HOOFDSTUK 1
AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM, MAAG EN DUODENUM
1.AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM – TACK (L1)
1.1 SYMPTOMEN EN DIAGNOSTIEK VAN SLOKDARMAANDOENINGEN
Anamnese = cruciaal
Oesophagogastroduodenoscopie = essentieel onderzoek voor juiste diagnose
1.1.1 SYMPTOMEN GELINKT AAN SLIKKEN
A. DYSFAGIE
= gevoel dat voedsel blijft steken tijdens passage van farynx naar maag
© = Alarmteken à esofagogastroscopie
© 2 soorten:
o Organische dysfagie: vernauwing van slokdarmlumen door organisch letsel (structuur, tumor)
§ Initieel enkel dysfagie voor vast voedsel
§ Voedselimpactie bij grote & taaie bolus à speekselvloed, pijn, persisterende hik
§ Verschil in progressie
• Trage progressie à goedaardig letsel
• Snelle progressie à maligne letsel
o Functionele dysfagie: afsluiten lumen door contractie wand (bv spasme)
§ Al vanaf begin hinder bij vloeibare voeding
§ Pijnaanvallen door spasmen (los van voedsel)
§ ’s nachts
Modaliteiten Organische- (structurele stenose) Functionele- (contractietoestand)
Begin Initieel enkel voor vaste stoffen Van in begin zowel voor vloeistoffen als voor
vaste stoffen
Impactie Bij grote bolus
Pijn Enkel bij impactie Aanvallen door spasmen, los van deglutitie en
veelal ’s nachts
Progressie Geen of traag bij goedaardig letsel; snel bij Chronisch, fluctuerend
maligne letsel
© Orofaryngeale VS oesofagale dysfagie
o Orofaryngeale dysfagie: bolus kan vanuit orofarynx niet in slokdarm gebracht worden
B. GLOBUSGEVOEL
© “brok in de keel”
© Geen duidelijk verband met deglutitie
© Vooral bij nerveuze personen
© Na eten, verdwijnt meestal tijdens eten
© Oorzaak = onbekend
1
,C. ODYNOFAGIE – PIJNKLACHTEN
© Pijn na slikken bij passage bolus
© Ontstekingsletsels (reflux esofagitis, schimmel, …)
© Impactiepijn:
o Doffe, krampende pijn
o Retrosternaal
o Door hevige slokdarmcontracties prox van bolus
© Retrosternale krampende of toesnoerende pijn à non cardiac chest pain (NCCP) à moeilijk te onderscheiden van
angor pectoris
© = Alarmteken à esofagogastroscopie nodig!
D. PYROSIS & REGURGITATIES – PIJNKLACHTEN
© Branderig gevoel
© Achter sternum
© Typisch voor gastro-oesofagale reflux
© Regurgitatie = maaginhoud tot in mond
1.1.2 SECUNDAIRE KLACHTEN
© Vermagering
© Keellast, hoest
© Anemie
1.2 TECHNISCHE ONDERZOEKEN BIJ SLOKDARMZIEKTEN
1.2.1 ENDOSCOPIE & BIOPSIE
© Videoendoscopie van slokdarm-maag-duodenum
© = routine à eerste diagnostisch onderzoek
© Uitpuilende, vernauwende en oppervlakkige letsels zien
© Biopsie nemen à weefseldiagnose
© Therapie: meteen ligaturen plaatsen, injecties doen, stents plaatsen, …
1.2.2 MANOMETRIE
© Meting intraluminele drukken in rust & na deglutitie (water)
© Diagnose achalasie & slokdarmspasmen
© Evaluatie versch structuren & functies:
o Gastro-oesofagale sfincter: rustdruk, relaxatie, contractie na deglutitie, TLESRs (transient lower esophageal
sphincter relaxations)
o Faryngo-oesofagale sfincter: rustdruk, relaxatie, contractie na deglutitie
o Slokdarmlichaam: peristaltische & niet-peristaltische contracties, repetitieve of spontane contracties
1.2.3 PH-METING
© pH-sensor 5 cm boven gastro-oesofagale sfincter
© Ambulante meting: 24u
© Event-marker: knopje om aan te geven wnr er sympt zijn
© pH-impedantiemeting: meting van pH en intraluminele geleidingsveranderingen tussen gepaarde elektroden
o alle reflux wordt waargenomen, ook de niet zure
2
,1.2.4 RADIOLOGISCHE ONDERZOEKEN
© Om specifieke organische letsels aan te tonen: bv divertikels, fistels, ring van Schatzki, …
© CT thorax: extramurale letsels bv fistels, tumoren
© RX slikact: evaluatie slikstoornissen à functionele & morfologische info
© RX video
1.3 GASTRO-OESOFAGALE REFLUXZIEKTE
1.3.1 ETIOPATHOGENESE
© Inefficiënte ant-reflux barrière van gastroesofagale sfincter + deficiënte zuurklaring uit onderste deel slokdarm
© Inefficiënte barrièrefunctie door:
o Deficiënte sfincterfunctie:
§ Anatomisch: continu lage sfincterdruk (sliding hernia, …)
§ Functioneel: toegenomen aantal TLESRs
o Normaal: synergisme crurale deel diafragma met onderste slokdarmsfincter à synergisme verloren door
ontstaan hernia diafragmatica
© Deficiënte zuurklaring:
o Zuurklaring
§ Normale zuurklaring: door zwaartekracht & door peristalsis slokdarm
§ Chemische zuurklaring: aanvoer bicarbonaat in speeksel à kan verstoort zijn door ziekten met ↓
speekselsecretie
o Etsende eigenschappen refluxaat
§ Zuur, pepsine & galzouten à schadelijk voor malpighiaans epitheel
o Ontsteking, erosies van slijmvlies, activatie afferente zenuwen
1.3.2 GRADEN VAN REFLUX EN VAN REFLUXZIEKTE
© Fysiologische reflux: vooral postprandiaal, geen klachten & geen oesofagitisletsels
© Pathologische reflux: reflux die klachten veroorzaakt
© Niet erosieve: refluxklachten zonder endoscopische letsels (roodheid & oedeem aspecifiek)
o Klachten kunnen bij verhoogde zuurbelasting & bij normale zuurbelasting
© Erosieve: onderverdeeld in toenemende graden volgens Los Angeles classificatie, al dan niet met verwikkelingen:
o Ulcus
o Peptische strictuur
o Metaplasie (naar cylindrisch epitheel)
§ Indien intestinale metaplasie (Barrett)
§ Slijmvlies dat omvormt tot intestinaal type (met slijmbekercellen) = premaligne
© Graden Los Angeles:
o A: solitaire erosies < 5mm
o B: solitaire erosies > 5 mm
o C: confluerende erosies
o < 75M van de omtrek
o D: circulaire confluerende erosies
1.3.3 SYMPTOMEN VAN GASTRO-OESOFAGALE REFLUX EN OESOFAGITIS
© Pyrosis en zure regurgitatie: meest typisch
o Hoge positieve predictieve waarde, lage sensitiviteit
o Atypisch: thoracale pijn, asthma, neus-keel-oor-verschijnselen, huilbaby
3
, © Symptomen wijzend op complicaties
o Blokkerende dysfagie van organische type bij peptische structuur of tumor
o Odynofagie bij oesofagitisletsels (erosies, impactiepijn bij stenose)
o Ferriptieve anemie door bloeding uit erosies, ulcera
1.3.4 BETEKENIS VAN DE AANWEZIGHEID VAN METAPLASTISCH CILINDERCELLIG EPITHEEL
© Intestinale metaplasie = als metaplastisch epitheelsegment zich uitstrekt proximaal van gastro-oesofagale junctie
© Barrett-slokdarm = metaplastisch epitheel (meestal intestinaal type) + endoscopisch zichtbaar opschuiven van Z-lijn
(squamocolumnaire junctie) naar proximaal van de sfincter
o = altijd bewijs van chronische gastro-oesofagale refluxziekte
o Weinig klachten
o Vaak Barrett ulcus
o Premaligne à voorbeschikking adenoCa à endoscopische follow-up!
o Tongetjes Barrett-slokdarm: uitloper van intestinaal metaplastisch epitheel à niet gepaard met verhoogd
kankerrisico, dat is pas vanaf segment > 1 cm
§ Risico neemt toe met langer segment
1.3.5 DIAGNOSTISCHE EVALUATIE BIJ EN PATIËNT MET REFLUXZIEKTE
© Bij typische klachten (pyrosis, regurgitaties) à diagnose zeer waarschijnlijk
o Evaluatie aanwezigheid & ernst oesofagitis
o Initiële graad oesofagitis heeft weinig neiging tot verergering
© Bij atypische klachten
o Endoscopie
§ Sowieso bij iedereen > 50 jaar die slokdarmlijden suggereert
• ↑ leeftijd = ↑ risico op Barrett en tumoren
o Niet erosieve oesofagitis: proef met PPI’s en pH meting
o Zuurinfusietest van Bernstein: infusie HCl à opsporen gevoeligheid slokdarm aan zuur à gebeurt nog
zelfden
o Radiologische evaluatie: maaghernia opsporen
o pH-metrie met impedantie
§ pH-metrie: kwantificeert zuurblootstelling
§ impedantiemeting: detecteert alle refluxepisodes
BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN
© Levensstijlmaatregelen
o Hoogstand hoofdeinde bed
o Vermijden bepaalde voeding
§ Geen grote of laatingenomen maaltijden
§ Bv chocolade, vet, pepermunt, bruisende dranken, cafeïne, alcohol
o Gewichtscontrole
© Medicamenteuze therapie
o Antacida & alginaten
o Middelen die slokdarm beschermen tegen milde vormen
à neutraliseren zuurcomponent of maken mechanische barrière
© Zuursecretieremmers
o H2-blokkers (ranitidine, cimetidine) à werken snel, maar er ontstaat desensitisatie
o PPI = voorkeursbehandeling à werken het krachtigste
§ 30-60 min voor maaltijd
© Heelkunde: antirefluxoperaties
4
AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM, MAAG EN DUODENUM
1.AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM – TACK (L1)
1.1 SYMPTOMEN EN DIAGNOSTIEK VAN SLOKDARMAANDOENINGEN
Anamnese = cruciaal
Oesophagogastroduodenoscopie = essentieel onderzoek voor juiste diagnose
1.1.1 SYMPTOMEN GELINKT AAN SLIKKEN
A. DYSFAGIE
= gevoel dat voedsel blijft steken tijdens passage van farynx naar maag
© = Alarmteken à esofagogastroscopie
© 2 soorten:
o Organische dysfagie: vernauwing van slokdarmlumen door organisch letsel (structuur, tumor)
§ Initieel enkel dysfagie voor vast voedsel
§ Voedselimpactie bij grote & taaie bolus à speekselvloed, pijn, persisterende hik
§ Verschil in progressie
• Trage progressie à goedaardig letsel
• Snelle progressie à maligne letsel
o Functionele dysfagie: afsluiten lumen door contractie wand (bv spasme)
§ Al vanaf begin hinder bij vloeibare voeding
§ Pijnaanvallen door spasmen (los van voedsel)
§ ’s nachts
Modaliteiten Organische- (structurele stenose) Functionele- (contractietoestand)
Begin Initieel enkel voor vaste stoffen Van in begin zowel voor vloeistoffen als voor
vaste stoffen
Impactie Bij grote bolus
Pijn Enkel bij impactie Aanvallen door spasmen, los van deglutitie en
veelal ’s nachts
Progressie Geen of traag bij goedaardig letsel; snel bij Chronisch, fluctuerend
maligne letsel
© Orofaryngeale VS oesofagale dysfagie
o Orofaryngeale dysfagie: bolus kan vanuit orofarynx niet in slokdarm gebracht worden
B. GLOBUSGEVOEL
© “brok in de keel”
© Geen duidelijk verband met deglutitie
© Vooral bij nerveuze personen
© Na eten, verdwijnt meestal tijdens eten
© Oorzaak = onbekend
1
,C. ODYNOFAGIE – PIJNKLACHTEN
© Pijn na slikken bij passage bolus
© Ontstekingsletsels (reflux esofagitis, schimmel, …)
© Impactiepijn:
o Doffe, krampende pijn
o Retrosternaal
o Door hevige slokdarmcontracties prox van bolus
© Retrosternale krampende of toesnoerende pijn à non cardiac chest pain (NCCP) à moeilijk te onderscheiden van
angor pectoris
© = Alarmteken à esofagogastroscopie nodig!
D. PYROSIS & REGURGITATIES – PIJNKLACHTEN
© Branderig gevoel
© Achter sternum
© Typisch voor gastro-oesofagale reflux
© Regurgitatie = maaginhoud tot in mond
1.1.2 SECUNDAIRE KLACHTEN
© Vermagering
© Keellast, hoest
© Anemie
1.2 TECHNISCHE ONDERZOEKEN BIJ SLOKDARMZIEKTEN
1.2.1 ENDOSCOPIE & BIOPSIE
© Videoendoscopie van slokdarm-maag-duodenum
© = routine à eerste diagnostisch onderzoek
© Uitpuilende, vernauwende en oppervlakkige letsels zien
© Biopsie nemen à weefseldiagnose
© Therapie: meteen ligaturen plaatsen, injecties doen, stents plaatsen, …
1.2.2 MANOMETRIE
© Meting intraluminele drukken in rust & na deglutitie (water)
© Diagnose achalasie & slokdarmspasmen
© Evaluatie versch structuren & functies:
o Gastro-oesofagale sfincter: rustdruk, relaxatie, contractie na deglutitie, TLESRs (transient lower esophageal
sphincter relaxations)
o Faryngo-oesofagale sfincter: rustdruk, relaxatie, contractie na deglutitie
o Slokdarmlichaam: peristaltische & niet-peristaltische contracties, repetitieve of spontane contracties
1.2.3 PH-METING
© pH-sensor 5 cm boven gastro-oesofagale sfincter
© Ambulante meting: 24u
© Event-marker: knopje om aan te geven wnr er sympt zijn
© pH-impedantiemeting: meting van pH en intraluminele geleidingsveranderingen tussen gepaarde elektroden
o alle reflux wordt waargenomen, ook de niet zure
2
,1.2.4 RADIOLOGISCHE ONDERZOEKEN
© Om specifieke organische letsels aan te tonen: bv divertikels, fistels, ring van Schatzki, …
© CT thorax: extramurale letsels bv fistels, tumoren
© RX slikact: evaluatie slikstoornissen à functionele & morfologische info
© RX video
1.3 GASTRO-OESOFAGALE REFLUXZIEKTE
1.3.1 ETIOPATHOGENESE
© Inefficiënte ant-reflux barrière van gastroesofagale sfincter + deficiënte zuurklaring uit onderste deel slokdarm
© Inefficiënte barrièrefunctie door:
o Deficiënte sfincterfunctie:
§ Anatomisch: continu lage sfincterdruk (sliding hernia, …)
§ Functioneel: toegenomen aantal TLESRs
o Normaal: synergisme crurale deel diafragma met onderste slokdarmsfincter à synergisme verloren door
ontstaan hernia diafragmatica
© Deficiënte zuurklaring:
o Zuurklaring
§ Normale zuurklaring: door zwaartekracht & door peristalsis slokdarm
§ Chemische zuurklaring: aanvoer bicarbonaat in speeksel à kan verstoort zijn door ziekten met ↓
speekselsecretie
o Etsende eigenschappen refluxaat
§ Zuur, pepsine & galzouten à schadelijk voor malpighiaans epitheel
o Ontsteking, erosies van slijmvlies, activatie afferente zenuwen
1.3.2 GRADEN VAN REFLUX EN VAN REFLUXZIEKTE
© Fysiologische reflux: vooral postprandiaal, geen klachten & geen oesofagitisletsels
© Pathologische reflux: reflux die klachten veroorzaakt
© Niet erosieve: refluxklachten zonder endoscopische letsels (roodheid & oedeem aspecifiek)
o Klachten kunnen bij verhoogde zuurbelasting & bij normale zuurbelasting
© Erosieve: onderverdeeld in toenemende graden volgens Los Angeles classificatie, al dan niet met verwikkelingen:
o Ulcus
o Peptische strictuur
o Metaplasie (naar cylindrisch epitheel)
§ Indien intestinale metaplasie (Barrett)
§ Slijmvlies dat omvormt tot intestinaal type (met slijmbekercellen) = premaligne
© Graden Los Angeles:
o A: solitaire erosies < 5mm
o B: solitaire erosies > 5 mm
o C: confluerende erosies
o < 75M van de omtrek
o D: circulaire confluerende erosies
1.3.3 SYMPTOMEN VAN GASTRO-OESOFAGALE REFLUX EN OESOFAGITIS
© Pyrosis en zure regurgitatie: meest typisch
o Hoge positieve predictieve waarde, lage sensitiviteit
o Atypisch: thoracale pijn, asthma, neus-keel-oor-verschijnselen, huilbaby
3
, © Symptomen wijzend op complicaties
o Blokkerende dysfagie van organische type bij peptische structuur of tumor
o Odynofagie bij oesofagitisletsels (erosies, impactiepijn bij stenose)
o Ferriptieve anemie door bloeding uit erosies, ulcera
1.3.4 BETEKENIS VAN DE AANWEZIGHEID VAN METAPLASTISCH CILINDERCELLIG EPITHEEL
© Intestinale metaplasie = als metaplastisch epitheelsegment zich uitstrekt proximaal van gastro-oesofagale junctie
© Barrett-slokdarm = metaplastisch epitheel (meestal intestinaal type) + endoscopisch zichtbaar opschuiven van Z-lijn
(squamocolumnaire junctie) naar proximaal van de sfincter
o = altijd bewijs van chronische gastro-oesofagale refluxziekte
o Weinig klachten
o Vaak Barrett ulcus
o Premaligne à voorbeschikking adenoCa à endoscopische follow-up!
o Tongetjes Barrett-slokdarm: uitloper van intestinaal metaplastisch epitheel à niet gepaard met verhoogd
kankerrisico, dat is pas vanaf segment > 1 cm
§ Risico neemt toe met langer segment
1.3.5 DIAGNOSTISCHE EVALUATIE BIJ EN PATIËNT MET REFLUXZIEKTE
© Bij typische klachten (pyrosis, regurgitaties) à diagnose zeer waarschijnlijk
o Evaluatie aanwezigheid & ernst oesofagitis
o Initiële graad oesofagitis heeft weinig neiging tot verergering
© Bij atypische klachten
o Endoscopie
§ Sowieso bij iedereen > 50 jaar die slokdarmlijden suggereert
• ↑ leeftijd = ↑ risico op Barrett en tumoren
o Niet erosieve oesofagitis: proef met PPI’s en pH meting
o Zuurinfusietest van Bernstein: infusie HCl à opsporen gevoeligheid slokdarm aan zuur à gebeurt nog
zelfden
o Radiologische evaluatie: maaghernia opsporen
o pH-metrie met impedantie
§ pH-metrie: kwantificeert zuurblootstelling
§ impedantiemeting: detecteert alle refluxepisodes
BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN
© Levensstijlmaatregelen
o Hoogstand hoofdeinde bed
o Vermijden bepaalde voeding
§ Geen grote of laatingenomen maaltijden
§ Bv chocolade, vet, pepermunt, bruisende dranken, cafeïne, alcohol
o Gewichtscontrole
© Medicamenteuze therapie
o Antacida & alginaten
o Middelen die slokdarm beschermen tegen milde vormen
à neutraliseren zuurcomponent of maken mechanische barrière
© Zuursecretieremmers
o H2-blokkers (ranitidine, cimetidine) à werken snel, maar er ontstaat desensitisatie
o PPI = voorkeursbehandeling à werken het krachtigste
§ 30-60 min voor maaltijd
© Heelkunde: antirefluxoperaties
4
