!HOOFDSTUK 4: kritisch nadenken en evidence-
based handelen
1. KRITISCH NADENKEN OVER EBP
1.1. OMGAAN MET KENNIS: DE HIËRACHIE VAN
WETENSCHAPPELIJK BEWIJS (GLOBAAL LEREN)
Een hiërarchie werd opgesteld die de relatieve sterkte van verschillende soorten
bewijsmateriaal rangordent:
- Richtlijnen
- Systematische reviews (met of zonder meta-analyse)
- Experimenteel en quasi-experimenteel onderzoek
o Randomized clinical trial
o Niet gerandomiseerd onderzoek
o Niet dubbel blind
- Observationeel onderzoek
o Cohortonderzoek
o Case-control onderzoek
o Cross-sectioneel onderzoek
o Case series onderzoek
o Gevalsstudie
- Kwalitatief onderzoek
- Fundamenteel onderzoek
- Expert-opinies
1.2. RELATIVITEIT VAN DE EVIDENTIEHIËRARCHIE (GLOBAAL
LEREN)
-Evidentiehiërarchie (piramide met RCT’s bovenaan) = niet absoluut
-Beperkingen RCT’s:
o Weinig klinische toepasbaarheid
o Geen rekening met therapeut & context
- Andere methoden (kwalitatief, casestudies, correlationeel) zijn soms beter passen
afhankelijk van de vraag
- Interne validiteit ≠ altijd belangrijkste => soms is externe validiteit (praktische
toepasbaarheid) cruciaal
- Complementariteit: methoden vullen elkaar aan, niet uitsluiten
- Evidence-based practice = combinatie van onderzoek, therapeutische expertise
en cliëntbehoeften
NIET één methode is superieur, de beste keuze hangt af van de klinische vraag en
context
1
,1.3. DE KLINISCHE VRAAG ALS LEIDRAAD
- Kernidee:
o De behandelmethode die men in de wetenschappelijke literatuur
terugvindt, hangt sterk af van de klinische vraag.
o Therapeut moet goed nadenken over wat hij wil weten => dat bepaalt
welk type onderzoek en welke kennis relevant is
- Drie basisvragen
Werkt de - Onderzoeksopzet: RCT’s
- Geeft antwoord in de vorm van gemiddelde effecten
therapeut onder (vergelijking experimentele groep VS controlegroep)
experimentele - Probleem: individuele variatie => een RCT-resultaat
condities? voorspelt niet automatisch het effect bij een specifiek
individu
- Beperkingen voor logopedie/audiologe:
o Populatie vaak niet representatief (complexe of
comorbide cliënten worden uitgesloten)
o Placebo of blindering meestal onmogelijk
o Ethisch moeilijk om cliënten onbehandeld te
laten
- RCT’s leveren nuttige gemiddelde
kansberekeningen, maar zijn vaak beperkt
toepasbaar
Werkt de - Onderzoekopzet = quasi-experimenteel onderzoek in de
reguliere behandelpraktijk
therapeut ook in - Cliëntenpopulatie = breder en realistischer, met weinig
de praktijk? exclusiecriteria
(doelmatigheid) - Resultaat = meestal opnieuw gemiddelden/kansen,
maar met hogere praktijkrelevantie
Werkt de - Onderzoeksopzet: N = 1 experiment/individuele
monitoring
therapie voor - Hypothesen uit het behandelplan worden getoetst bij de
deze specifieke individuele cliënt
cliënt (N = 1) - Nodig: systematische monitoring van gedragingen en
voortgang tijdens therapie
- Belangrijke onderscheid:
o Zelf verzameld anekdotisch bewijs = waardevol
en valide
o Los advies van collega’s = vaak onbetrouwbaar
- Optelsom van systematisch verzamelde N = 1
gegevens bij veel cliënten => levert waardevolle
observationele onderzoeksinformatie (internationale
richtlijnen bestaan)
- Ook kwalitatief onderzoek kan aanvullend nuttig zijn
2
,1.4. OMGAAN MET SCHAARSTE AAN DEGELIJK
BEWIJSMATERIAAL
- In LA is er nog weinig sterk wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van
specifieke technieken en therapieën
o De domeinen zijn relatief jong
o Onderzoek focust vaak nog op de aard van stoornissen en diagnostiek
o Effectiviteits- en doelmatigheidsstudies vormen maar een klein aandeel
o Onderzoek naar therapie is methodologisch complexer dan bij medicijnen,
omdat veel factoren (stoornis, cliënt, omgeving, therapeut, behandeling)
meespelen en moeilijk te meten of te controleren zijn
=> voor wie, in welke context, en hoe werkt de behandeling?
- Het meeste ideale bewijs: recente peer-reviewed publicaties die aantonen dat een
behandeling effectief is
o In LA zijn systematische reviews en meta-analyses schaar => vaak
gebaseerd op zwak bewijs en niet afgestemd op typische cliënt in praktijk
o Toch verschijnen er steeds meer reviews/meta-analyses die de effectiviteit
van behandelingen aantonen
- In de praktijk moeten therapeuten vaak terugvallen op:
o Afzonderlijke effectiviteitsstudies
o Vergelijkende studies van therapieën
o Niet-statistische beschrijvingen van methoden
o Dit is in lijn met EBP: men werkt met de beste beschikbare kennis
o Belangrijk: resultaten zijn alleen waardevol als de therapeut zich bewust is
van de sterktes en beperkingen en deze deskundig toepast
o Zonder voorlopig bewijs zijn er nog meer onzekerheden → EBP is een
manier om met onzekerheden om te gaan
- Er groeit intussen wel een verzameling van studies die steun bieden voor
behandelwijzen die logopedisten en audiologen dagelijks gebruiken
o Schaarste kan deels worden opgevangen door ook te kijken naar andere
disciplines waar wel evidentie bestaat voor technieken die logopedisten en
audiologen toepassen
- Voorbeeld: stottertherapie
o Graduele exposure + contraconditionering → evidence-based in
psychotherapie, toegepast door Van Riper in logopedie
o Algemeen aanvaard in praktijk (veel practice-based evidence), maar
nauwelijks experimentele studies in logopedische context
o Cognitieve gedragstherapie is goed onderbouwd in psychologie;
kernelementen worden toegepast in stottertherapie voor affectieve en
cognitieve componenten
- Veel gedragsveranderingstechnieken die logopedisten/audiologen gebruiken
(modelleren, cueing, shaping, bekrachting, exposure) vinden hun oorsprong in de
(cognitieve) gedragstherapie en psychologie
o In andere domeinen (psychotherapie, gezondheidspsychologie, reclame) is
hun effectiviteit bewezen
o In logopedie en audiologie is er weinig bewijs voor de geïsoleerde
effectiviteit van zulke technieken, omdat hier nauwelijks studies naar
worden opgezet
3
, o Toch zijn deze technieken onmisbaar: elke behandelprogramma bevat er
meerdere, en er wordt wel onderzoek gedaan naar programma’s als
geheel (meestal doelmatigheid), al blijft dit beperkt
1.5. DE ROL VAN THEORIE EN INZICHT IN
VERANDERINGSMECHANISCMEN
- Theorie is essentieel => het volstaat niet te weten dat iets werkt, men moet ook
begrijpen waarom en hoe het werkt
o Theoretische inzichten helpt de therapeut te bepalen welke factoren tot
verbetering of falen leiden
o Daardoor kan hij therapieën ontleden, begrijpen en aanpassen aan de
noden van de cliënt – een kernaspect van EBP
- Ideaal wetenschappelijk onderzoek toont niet enkel dat een behandeling effectief
is, maar ook waarom:
o Resultaten worden gekoppeld aan theoretische veranderingsmechanismen
o Therapeut werkt als toegepaste wetenschapper:
Hij stelt hypotheses op
Toetst ze via theorie en empirisch bewijs
- De onmiddelijke effecten moeten niet alleen begrepen worden (Roulstone 2015)
o Bv. toename van woordenschat of articulatie – maar ook de LT effecten
o Functionele verbetering zoals meer autonomie, sociale participatie of
vriendschappen
o Huidige wetenschappelijke kennis => focust op proximale uitkomsten
Er is nog en groot tekort aan modellen die d link tonen tussen
taalverbetering en levensvaardigheden
1.6. DE ROL VAN DE THERAPEUT EN ZIJN PRAKTIJKKENNIS
- EBP gaat verder dan het toepassen van onderzoeksresultaten alleen
o EBP = integratie van 3 kennisbronnen:
Wetenschappelijke evidentie
Klinische ervaring van therapeut
Voorkeuren en waarden cliënt
=> E³BP (Evidence-Based Practice x 3)
- Expertise van therapeut is een essentieel onderdeel van EBP
o Bestaat uit praktijkkennis en vaardigheden, opgebouwd door jarenlange
ervaring
o Deze expertise is nodig om onderzoeksresultaten gepast te vertalen naar
de praktijk + herkennen wanneer ze wel of niet relevant zijn voor een
specifieke cliënt
o EBP werkt enkel als wetenschappelijke kennis deskundig wordt toegepast
- Roulstone onderscheidt zich van technicus:
o Technicus => past methodes blind toe (‘behandelingenkookboek’)
o Expert => gebruikt zowel wetenschappelijke kennis als klinische ervaring
om behandelingen vaardig en aangepast uit te voeren
o Eclecticisme => het combineren van verschillende inzichten –
gerechtvaardigd en zelfs noodzakelijk binnen EBP
4
based handelen
1. KRITISCH NADENKEN OVER EBP
1.1. OMGAAN MET KENNIS: DE HIËRACHIE VAN
WETENSCHAPPELIJK BEWIJS (GLOBAAL LEREN)
Een hiërarchie werd opgesteld die de relatieve sterkte van verschillende soorten
bewijsmateriaal rangordent:
- Richtlijnen
- Systematische reviews (met of zonder meta-analyse)
- Experimenteel en quasi-experimenteel onderzoek
o Randomized clinical trial
o Niet gerandomiseerd onderzoek
o Niet dubbel blind
- Observationeel onderzoek
o Cohortonderzoek
o Case-control onderzoek
o Cross-sectioneel onderzoek
o Case series onderzoek
o Gevalsstudie
- Kwalitatief onderzoek
- Fundamenteel onderzoek
- Expert-opinies
1.2. RELATIVITEIT VAN DE EVIDENTIEHIËRARCHIE (GLOBAAL
LEREN)
-Evidentiehiërarchie (piramide met RCT’s bovenaan) = niet absoluut
-Beperkingen RCT’s:
o Weinig klinische toepasbaarheid
o Geen rekening met therapeut & context
- Andere methoden (kwalitatief, casestudies, correlationeel) zijn soms beter passen
afhankelijk van de vraag
- Interne validiteit ≠ altijd belangrijkste => soms is externe validiteit (praktische
toepasbaarheid) cruciaal
- Complementariteit: methoden vullen elkaar aan, niet uitsluiten
- Evidence-based practice = combinatie van onderzoek, therapeutische expertise
en cliëntbehoeften
NIET één methode is superieur, de beste keuze hangt af van de klinische vraag en
context
1
,1.3. DE KLINISCHE VRAAG ALS LEIDRAAD
- Kernidee:
o De behandelmethode die men in de wetenschappelijke literatuur
terugvindt, hangt sterk af van de klinische vraag.
o Therapeut moet goed nadenken over wat hij wil weten => dat bepaalt
welk type onderzoek en welke kennis relevant is
- Drie basisvragen
Werkt de - Onderzoeksopzet: RCT’s
- Geeft antwoord in de vorm van gemiddelde effecten
therapeut onder (vergelijking experimentele groep VS controlegroep)
experimentele - Probleem: individuele variatie => een RCT-resultaat
condities? voorspelt niet automatisch het effect bij een specifiek
individu
- Beperkingen voor logopedie/audiologe:
o Populatie vaak niet representatief (complexe of
comorbide cliënten worden uitgesloten)
o Placebo of blindering meestal onmogelijk
o Ethisch moeilijk om cliënten onbehandeld te
laten
- RCT’s leveren nuttige gemiddelde
kansberekeningen, maar zijn vaak beperkt
toepasbaar
Werkt de - Onderzoekopzet = quasi-experimenteel onderzoek in de
reguliere behandelpraktijk
therapeut ook in - Cliëntenpopulatie = breder en realistischer, met weinig
de praktijk? exclusiecriteria
(doelmatigheid) - Resultaat = meestal opnieuw gemiddelden/kansen,
maar met hogere praktijkrelevantie
Werkt de - Onderzoeksopzet: N = 1 experiment/individuele
monitoring
therapie voor - Hypothesen uit het behandelplan worden getoetst bij de
deze specifieke individuele cliënt
cliënt (N = 1) - Nodig: systematische monitoring van gedragingen en
voortgang tijdens therapie
- Belangrijke onderscheid:
o Zelf verzameld anekdotisch bewijs = waardevol
en valide
o Los advies van collega’s = vaak onbetrouwbaar
- Optelsom van systematisch verzamelde N = 1
gegevens bij veel cliënten => levert waardevolle
observationele onderzoeksinformatie (internationale
richtlijnen bestaan)
- Ook kwalitatief onderzoek kan aanvullend nuttig zijn
2
,1.4. OMGAAN MET SCHAARSTE AAN DEGELIJK
BEWIJSMATERIAAL
- In LA is er nog weinig sterk wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van
specifieke technieken en therapieën
o De domeinen zijn relatief jong
o Onderzoek focust vaak nog op de aard van stoornissen en diagnostiek
o Effectiviteits- en doelmatigheidsstudies vormen maar een klein aandeel
o Onderzoek naar therapie is methodologisch complexer dan bij medicijnen,
omdat veel factoren (stoornis, cliënt, omgeving, therapeut, behandeling)
meespelen en moeilijk te meten of te controleren zijn
=> voor wie, in welke context, en hoe werkt de behandeling?
- Het meeste ideale bewijs: recente peer-reviewed publicaties die aantonen dat een
behandeling effectief is
o In LA zijn systematische reviews en meta-analyses schaar => vaak
gebaseerd op zwak bewijs en niet afgestemd op typische cliënt in praktijk
o Toch verschijnen er steeds meer reviews/meta-analyses die de effectiviteit
van behandelingen aantonen
- In de praktijk moeten therapeuten vaak terugvallen op:
o Afzonderlijke effectiviteitsstudies
o Vergelijkende studies van therapieën
o Niet-statistische beschrijvingen van methoden
o Dit is in lijn met EBP: men werkt met de beste beschikbare kennis
o Belangrijk: resultaten zijn alleen waardevol als de therapeut zich bewust is
van de sterktes en beperkingen en deze deskundig toepast
o Zonder voorlopig bewijs zijn er nog meer onzekerheden → EBP is een
manier om met onzekerheden om te gaan
- Er groeit intussen wel een verzameling van studies die steun bieden voor
behandelwijzen die logopedisten en audiologen dagelijks gebruiken
o Schaarste kan deels worden opgevangen door ook te kijken naar andere
disciplines waar wel evidentie bestaat voor technieken die logopedisten en
audiologen toepassen
- Voorbeeld: stottertherapie
o Graduele exposure + contraconditionering → evidence-based in
psychotherapie, toegepast door Van Riper in logopedie
o Algemeen aanvaard in praktijk (veel practice-based evidence), maar
nauwelijks experimentele studies in logopedische context
o Cognitieve gedragstherapie is goed onderbouwd in psychologie;
kernelementen worden toegepast in stottertherapie voor affectieve en
cognitieve componenten
- Veel gedragsveranderingstechnieken die logopedisten/audiologen gebruiken
(modelleren, cueing, shaping, bekrachting, exposure) vinden hun oorsprong in de
(cognitieve) gedragstherapie en psychologie
o In andere domeinen (psychotherapie, gezondheidspsychologie, reclame) is
hun effectiviteit bewezen
o In logopedie en audiologie is er weinig bewijs voor de geïsoleerde
effectiviteit van zulke technieken, omdat hier nauwelijks studies naar
worden opgezet
3
, o Toch zijn deze technieken onmisbaar: elke behandelprogramma bevat er
meerdere, en er wordt wel onderzoek gedaan naar programma’s als
geheel (meestal doelmatigheid), al blijft dit beperkt
1.5. DE ROL VAN THEORIE EN INZICHT IN
VERANDERINGSMECHANISCMEN
- Theorie is essentieel => het volstaat niet te weten dat iets werkt, men moet ook
begrijpen waarom en hoe het werkt
o Theoretische inzichten helpt de therapeut te bepalen welke factoren tot
verbetering of falen leiden
o Daardoor kan hij therapieën ontleden, begrijpen en aanpassen aan de
noden van de cliënt – een kernaspect van EBP
- Ideaal wetenschappelijk onderzoek toont niet enkel dat een behandeling effectief
is, maar ook waarom:
o Resultaten worden gekoppeld aan theoretische veranderingsmechanismen
o Therapeut werkt als toegepaste wetenschapper:
Hij stelt hypotheses op
Toetst ze via theorie en empirisch bewijs
- De onmiddelijke effecten moeten niet alleen begrepen worden (Roulstone 2015)
o Bv. toename van woordenschat of articulatie – maar ook de LT effecten
o Functionele verbetering zoals meer autonomie, sociale participatie of
vriendschappen
o Huidige wetenschappelijke kennis => focust op proximale uitkomsten
Er is nog en groot tekort aan modellen die d link tonen tussen
taalverbetering en levensvaardigheden
1.6. DE ROL VAN DE THERAPEUT EN ZIJN PRAKTIJKKENNIS
- EBP gaat verder dan het toepassen van onderzoeksresultaten alleen
o EBP = integratie van 3 kennisbronnen:
Wetenschappelijke evidentie
Klinische ervaring van therapeut
Voorkeuren en waarden cliënt
=> E³BP (Evidence-Based Practice x 3)
- Expertise van therapeut is een essentieel onderdeel van EBP
o Bestaat uit praktijkkennis en vaardigheden, opgebouwd door jarenlange
ervaring
o Deze expertise is nodig om onderzoeksresultaten gepast te vertalen naar
de praktijk + herkennen wanneer ze wel of niet relevant zijn voor een
specifieke cliënt
o EBP werkt enkel als wetenschappelijke kennis deskundig wordt toegepast
- Roulstone onderscheidt zich van technicus:
o Technicus => past methodes blind toe (‘behandelingenkookboek’)
o Expert => gebruikt zowel wetenschappelijke kennis als klinische ervaring
om behandelingen vaardig en aangepast uit te voeren
o Eclecticisme => het combineren van verschillende inzichten –
gerechtvaardigd en zelfs noodzakelijk binnen EBP
4
