WEEK 7 BEHANDELINGEN
BASISSTRATEGIEËN VAN COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
SAMENVATTING
Introductie
Cognitieve gedragstherapie is een actieve, probleemgerichte, en tijdsgevoelige aanpak voor
behandeling die zich richt op het verminderen van emotionele stress en verhogen van adaptief gedrag.
CBT komt voort uit een casus, is een samenwerkende aanpak, is gericht op doelen bereiken en wordt
gezien in haar geheel.
Focus:
Cognitief: negatief denken aanpassen (cognitieve herstructurering).
Gedrag: vermijden overkomen, meedoen aan prosociaal gedrag en selfcare (gedragsactivatie).
Probleemoplossen: cognitieve technieken gebruiken om problemen op adaptieve manier te
zien en gedragstechnieken om oplossingen te implementeren.
Cognitieve herstructurering
Cognitieve herstructurering is het proces waarbij de clinicus patiënten helpt om maladaptief denken te
herkennen, evalueren en zo nodig aan te passen. Dit kan toegepast worden op situatie-specifieke
gedachten die omhoog komen bij stress of negativiteit (automatische gedachten) of op negatieve
onderliggende overtuigingen.
Voorbeeld: moeder denkt dat haar kind niet uitgenodigd is voor feestje omdat de andere moeder haar
niet mag, maar ze ervaart eigenlijk negatieve emoties zoals schuld, schaamte en verdriet.
Identificeren van maladaptief denken
Therapeuten beginnen vaak eerst met het herstructureren van automatische gedachten, bijvoorbeeld
‘Wat ging er door je heen in die situatie?’ Later stellen ze hypothesen over de aard van onderliggende
overtuigingen die later aangepakt zullen worden. Patiënten worden aangemoedigd om automatische
gedachten te identificeren die gepaard gaan met de vervelende situatie.
Onderliggende overtuigingen kunnen ontdekt worden door thema’s te onderzoeken die automatische
gedachten doordringen. Bij sociale afwijzing is het ‘Ik ben onwenselijk’ en bij bedreiging ‘Ik ben
kwetsbaar’. De neerwaartse pijltechniek (downward arrow) houdt in dat de betekenis die de patiënt
geeft aan automatische gedachten herhaald onderzocht wordt, totdat er geen betekenis meer is die
fundamenteler is dan de geïdentificeerde betekenis.
‘De andere moeder vindt me niet leuk’ ‘Ik en mijn zoon zullen geen vrienden hebben’ ‘Ik ben
onwenselijk’.
Evalueren van maladaptief denken
Patiënten worden aangemoedigd om kritisch naar hun denken te kijken en te bepalen of het denken
accuraat en gebalanceerd is. Socratisch vragen stellen geeft patiënten de kans om hun denken te
onderzoeken en conclusies te trekken (open vragen). Zowel de therapeut als patiënt onderzoekt het
denken en verzamelen samen data (collaboratief empirisme). Het is belangrijk om feitelijk bewijs te
,verzamelen voor de gedachten en overtuigingen (vaak is dat er niet). Herattributie houdt in dat de
patiënt beseft dat er veel andere verklaringen zijn voor hun ervaring. Ook blijkt dat de meest
waarschijnlijke uitkomst dichter bij de positiefste uitkomst ligt dan de negatiefste. En wat zou je tegen
een vriend zeggen in dezelfde situatie? Voor- en nadelen van vasthouden aan eigen gedachten worden
ook besproken.
Het verschuiven van overtuigingen gebeurt geleidelijk, dus de evaluatie van onderliggende
overtuigingen gebeurt pas na meerdere sessies. Een positieve datalog kan bijgehouden worden om
gebeurtenissen op te schrijven die een nieuwe, gebalanceerde overtuiging ondersteunen.
Aanpassen van maladaptief denken
Een adaptieve response (denken blijkt inaccuraat te zijn) is geassocieerd met een significante afname
in emotionele stress, relatief tot oorspronkelijke automatische gedachte, en geloofwaardig genoeg de
stress verminderd wordt en de gedachte opnieuw geïdentificeerd wordt. Het bestaat uit meerdere
zinnen en geeft aandacht aan bewijs dat niet overeenkomt met de oorspronkelijke gedachte.
Tools en technieken
Thought record is een papier met kolommen waarin de patiënt in een paar woorden de vervelende
situatie beschrijft, met daarbij de automatische gedachte en emotionele ervaringen. Uiteindelijk wordt
dit uitgebreider wat kan leiden tot een adaptieve response. Het kan ook via een telefoon.
Coping cards kunnen gebruikt worden als thought record niet kan (paniekstoornis, suïcidaal). Dit zijn
kaartjes die een terugkerende automatische gedachte bevatten en een geloofwaardige adaptieve
response die overgenomen kan worden met de tijd.
Een gedragsexperiment is een ‘test’ om een negatieve voorspelling over hun omgeving te
onderzoeken. Dit gebeurt wanneer de patiënt wel intellectueel in de adaptieve response gelooft maar
niet emotioneel.
Effectiviteit
Cognitieve herstructurering wordt vaak gezien als significant component van CBT. Het is succesvol in
het verminderen van negatief affect in experimentele setting, maar uit onderzoek blijkt dat het niet
effectiever is dan gedragsactivatie en blootstelling.
Gedragsactivatie
Gedragsactivatie is een gedragsmatige CBT-strategie die helpt om actief betrokken te raken bij hun
leven door dingen te doen waardoor ze voor zichzelf kunnen zorgen, kunnen bijdragen aan hun
families, hun banen en de maatschappij, en plezier/voldoening geeft.
Activiteitsmonitoring
Activiteitsmonitoring verwijst naar een oefening waarbij de patiënt elk uur activiteiten bijhoudt in de
periode tussen de sessies. De mate van meesterschap en plezier worden beoordeeld. Aan het einde van
de dag volgt een beoordeling van depressieniveau, wat later leidt tot negatieve relatie.
Activiteitsplanning
Activiteitsplanning is een mechanisme dat patiënten gebruiken om te bepalen wanneer ze bepaalde
activiteiten uitvoeren. Dit komt voort uit de monitoring (welke dagen en tijden voelen ze meer
meesterschap en plezier). Er wordt verwacht dat het plannen de stemming verbetert en betrokkenheid
bevordert.
, Hedendaagse technieken
Huidige gedragsactivatie betreft acitiviteitsmonitoring en -planning, maar breidt zich uit naar
vermijding overkomen, focus op waarden en piekeren overkomen. Nu richten therapeuten zich meer
op de vorm en functie van gedrag in plaats van de inhoud. Op het eerste gezicht kan gedrag gezond
lijken (sociale uitnodiging afwijzen voor selfcare), maar eigenlijk is dit vermijding. Therapeuten
moedigen de patiënten aan wanneer ze iets overwinnen (antecedent, gedrag en gevolg = ABC-
analyses). Patiënten ervaren het meeste voordeel wanneer ze zich gedragen volgens hun waarden.
Effectiviteit
Gedragsactivatie blijkt heel effectief, soms zelf effectiever dan volledige CBT.
Blootstelling
Blootstelling is systematisch contact met een gevreesde stimulus/situatie om uitdoving te veroorzaken,
of vermindering in de geconditioneerde angstresponse op geconditioneerde stimuli die de bedreiging
weerspiegelen.
In vivo: daadwerkelijk contact met gevreesde stimulus/situatie (spin aanraken).
Imaginal: inbeelden van gevreesde gevolgen van contact met stimulus/situatie (echt contact is
onhaalbaar of onethisch).
Interoceptief: bedoelde oproeping van angstsymptomen door bijvoorbeeld trap op en af te
rennen (bang voor angstsymptomen zelf).
Ontwikkeling van angsthiërarchie
Een angsthiërarchie is een systematische volgorde van gevreesde stimuli, van minst eng naar meest
eng. De patiënten werken hun weg naar boven. Het is mogelijk dat de uitkomst verbeterd wordt als de
patiënt willekeurige items kiest in plaats van systematische volgorde.
Implementatie van blootstelling
Tijdens de sessie voert de therapeut een blootstellingsoefening uit en tussen de sessies voert de patiënt
zelf gelijke blootstellingsoefeningen uit. Blootstelling is nodig tot gewenning plaatsvindt waarbij de
angst afneemt zonder ontvluchten. Within-sessie gewenning is de afname in angst binnen een enkele
aanhoudende blootstellingstrial, en between-sessie gewenning is de afname in de begin-, piek- en
eindangstbeoordelingen tijdens dezelfde blootstellingsoefening. Echter is er zwak bewijs hiervoor.
Een ander raamwerk is remmend leren (inhibitory learning). Bij prikkelende paden (excitatory) is de
stimulus/situatie geassocieerd met een aversieve uitkomst, en bij remmende paden niet meer.
Blootstelling is succesvol wanneer remmende paden versterkt worden, waardoor de verwachting ten
aanzien van de aversieve uitkomsten worden geschonden door blootstelling.
De therapeut vraagt aan de patiënt om zijn verwachtingen voor de aversieve uitkomst van de
blootstellingstrial te uiten. Vervolgens zorgt de therapeut ervoor dat de patiënt een
blootstellingservaring krijgt die anders is dan de verwachting. Cues worden gecombineerd om super-
uitdoving van de stimulus-angst-associatie te bereiken. Variatie in blootstelling is belangrijk, omdat
angstresponses vaak terugkeren in een nieuwe context.
Effectiviteit
Er is veel steun voor blootstelling voor angst- OC- en trauma-/stressorstoornissen. Er mist nog
onderzoek naar remmend leren.
BASISSTRATEGIEËN VAN COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
SAMENVATTING
Introductie
Cognitieve gedragstherapie is een actieve, probleemgerichte, en tijdsgevoelige aanpak voor
behandeling die zich richt op het verminderen van emotionele stress en verhogen van adaptief gedrag.
CBT komt voort uit een casus, is een samenwerkende aanpak, is gericht op doelen bereiken en wordt
gezien in haar geheel.
Focus:
Cognitief: negatief denken aanpassen (cognitieve herstructurering).
Gedrag: vermijden overkomen, meedoen aan prosociaal gedrag en selfcare (gedragsactivatie).
Probleemoplossen: cognitieve technieken gebruiken om problemen op adaptieve manier te
zien en gedragstechnieken om oplossingen te implementeren.
Cognitieve herstructurering
Cognitieve herstructurering is het proces waarbij de clinicus patiënten helpt om maladaptief denken te
herkennen, evalueren en zo nodig aan te passen. Dit kan toegepast worden op situatie-specifieke
gedachten die omhoog komen bij stress of negativiteit (automatische gedachten) of op negatieve
onderliggende overtuigingen.
Voorbeeld: moeder denkt dat haar kind niet uitgenodigd is voor feestje omdat de andere moeder haar
niet mag, maar ze ervaart eigenlijk negatieve emoties zoals schuld, schaamte en verdriet.
Identificeren van maladaptief denken
Therapeuten beginnen vaak eerst met het herstructureren van automatische gedachten, bijvoorbeeld
‘Wat ging er door je heen in die situatie?’ Later stellen ze hypothesen over de aard van onderliggende
overtuigingen die later aangepakt zullen worden. Patiënten worden aangemoedigd om automatische
gedachten te identificeren die gepaard gaan met de vervelende situatie.
Onderliggende overtuigingen kunnen ontdekt worden door thema’s te onderzoeken die automatische
gedachten doordringen. Bij sociale afwijzing is het ‘Ik ben onwenselijk’ en bij bedreiging ‘Ik ben
kwetsbaar’. De neerwaartse pijltechniek (downward arrow) houdt in dat de betekenis die de patiënt
geeft aan automatische gedachten herhaald onderzocht wordt, totdat er geen betekenis meer is die
fundamenteler is dan de geïdentificeerde betekenis.
‘De andere moeder vindt me niet leuk’ ‘Ik en mijn zoon zullen geen vrienden hebben’ ‘Ik ben
onwenselijk’.
Evalueren van maladaptief denken
Patiënten worden aangemoedigd om kritisch naar hun denken te kijken en te bepalen of het denken
accuraat en gebalanceerd is. Socratisch vragen stellen geeft patiënten de kans om hun denken te
onderzoeken en conclusies te trekken (open vragen). Zowel de therapeut als patiënt onderzoekt het
denken en verzamelen samen data (collaboratief empirisme). Het is belangrijk om feitelijk bewijs te
,verzamelen voor de gedachten en overtuigingen (vaak is dat er niet). Herattributie houdt in dat de
patiënt beseft dat er veel andere verklaringen zijn voor hun ervaring. Ook blijkt dat de meest
waarschijnlijke uitkomst dichter bij de positiefste uitkomst ligt dan de negatiefste. En wat zou je tegen
een vriend zeggen in dezelfde situatie? Voor- en nadelen van vasthouden aan eigen gedachten worden
ook besproken.
Het verschuiven van overtuigingen gebeurt geleidelijk, dus de evaluatie van onderliggende
overtuigingen gebeurt pas na meerdere sessies. Een positieve datalog kan bijgehouden worden om
gebeurtenissen op te schrijven die een nieuwe, gebalanceerde overtuiging ondersteunen.
Aanpassen van maladaptief denken
Een adaptieve response (denken blijkt inaccuraat te zijn) is geassocieerd met een significante afname
in emotionele stress, relatief tot oorspronkelijke automatische gedachte, en geloofwaardig genoeg de
stress verminderd wordt en de gedachte opnieuw geïdentificeerd wordt. Het bestaat uit meerdere
zinnen en geeft aandacht aan bewijs dat niet overeenkomt met de oorspronkelijke gedachte.
Tools en technieken
Thought record is een papier met kolommen waarin de patiënt in een paar woorden de vervelende
situatie beschrijft, met daarbij de automatische gedachte en emotionele ervaringen. Uiteindelijk wordt
dit uitgebreider wat kan leiden tot een adaptieve response. Het kan ook via een telefoon.
Coping cards kunnen gebruikt worden als thought record niet kan (paniekstoornis, suïcidaal). Dit zijn
kaartjes die een terugkerende automatische gedachte bevatten en een geloofwaardige adaptieve
response die overgenomen kan worden met de tijd.
Een gedragsexperiment is een ‘test’ om een negatieve voorspelling over hun omgeving te
onderzoeken. Dit gebeurt wanneer de patiënt wel intellectueel in de adaptieve response gelooft maar
niet emotioneel.
Effectiviteit
Cognitieve herstructurering wordt vaak gezien als significant component van CBT. Het is succesvol in
het verminderen van negatief affect in experimentele setting, maar uit onderzoek blijkt dat het niet
effectiever is dan gedragsactivatie en blootstelling.
Gedragsactivatie
Gedragsactivatie is een gedragsmatige CBT-strategie die helpt om actief betrokken te raken bij hun
leven door dingen te doen waardoor ze voor zichzelf kunnen zorgen, kunnen bijdragen aan hun
families, hun banen en de maatschappij, en plezier/voldoening geeft.
Activiteitsmonitoring
Activiteitsmonitoring verwijst naar een oefening waarbij de patiënt elk uur activiteiten bijhoudt in de
periode tussen de sessies. De mate van meesterschap en plezier worden beoordeeld. Aan het einde van
de dag volgt een beoordeling van depressieniveau, wat later leidt tot negatieve relatie.
Activiteitsplanning
Activiteitsplanning is een mechanisme dat patiënten gebruiken om te bepalen wanneer ze bepaalde
activiteiten uitvoeren. Dit komt voort uit de monitoring (welke dagen en tijden voelen ze meer
meesterschap en plezier). Er wordt verwacht dat het plannen de stemming verbetert en betrokkenheid
bevordert.
, Hedendaagse technieken
Huidige gedragsactivatie betreft acitiviteitsmonitoring en -planning, maar breidt zich uit naar
vermijding overkomen, focus op waarden en piekeren overkomen. Nu richten therapeuten zich meer
op de vorm en functie van gedrag in plaats van de inhoud. Op het eerste gezicht kan gedrag gezond
lijken (sociale uitnodiging afwijzen voor selfcare), maar eigenlijk is dit vermijding. Therapeuten
moedigen de patiënten aan wanneer ze iets overwinnen (antecedent, gedrag en gevolg = ABC-
analyses). Patiënten ervaren het meeste voordeel wanneer ze zich gedragen volgens hun waarden.
Effectiviteit
Gedragsactivatie blijkt heel effectief, soms zelf effectiever dan volledige CBT.
Blootstelling
Blootstelling is systematisch contact met een gevreesde stimulus/situatie om uitdoving te veroorzaken,
of vermindering in de geconditioneerde angstresponse op geconditioneerde stimuli die de bedreiging
weerspiegelen.
In vivo: daadwerkelijk contact met gevreesde stimulus/situatie (spin aanraken).
Imaginal: inbeelden van gevreesde gevolgen van contact met stimulus/situatie (echt contact is
onhaalbaar of onethisch).
Interoceptief: bedoelde oproeping van angstsymptomen door bijvoorbeeld trap op en af te
rennen (bang voor angstsymptomen zelf).
Ontwikkeling van angsthiërarchie
Een angsthiërarchie is een systematische volgorde van gevreesde stimuli, van minst eng naar meest
eng. De patiënten werken hun weg naar boven. Het is mogelijk dat de uitkomst verbeterd wordt als de
patiënt willekeurige items kiest in plaats van systematische volgorde.
Implementatie van blootstelling
Tijdens de sessie voert de therapeut een blootstellingsoefening uit en tussen de sessies voert de patiënt
zelf gelijke blootstellingsoefeningen uit. Blootstelling is nodig tot gewenning plaatsvindt waarbij de
angst afneemt zonder ontvluchten. Within-sessie gewenning is de afname in angst binnen een enkele
aanhoudende blootstellingstrial, en between-sessie gewenning is de afname in de begin-, piek- en
eindangstbeoordelingen tijdens dezelfde blootstellingsoefening. Echter is er zwak bewijs hiervoor.
Een ander raamwerk is remmend leren (inhibitory learning). Bij prikkelende paden (excitatory) is de
stimulus/situatie geassocieerd met een aversieve uitkomst, en bij remmende paden niet meer.
Blootstelling is succesvol wanneer remmende paden versterkt worden, waardoor de verwachting ten
aanzien van de aversieve uitkomsten worden geschonden door blootstelling.
De therapeut vraagt aan de patiënt om zijn verwachtingen voor de aversieve uitkomst van de
blootstellingstrial te uiten. Vervolgens zorgt de therapeut ervoor dat de patiënt een
blootstellingservaring krijgt die anders is dan de verwachting. Cues worden gecombineerd om super-
uitdoving van de stimulus-angst-associatie te bereiken. Variatie in blootstelling is belangrijk, omdat
angstresponses vaak terugkeren in een nieuwe context.
Effectiviteit
Er is veel steun voor blootstelling voor angst- OC- en trauma-/stressorstoornissen. Er mist nog
onderzoek naar remmend leren.
