wel
moet men lang stilliggen.
, Radio isotope scanning
Middels PET of SPECT kan er gekeken worden naar regionale hersenfunctie tijdens bepaalde
acties of gedachten wanneer er een verhoogde O2 of glucose consumptie is. Ook kan er
gekeken worden naar aantallen van receptoren.
Echografie
Tegenwoordig vooral bij neonaten voor bloedingen en CSF outflow blokkades. Verder kan het
gebruikt worden om de substantia nigra te onderzoeken in de hersenstam voor parkinon’s
disease.
Via een EMG kunnen er bij een motorunit 2 soorten abnormaliteiten gezien worden;
- Myogeen: de MUAP is kleiner doordat bepaalde spiervezels in de motorunit gefaald
hebben. Alle zenuwcellen moeten daarom geactiveerd worden.
- Neurogeen: de zenuwvezels falen waardoor spiervezels die over zijn geadopteerd
worden door omliggende zenuwvezels. Zo ontstaan er grote motorunits.
EMG
Via een EMG kan bepaald worden of spierzwakte door een primair spierprobleem is (myogeen)
of een zenuwprobleem (neurogeen). Dit gaat via naalden, maar oppervlakte myografie is ook
mogelijk. Verder kan er onderzoek worden gedaan in de distale richting van de zenuw. Zo kan
er worden gekeken naar eventuele vertraging in de geleiding of mogelijke blokkades.
Tegenwoordig lijkt echografie EMG te vervangen voor onderzoek bij spier en zenuw.
EMG wordt vooral voor het PNS gebruikt, maar in het CNS kunnen we hetzelfde meten. Dit via
de levering van stimuli en EEG’s.
EEG
Deze geeft de continu veranderende potentiaal verschillen weer in bepaalde zenuwgroepen.
Om te meten gebruiken we hiervoor 21 elektrodes. Naast hersenactiviteit wordt er ook
extracraniale activiteit weergegeven, waardoor er goed gefilterd dient te worden. Bij
volwassenen zien we 8-30 golven per seconde. Bij kinderen is dit minder (1 jaar 4-5 ps).
Indicaties voor een EEG zijn met name;
- Epilepsie, monitoring tijdens chirurgie, slaapdisorders, dementie, encephalitis, coma.
Een subtype is een MEG, dat via magnetische velden werkt die geassocieerd zijn met
neuronale elektrische activiteit. Omdat er minder invloed is van andere weefsels kan er beter
naar diepere activiteit gekeken worden.
Oorzaken van neurologische ziekte
- Genetische of traumatische afwijkingen
- Compressie door omliggende organen
- Aangedane bloedvoorziening
- Immunologische aandoeningen
- Intoxicaties
- Nutritie deficiënties
- Infecties
- Neoplasma’s
- Degeneratie
