Les 2: atheromatose
Normale vaatanatomie
Arteriële vaatwand
1. Tunica intima
• Endotheelcellen
§ Direct contact met bloed
§ Regelen vaattonus (NO)
§ Stollingsproces
§ Antitrombotisch
§ Trombotische respons bij schade
§ Vaatpermeabiliteit
§ Ontstekingsproces – adhesie leukocyten
• Subendotheliaal bindweefsel
• Lamina elastica interna
2. Tunica media
• Glad spierweefsel
§ Contractiliteit
§ Regelen systeem vasculaire weerstand
• Collageen
§ Grote arteriën: elastischer
§ Kleine vaten: spiervezels
• Lamina elastica externa
3. Tunica adventitia
• Losmazig bindweefsel
• Zenuwvezels
• Vasa vasorum
Definitie
Atherosclerose-algemeen =slagaderverkalking
=Chronisch ziekteproces waarbij wand van slagaders verdikt en verstijft door opstapeling van vetten,
ontstekingscellen, calcium, … => resulteert in progressieve vernauwing van bloedvat.
Type 1- atheromatose
• Grote en middelgrote arteries
• Discontinue aantasting
• Typische atherosclerose
• Plaque vorming
• Vaatvernauwing
• Lipidenrijke kern met calcificaties
Type 2-mediasclerose
• Middelgrote arteries
• Vooral tunica media aantasting
• Stijve, rigide arteries
• Weinig intima aantasting
• Geen vernauwingen
• Minder trombose risico
• Typisch bij diabetes mellitus
Type 3-arterioloscelorse
• Kleine arteries en arteriolen
• Intima en media
• DiSuse degeneratie
• Fibreuze verdikking
• Geassocieerd met arteriële hypertensie
,Pathofysiologie
= Chronisch, progressief en inflammatoir proces dat slagaders aantast
• Discontinu met voorkeurslokalisaties:
• Bifurcaties of aftakkingen
• Turbulente bloedstroom
• Komt vaak pas 20 tot 30 jaar als ziekte tot uiting, begint op jonge leeftijd
• Lange tijd asymptomatisch
Mechanisme -> reaction-to-injury-hypothese
= aterogenese ontstaat als reactie op beschadiging van endotheel,
waardoor cascade van ontsteking en lipidenopstapeling in gang w gezet
Essentiële predisponerende factoren
Transmurale druk
• Minstens 20 mmHg vereist
• Niet in venen
• Behalve veneuze grafts
• Niet in pulmonale arteriën
• Tenzij pulmonale hypertensie
Hyperlipidemie
• Verhoogd LDL en VLDL essentieel ->ontwikkeling plaques
• Niet bij totale cholesterol <160mg/dL
• + kwalitatieve veranderingen van LDL
• Opgenomen dr macrofagen => schuimcellen = centraal element in vorming fatty streaks
Huidige hypothese over ontstaat atheromatose
1) Endotheel activatie
• Mechanische beschadiging
• Regio’s met hoge transmurale druk of turbulentie
• Infiltratie van LDL
• Verhoogde expressie adhesiemoleculen
• Migratie monocyten, lymfocyten, bloedplaatjes
2) Lipidenstapeling en immuuncel activatie
• Accumulatie LDL in de intima (door activatie = permeabel)
• Oxidatie van LDL
• Monocyten migreren → diSerentiëren tot macrofagen
• Macrofagen fagocyteren geoxideerd LDL → transformeren
• Schuimcellen initiëren inflammatoire cascade
• Apoptose van schuimcellen → necrotische kern van vetten
3) Persisterende laaggradige ontsteking
Chronische inflammatoire respons:
• Cel activatie
• Matrix remodelering
• Apoptose en necrose
→ Plaquevorming
→ Structurele wandverzwakking
,Evolutie doorheen de tijd
1) Vroege fase: fatty streaks
• Langgerekte geelachtige letsels in de intima.
• Bestaande uit:
o Schuimcellen (macrofagen)
o Abnormale gladde spiercel proliferatie in de intima
o T-lymfocyten
2) Vorming atheroomplaque
• Lipofibromusculaire massa in intima met progressieve vaatwand vernauwing.
• Gekenmerkt door:
o Verstoorde endotheelfunctie:
§ Verhoogde trombogeniciteit
§ Neiging tot vasospasme
• Minder productie NO en prostacycline
o Toename gladde spiercellen
o Secretie PDGF door geactiveerde bloedplaatjes
->drie karakteristieke componenten:
Necrotische kern, centrale inflammatoire zone, fibromuculair kapsel
3) Gecompliceerde atheroomletsels
Instabiele plaque
Vulnerable / instabiele plaque
↓
Scheur in fibreuze kapsel
↓
Trombogene inhoud komt in contact met bloed
↓
Acute occlusie (acuut myocardinfarct, CVA of dood)
Aneurysmavorming
Progressief verlies van elastische vezels in de vaatwand
↓
Chronische wandverzwakking
↓
Zakvormige dilatatie/ aneurysma
↓
Risico op dissectie/ ruptuur
Risicofactoren
Niet modificeerbaar
• Leeftijd
• Atheromatose = chronisch proces
• Start vanaf geboorte
• Symptomen pas op latere leeftijd
• Negatieve impact van huidige Westerse levensstijl
• Geslacht
• Premenopauzale vrouwen:
• Lager LDL
• Hoger HDL
• Familiaal risico
• Omgeving
, Pathogene eSecten van tabak
• Activatie van:
• Bloedplaatjes
• Leukocyten -> infiltratie en inflammatie
• Activatie, dysfunctie, en beschadiging endotheel
• Dunnere fibreuze cap op de plaque -> instabiliteit
Modificeerbaar • Snellere / meer thrombusvorming
• Roken • Stijging van:
• 5x hoger risico op overlijden • Bloeddruk
• Hartslag
• Arteriële hypertensie
• Verhoogd risico op bloedklonters
• Hyperlipidemie • Microvasculaire dysfunctie
• Hypercholesterolemia (LDL-cholesterol) -> verminderde flow naar het hart
• Diabetes mellitus -> verminderde aanlevering van O2
• Suikerziekte’
• Verhoogd bloedglucose gehalte
Diagnose:
• HbA1c ≥ 6.5%
• Nuchter glucose ≥ 126 mg/dL (prediabetes range 100 – 126 mg/dL)
• Random glucose ≥ 200 mg/dL
• Afwijkende glucosetolerantie test (vooral bij zwangerschappen)
BMI
• Gemiddelde BMI-volwassenen: 25.5 kg/m²
• Volwassenen met overgewicht (BMI ≥25)
• Volwassen met obesitas (BMI ≥30)
• Obesitas / slaap apneu
• Hyperhomocysteïnemie
• Sedentaire levensstijl
• Verhoogd fibrinogen
Overige overwegingen
• Alcohol
• Stress
• KoSie
Klinisch beeld
->in één of meerder van drie orgaangebieden : hart, hersenen, perifere bloedvaten
Altherosclerose als systeemziekte
± 100 000 km slagaders in menselijk lichaam
Atherosclerose kan voorkomen in ALLE slagaders = systeemziekte
Klachten = kritisch probleem!
Progressie van atherosclerose
Symptomatologie ontstaat via 2 hoofdmechanismen
Progressieve arteriële stenose Plaqueruptuur
↓ ↓
Inspanningsgebonden ischemie Acute trombosevorming met occlusie van arterie
↓ ↓
Transiënte symptomen Acute symptomen met ischemie
↓ ↓
Angor, claudicatio intermittens,… Infarct, CVA, …
Andere oorzaken van occlusie
Cardiale emobolie:
= embolus ontstaat in hart -> via bloedbaan naar ander deel van lichaam reist, waar het vast
komt te zitten en bloedvat blokkeert
Dissectie:
= als er scheur is in intima laag -> bloed kruipt eronder -> gaat verder scheuren
Normale vaatanatomie
Arteriële vaatwand
1. Tunica intima
• Endotheelcellen
§ Direct contact met bloed
§ Regelen vaattonus (NO)
§ Stollingsproces
§ Antitrombotisch
§ Trombotische respons bij schade
§ Vaatpermeabiliteit
§ Ontstekingsproces – adhesie leukocyten
• Subendotheliaal bindweefsel
• Lamina elastica interna
2. Tunica media
• Glad spierweefsel
§ Contractiliteit
§ Regelen systeem vasculaire weerstand
• Collageen
§ Grote arteriën: elastischer
§ Kleine vaten: spiervezels
• Lamina elastica externa
3. Tunica adventitia
• Losmazig bindweefsel
• Zenuwvezels
• Vasa vasorum
Definitie
Atherosclerose-algemeen =slagaderverkalking
=Chronisch ziekteproces waarbij wand van slagaders verdikt en verstijft door opstapeling van vetten,
ontstekingscellen, calcium, … => resulteert in progressieve vernauwing van bloedvat.
Type 1- atheromatose
• Grote en middelgrote arteries
• Discontinue aantasting
• Typische atherosclerose
• Plaque vorming
• Vaatvernauwing
• Lipidenrijke kern met calcificaties
Type 2-mediasclerose
• Middelgrote arteries
• Vooral tunica media aantasting
• Stijve, rigide arteries
• Weinig intima aantasting
• Geen vernauwingen
• Minder trombose risico
• Typisch bij diabetes mellitus
Type 3-arterioloscelorse
• Kleine arteries en arteriolen
• Intima en media
• DiSuse degeneratie
• Fibreuze verdikking
• Geassocieerd met arteriële hypertensie
,Pathofysiologie
= Chronisch, progressief en inflammatoir proces dat slagaders aantast
• Discontinu met voorkeurslokalisaties:
• Bifurcaties of aftakkingen
• Turbulente bloedstroom
• Komt vaak pas 20 tot 30 jaar als ziekte tot uiting, begint op jonge leeftijd
• Lange tijd asymptomatisch
Mechanisme -> reaction-to-injury-hypothese
= aterogenese ontstaat als reactie op beschadiging van endotheel,
waardoor cascade van ontsteking en lipidenopstapeling in gang w gezet
Essentiële predisponerende factoren
Transmurale druk
• Minstens 20 mmHg vereist
• Niet in venen
• Behalve veneuze grafts
• Niet in pulmonale arteriën
• Tenzij pulmonale hypertensie
Hyperlipidemie
• Verhoogd LDL en VLDL essentieel ->ontwikkeling plaques
• Niet bij totale cholesterol <160mg/dL
• + kwalitatieve veranderingen van LDL
• Opgenomen dr macrofagen => schuimcellen = centraal element in vorming fatty streaks
Huidige hypothese over ontstaat atheromatose
1) Endotheel activatie
• Mechanische beschadiging
• Regio’s met hoge transmurale druk of turbulentie
• Infiltratie van LDL
• Verhoogde expressie adhesiemoleculen
• Migratie monocyten, lymfocyten, bloedplaatjes
2) Lipidenstapeling en immuuncel activatie
• Accumulatie LDL in de intima (door activatie = permeabel)
• Oxidatie van LDL
• Monocyten migreren → diSerentiëren tot macrofagen
• Macrofagen fagocyteren geoxideerd LDL → transformeren
• Schuimcellen initiëren inflammatoire cascade
• Apoptose van schuimcellen → necrotische kern van vetten
3) Persisterende laaggradige ontsteking
Chronische inflammatoire respons:
• Cel activatie
• Matrix remodelering
• Apoptose en necrose
→ Plaquevorming
→ Structurele wandverzwakking
,Evolutie doorheen de tijd
1) Vroege fase: fatty streaks
• Langgerekte geelachtige letsels in de intima.
• Bestaande uit:
o Schuimcellen (macrofagen)
o Abnormale gladde spiercel proliferatie in de intima
o T-lymfocyten
2) Vorming atheroomplaque
• Lipofibromusculaire massa in intima met progressieve vaatwand vernauwing.
• Gekenmerkt door:
o Verstoorde endotheelfunctie:
§ Verhoogde trombogeniciteit
§ Neiging tot vasospasme
• Minder productie NO en prostacycline
o Toename gladde spiercellen
o Secretie PDGF door geactiveerde bloedplaatjes
->drie karakteristieke componenten:
Necrotische kern, centrale inflammatoire zone, fibromuculair kapsel
3) Gecompliceerde atheroomletsels
Instabiele plaque
Vulnerable / instabiele plaque
↓
Scheur in fibreuze kapsel
↓
Trombogene inhoud komt in contact met bloed
↓
Acute occlusie (acuut myocardinfarct, CVA of dood)
Aneurysmavorming
Progressief verlies van elastische vezels in de vaatwand
↓
Chronische wandverzwakking
↓
Zakvormige dilatatie/ aneurysma
↓
Risico op dissectie/ ruptuur
Risicofactoren
Niet modificeerbaar
• Leeftijd
• Atheromatose = chronisch proces
• Start vanaf geboorte
• Symptomen pas op latere leeftijd
• Negatieve impact van huidige Westerse levensstijl
• Geslacht
• Premenopauzale vrouwen:
• Lager LDL
• Hoger HDL
• Familiaal risico
• Omgeving
, Pathogene eSecten van tabak
• Activatie van:
• Bloedplaatjes
• Leukocyten -> infiltratie en inflammatie
• Activatie, dysfunctie, en beschadiging endotheel
• Dunnere fibreuze cap op de plaque -> instabiliteit
Modificeerbaar • Snellere / meer thrombusvorming
• Roken • Stijging van:
• 5x hoger risico op overlijden • Bloeddruk
• Hartslag
• Arteriële hypertensie
• Verhoogd risico op bloedklonters
• Hyperlipidemie • Microvasculaire dysfunctie
• Hypercholesterolemia (LDL-cholesterol) -> verminderde flow naar het hart
• Diabetes mellitus -> verminderde aanlevering van O2
• Suikerziekte’
• Verhoogd bloedglucose gehalte
Diagnose:
• HbA1c ≥ 6.5%
• Nuchter glucose ≥ 126 mg/dL (prediabetes range 100 – 126 mg/dL)
• Random glucose ≥ 200 mg/dL
• Afwijkende glucosetolerantie test (vooral bij zwangerschappen)
BMI
• Gemiddelde BMI-volwassenen: 25.5 kg/m²
• Volwassenen met overgewicht (BMI ≥25)
• Volwassen met obesitas (BMI ≥30)
• Obesitas / slaap apneu
• Hyperhomocysteïnemie
• Sedentaire levensstijl
• Verhoogd fibrinogen
Overige overwegingen
• Alcohol
• Stress
• KoSie
Klinisch beeld
->in één of meerder van drie orgaangebieden : hart, hersenen, perifere bloedvaten
Altherosclerose als systeemziekte
± 100 000 km slagaders in menselijk lichaam
Atherosclerose kan voorkomen in ALLE slagaders = systeemziekte
Klachten = kritisch probleem!
Progressie van atherosclerose
Symptomatologie ontstaat via 2 hoofdmechanismen
Progressieve arteriële stenose Plaqueruptuur
↓ ↓
Inspanningsgebonden ischemie Acute trombosevorming met occlusie van arterie
↓ ↓
Transiënte symptomen Acute symptomen met ischemie
↓ ↓
Angor, claudicatio intermittens,… Infarct, CVA, …
Andere oorzaken van occlusie
Cardiale emobolie:
= embolus ontstaat in hart -> via bloedbaan naar ander deel van lichaam reist, waar het vast
komt te zitten en bloedvat blokkeert
Dissectie:
= als er scheur is in intima laag -> bloed kruipt eronder -> gaat verder scheuren
