Bundel Medicatieveiligheidstoets
Groen = fysiologie
Blauw = medicatie
Oranje = specifiek medicijn
Rood = bijwerking (dik belangrijk, dun minder)
A. Pijnmedicatie
Pijn
Bij weefselschade komt o.a. histamine, serotonine, bradykinine vrij, die nociceptoren
sensibiliseren of stimuleren.
A.1. Niet-opioïden
A.1.1. Paracetamol
Werking: analgetisch en antipyretisch.
Mechanisme: onbekend.
Bijwerkingen:
- Hepatotoxiciteit bij overdosering (>150mg/kg/d). Rf: pre-existente leverziekte,
alcoholisme (inductie CYP2E1 vorming van NAPQI, normaliter geconjugeerd en
geneutraliseerd door glutathion, schade bij overstijgen bindingscapaciteit) en
slechte voedingstoestand (verminderde glutathionvoorraad).
Couperen: N-acetylcysteïne
A.1.2. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s)
Prostaglandinesynthese
Fosfolipiden uit het celmembraan worden door fosfolipase A2 omgezet in arachidonzuur
(AA), dat vervolgens door cyclo-oxygenase (COX, meerdere isovormen) wordt omgezet in
prostaglandinen.
COX-1: gastroprotectie (slijm- en bicarbonaatproductie), nierperfusie (vasodilatatie afferente
nierateriole), stollingsproces (prostacycline in vasculair endotheel, thromboxaan in
trombocyten, waardoor vasoconstrictie en trombocytaggregatie en -adhesie) .
COX-2: o.a. inflammatie, ovulatie, sluiten ductus arteriosus (Botalli) en diverse functies in
het CZS (koortsinductie, pijnsensitisatie en cognitieve functies).
Werking: analgetisch, antipyretisch en anti-inflammatoir.
Mechanisme: remmen van COX.
Typen:
- Klassieke (niet-selectieve) NSAID’s: ibuprofen (lagere T1/2), naproxen (hogere
T1/2), diclofenac.
, - Selectieve COX-2 remmers: celecoxib
Bijwerkingen:
- Gastro-intestinaal: ulcus pepticum, maagbloeding, -perforatie. Indicatie PPI (evt.
misoprostol (alleen werkzaam op maag)) bij ≥1 Rf (>60-70jr, ulcus in vg,
combinatiegebruik met corticosteroïden (additioneel ulceratief), SSRI’s
(verminderde trombocytaggregatie), anticoagulatie of
trombocytenaggregatieremmers, H. pylori, ernstige comorbiditeit (DC)).
- Renaal: acute nierinsufficiëntie waardoor elektrolytstoornis of intoxicatie,
vochtretentie. Rf: verminderd circulerend volume (DC, dehydratie of sepsis),
“triple whammy” (combinatie met RAS-remmer en/of diureticum), pre-existent
nierfalen.
- Cardiovasculair: elektrolytstoornis en vochtretentie waardoor perifeer oedeem,
HT en DC, zie renaal.
A.2. Opioïden / Opiaten
Werking: afhankelijk van welke opioïd-receptor in het CZS wordt gestimuleerd, treden de
volgende effecten op: μ (supraspinale analgesie, ademdepressie, euforie, obstipatie en
afhankelijkheid), κ (miosis, sedatie, dysforie, sedatie en psychotomimetische effecten), δ.
Mechanisme: Opioïde receptoren zijn Gi-eiwit-gekoppelde receptoren, welke bij activatie
kaliumkanalen openen (hyperpolarisatie), calciumkanalen sluiten (minder
neurotransmitterafgifte (bijv. minder GABA high) en intracellulair cAMP verminderen.
Specifieke medicatie en hun eigenschappen:
- Fentanyl: sterk selectieve affiniteit μ-receptor (sterker analgetisch effect dan
morfine). Hoge lipofiliteit, waardoor transdermale toediening (Tmax 6-12u, afgifte
tot 72u, T1/2 17u) mogelijk, ook nasale (Tmax 12-20min, T1/2 3-4u) en buccale
toedieningsvorm.
- Morfine: agonist voor alle receptoren.
- Codeïne: zelf lage affiniteit met receptor (analgetisch effect 1/10 van morfine).
Prodruk (metabolisering naar morfine via CYP2D6) (~10% omzetting, ~10%
bevolking afwezigheid enzym). Sterk obstiperend.
- Oxycodon: kort (OxyNorm) of langwerkend (OxyContin).
- Tramadol: zwak analgetisch effect, relatief veel bijwerkingen. Tevens remming
heropname noradrenaline en serotonine.
Bijwerkingen:
- CZS: delier, ademdepressie (Rf: COPD (cave: overmatig O2 zorgt voor remmen
hypoxische vasoconstrictie waardoor bloed met CO2 eerder naar slecht-
geventileerde gebieden) en benzodiazepines) en sedatie.
, - Obstipatie: verhoogde tonus gladde spieren en verminderde peristaltiek
waardoor misselijkheid, braken en constrictie Sfincter van Oddi (galsteenkoliek).
Rf: bedlegerigheid/immobiliteit, weinig vocht- en vezelintake, ondansetron
(blokkade serotonine), TCA (parasympathicusremming), calciumantagonist
(ontspanning gladde spieren), anticholinerge middelen (bijv. oxybutynine) en
diuretica). Laxantia: osmotisch (macrogol/movicolon, lactulose,
magnesiumhydroxide (veel interacties)), activatie peristaltiek (bisacodyl) of combi
(Klysma).
- Huid: jeuk.
- Afhankelijkheid: Rf: middelenmisbruik, snelwerkende en potente preparaten.
Langdurig gebruik.
Couperen: naloxon (competitieve antagonist opiaatreceptoren).
Groen = fysiologie
Blauw = medicatie
Oranje = specifiek medicijn
Rood = bijwerking (dik belangrijk, dun minder)
A. Pijnmedicatie
Pijn
Bij weefselschade komt o.a. histamine, serotonine, bradykinine vrij, die nociceptoren
sensibiliseren of stimuleren.
A.1. Niet-opioïden
A.1.1. Paracetamol
Werking: analgetisch en antipyretisch.
Mechanisme: onbekend.
Bijwerkingen:
- Hepatotoxiciteit bij overdosering (>150mg/kg/d). Rf: pre-existente leverziekte,
alcoholisme (inductie CYP2E1 vorming van NAPQI, normaliter geconjugeerd en
geneutraliseerd door glutathion, schade bij overstijgen bindingscapaciteit) en
slechte voedingstoestand (verminderde glutathionvoorraad).
Couperen: N-acetylcysteïne
A.1.2. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s)
Prostaglandinesynthese
Fosfolipiden uit het celmembraan worden door fosfolipase A2 omgezet in arachidonzuur
(AA), dat vervolgens door cyclo-oxygenase (COX, meerdere isovormen) wordt omgezet in
prostaglandinen.
COX-1: gastroprotectie (slijm- en bicarbonaatproductie), nierperfusie (vasodilatatie afferente
nierateriole), stollingsproces (prostacycline in vasculair endotheel, thromboxaan in
trombocyten, waardoor vasoconstrictie en trombocytaggregatie en -adhesie) .
COX-2: o.a. inflammatie, ovulatie, sluiten ductus arteriosus (Botalli) en diverse functies in
het CZS (koortsinductie, pijnsensitisatie en cognitieve functies).
Werking: analgetisch, antipyretisch en anti-inflammatoir.
Mechanisme: remmen van COX.
Typen:
- Klassieke (niet-selectieve) NSAID’s: ibuprofen (lagere T1/2), naproxen (hogere
T1/2), diclofenac.
, - Selectieve COX-2 remmers: celecoxib
Bijwerkingen:
- Gastro-intestinaal: ulcus pepticum, maagbloeding, -perforatie. Indicatie PPI (evt.
misoprostol (alleen werkzaam op maag)) bij ≥1 Rf (>60-70jr, ulcus in vg,
combinatiegebruik met corticosteroïden (additioneel ulceratief), SSRI’s
(verminderde trombocytaggregatie), anticoagulatie of
trombocytenaggregatieremmers, H. pylori, ernstige comorbiditeit (DC)).
- Renaal: acute nierinsufficiëntie waardoor elektrolytstoornis of intoxicatie,
vochtretentie. Rf: verminderd circulerend volume (DC, dehydratie of sepsis),
“triple whammy” (combinatie met RAS-remmer en/of diureticum), pre-existent
nierfalen.
- Cardiovasculair: elektrolytstoornis en vochtretentie waardoor perifeer oedeem,
HT en DC, zie renaal.
A.2. Opioïden / Opiaten
Werking: afhankelijk van welke opioïd-receptor in het CZS wordt gestimuleerd, treden de
volgende effecten op: μ (supraspinale analgesie, ademdepressie, euforie, obstipatie en
afhankelijkheid), κ (miosis, sedatie, dysforie, sedatie en psychotomimetische effecten), δ.
Mechanisme: Opioïde receptoren zijn Gi-eiwit-gekoppelde receptoren, welke bij activatie
kaliumkanalen openen (hyperpolarisatie), calciumkanalen sluiten (minder
neurotransmitterafgifte (bijv. minder GABA high) en intracellulair cAMP verminderen.
Specifieke medicatie en hun eigenschappen:
- Fentanyl: sterk selectieve affiniteit μ-receptor (sterker analgetisch effect dan
morfine). Hoge lipofiliteit, waardoor transdermale toediening (Tmax 6-12u, afgifte
tot 72u, T1/2 17u) mogelijk, ook nasale (Tmax 12-20min, T1/2 3-4u) en buccale
toedieningsvorm.
- Morfine: agonist voor alle receptoren.
- Codeïne: zelf lage affiniteit met receptor (analgetisch effect 1/10 van morfine).
Prodruk (metabolisering naar morfine via CYP2D6) (~10% omzetting, ~10%
bevolking afwezigheid enzym). Sterk obstiperend.
- Oxycodon: kort (OxyNorm) of langwerkend (OxyContin).
- Tramadol: zwak analgetisch effect, relatief veel bijwerkingen. Tevens remming
heropname noradrenaline en serotonine.
Bijwerkingen:
- CZS: delier, ademdepressie (Rf: COPD (cave: overmatig O2 zorgt voor remmen
hypoxische vasoconstrictie waardoor bloed met CO2 eerder naar slecht-
geventileerde gebieden) en benzodiazepines) en sedatie.
, - Obstipatie: verhoogde tonus gladde spieren en verminderde peristaltiek
waardoor misselijkheid, braken en constrictie Sfincter van Oddi (galsteenkoliek).
Rf: bedlegerigheid/immobiliteit, weinig vocht- en vezelintake, ondansetron
(blokkade serotonine), TCA (parasympathicusremming), calciumantagonist
(ontspanning gladde spieren), anticholinerge middelen (bijv. oxybutynine) en
diuretica). Laxantia: osmotisch (macrogol/movicolon, lactulose,
magnesiumhydroxide (veel interacties)), activatie peristaltiek (bisacodyl) of combi
(Klysma).
- Huid: jeuk.
- Afhankelijkheid: Rf: middelenmisbruik, snelwerkende en potente preparaten.
Langdurig gebruik.
Couperen: naloxon (competitieve antagonist opiaatreceptoren).
