ECG | samenvatting (deel B)

​Supraventriculaire ritmestoornissen​

​Respiratoire sinusaritmie​
​sinusritme is niet altijd een constant ritme, de sinusknoop​​varieert​​in afvuursnelheid​
​●​ ​oiv vagaal systeem (n. vagus)​
​○​ ​vnl dit systeem kan snel inspelen op veranderingen​
​○​ ​verantwoordelijk voor respiratoire sinusaritmie​
​●​ ​oiv orthosympathicus (OS)​
​○​ ​inspanning → meer catecholamines in bloed → hartritme versnelt​

​respiratoire sinusaritmie = ademhalingsgebonden sinusaritmie​
​●​ ​vnl oiv vagaal systeem​
​●​ ​ECG​
​○​ ​initieel traag hartritme → geleidelijk aan versnellen → vertragen → versnellen → …​
​○​ ​patroon varieert met de ademhaling​
​●​ ​fysiologisch​
​○​ ​heeft te maken met de vulling van het hart oiv ademhaling → cardiac output → BD →​
​terugkoppeling via carotis lichaam naar n. vagus​
​○​ ​meer uitgesproken bij mensen met hoge vagale tonus (vaak jonge, gezonde, sportieve​
​mensen)​




​Wandering pacemaker​
​= “wandelende pacemaker”​

​​ w
● ​ isselend sinusritme + wisselende P-top morfologie​
​●​ ​ECG​
​○​ ​P-top initieel negatief in middelste afleiding → P-top licht positief in 2e slag → P-top nog​
​meer positief in 3e en 4e slag → P-top terug minder groot tot negatief​
​○​ ​veranderingen ifv hartfrequentie​
​■​ ​sneller → meer positieve P-top​
​■​ ​trager → meer negatieve P-top​
​●​ ​mechanisme​
​○​ ​wat je zou denken​
​■​ ​sinusknoop zit op een vaste plaats en kan sneller / trager vuren, maar de elektrische​
​activatie van de atria (P-top) is altijd hetzelfde​
​○​ ​hoe het echt is​
​■​ ​de sinusknoop is een “sinuslijn” die begint thv SVC en loopt langs de crista terminalis​
​tot aan IVC​
​■​ ​typisch bij snellere ritmes ontstaan de ritmes hoger in de crista terminalis, bij tragere​
​ritmes ontstaan deze lager in de crista terminalis​
​■​ ​gevolg: P-top morfologie veranderingen →​​variant van​​normaal​




​92​

, ​Atriale extrasystole​
​sinusritme wordt plots doorkruist door een andere slag met een duidelijk andere morfologie​
​●​ ​andere morfologie van P-top + dezelfde morfologie van QRS-complex​
​●​ ​extra slag vertrekt in de voorkamers ⇒ “atriale extrasystole”​
​●​ ​kan bij iedereen voorkomen: elke cel in de voorkamers kan wel eens een impuls afvoeren​


​2 mogelijkheden​
​… met sinusknoop resetting​
​●​ ​mechanisme​
​○​ ​atriale extrasystole activeert de voorkamers (incl. sinusknoop) → sinusknoop binnendringen​
​indien atriale extrasystole vroeg genoeg valt → te vroege repolarisatie van sinusknoop →​
​sinusknoopritme resetten​
​●​ ​ECG​
​○​ ​indien je het sinusinterval 2 keer uittekent op het tracé, dan zie je dat P-top te vroeg komt​




​… met aberrante conductie (RBTB)​
​●​ ​ECG​
​○​ ​extrasystole​​vlak na de T-top → voortgeleiding naar​​ventrikel, maar andere morfologie van​
​QRS-complex (​​RBTB-morfologie​​)​
​●​ ​mechanisme​
​○​ ​extrasystole geleid door AV-knoop, maar onderliggende bundeltakken zijn nog niet hersteld​
​van hun vorige activatie (cfr. einde T-top = einde ventriculaire repolarisatie)​
​○​ ​gevolg: aberrante conductie​
​●​ ​voorkomen​
​○​ ​typisch bij vroeg gekoppelde atriale extrasystole (vlak na of in de T-top)​
​○​ ​typisch bij mensen die VKF ontwikkelen (atriale extrasystole vanuit pulmonaalvenen)​
​●​ ​CAVE soms gelijktijdige blokkade van beide bundels (RBTB + LBTB) → geen geleiding meer naar​
​ventrikels ⇒ atriale extrasystole met AV-blok​




​93​

, ​Laag-atriaal ritme​
​= sinus coronarius ritme​

​●​ ​normaal sinusritme: positieve P-top in afleiding II en III​
​○​ ​want geleiding van hoog naar laag, van rechts naar links​
​●​ ​ECG​
​○​ ​smal QRS-ritme​
​○​ ​bradycardie (indien < 50/min):​± ​40/min (= 300/8​​vakjes)​
​○​ ​geen positieve P-top in afleiding I, II, III ⇒ geen sinusritme​
​■​ ​want impuls komt van lager en meer naar links in de voorkamer​




​Nodaal ritme​
​= ritme die ontstaat in AV-knoop =​​junctioneel ritme​

​ECG​
​●​ s ​ mal QRS-ritme​
​●​ ​bradycardie: 40-50/min (= 300/7 vakjes)​
​●​ ​geen P-toppen voorafgaand aan QRS-complexen → ritme ontstaat niet in de voorkamers (​​geen​
​sinusritme)​
​○​ ​P-top is wel aanwezig, maar overlapt met smal QRS-complex want activatie van atria is​
​simultaan met activatie van ventrikels​




​Snel nodaal ritme​
​●​ ​ECG​
​○​ ​geen P-toppen​
​○​ ​frequentie: 300/3 = 90-100/min​
​●​ ​mechanisme​
​○​ ​AV-knoop heeft zijn eigen ritme, die doorgaans​
​trager is dan die van de sinusknoop (40-50/min)​
​■​ ​nodaal ritme komt meestal voor indien​
​sinusritme erg traag wordt​
​○​ ​snel nodaal ritme: ritme van een abnormale​
​(versnelde) AV-knoop​
​■​ ​typisch bij​​digitalis intoxicatie​
​●​ ​alarm: risico op gevaarlijke​
​ritmestoornissen en repolarisatie​
​afwijkingen​
​■​ ​patiënt merkt hier zelf niets van !​

​94​

, ​Sinus-arrest of sino-atriaal blok​
​= sinusritme dat plots stopt en zich nadien weer herstelt​

​2 verklaringen​
​●​ ​sinus arrest​​(meest frequent)​
​○​ ​sinusknoop legt zich er even bij neer​
​●​ ​sino-atriaal blok​
​○​ ​sinusknoop heeft wel afgevuurd, maar impuls geraakt niet tot in de voorkamers​

​⇒ onderscheid is meestal niet te maken, tenzij…​
​●​ ​sino-atriaal blok: volgende P-top verschijnt terug exact op het dubbele van het vorige sinusinterval​
​→ teken dat er wel een normaal sinusimpuls was​
​●​ ​ECG: sinusinterval op 1.1 sec → na 2.2 sec nieuw interval ⇒ sino-atriaal blok​




​Sinus-arrest met pauze​
​​ p
● ​ auze > 3 sec is bijna altijd symptomatisch (syncope) → klinisch relevant​
​●​ ​ECG: pauze van 8 sec (1 sec = 5 grote vierkantjes)​




​Sinus-arrest en nodale escape​
​ECG​
​●​ ​ e en 2e slag: sinusslag​
1
​●​ ​3e slag: geen P-top, smal QRS → nodale escape​
​●​ ​4e slag: P-top, maar PR-interval abnormaal kort en abnormale QRS-morfologie → nodale escape​
​●​ ​5e slag: P-top en QRS-complex, maar nog korter PR-interval → sinusknoop vuurt wel, maar nodale​
​escape is ook nog bezig (automaticiteit op 2 niveaus)​
​ ​ ​6e slag: P-top → terug sinusslag​
●

​ sinuspauze van P-top in 2e slag tot P-top in 4e slag + symptomen van (pre)syncope → relevante​
⇒
​bevinding, want misschien treedt er op een bepaald moment geen escape ritme meer op !​




​95​