1 Rol van de patholoog in diagnostiek
Prof. Dr. Thomas Tousseyn
+/- 7 vragen pathologie op het examen van zijn onderdeel!
➔ Geen histologiefoto’s!
➔ Heel wat illustraties!
➔ Slides zijn voldoende, cursus NIET te kennen!
Wat is belangrijk om te kennen voor het examen (uit het responsiecollege):
1) De cellulaire merkers (belangrijk hierbij zijn bv. CD30, B-cel & T-cel merkers, het plots tot
expressie brengen van een nieuwe merker (BCL2, cycline D1, c-Myc,…))!
2) Cell of origin (!!!)
3) Excisiebiopt van een LK is de gouden standaard!
4) Gevolg van een diagnose op de overleving!
5) TAT’s van de verschillende technieken (zie HC 1)
Indeling van de cursus
• Inleiding: weefsels en onderzoekstechnieken in de hematologie (les 1: rol van patholoog)
• Herhaling immuno & histo + microbiologie
• Rol patholoog: classificeren. Stukje weefsel wordt gegeven en dan moet je kijken
of het goedaardig (variant nl. immuunrespons) of kwaadaardig is.
• Oude rol = classificeren, nieuwe rol: je ziet ook de kenmerken van de tumor.
Vroeger chemo en/of RT. Immunotherapie: je kan alleen een tumor atackeren als
je weet welke targets de tumor heeft op zijn oppervlak, om dit te weten, moet je
weten waar ze zijn met immunohistochemie (identificatie van biomerkers). Je
stuurt ook de therapie.
• Afwijkende bloedwaarden en hun aanpak/differentiële diagnose:
• Rode bloedcellen
• Witte bloedcellen
• Bloedplaatjes
• Goedaardige pathologie van lymfeklieren (les 2)
• Belangrijke les! Er komen ziektebeelden die je klinisch moet kennen
waarvoor GEEN biopsie nodig is!
• Ziekten van bloed en bloedvormende organen:
• Beenmergfalen
• Myeloproliferatieve aandoeningen
, • Lymfomen (les 3 en 4: non-Hodgkin en Hodgkin lymfomen)
• Lymfoom ontstaat meestal in de LK’en, maar kan in elk orgaan ontstaan,
zelfs waar geen lymfocyten zijn.
• Lymfomen ontstaan vaak bij jonge patiënten, maar ook niet
overbehandelen want het heeft een zeker risico voor jonge patiënten
(want mogelijks induceer je andere iatrogene aandoeningen)
• Niet alle details kennen van alle ziektetekens. In de les komen
alarmtekens van lymfomen die je niet mag missen = te onthouden!
• Acute leukemie
• …
Leerdoelen onderdeel T. Tousseyn
• Kennis van het arsenaal aan beschikbare technieken om tot een diagnose te komen, incl.
voor/nadelen, pitfalls en TATs (= tijd die nodig is voor een definitieve diagnose!!!)
• Belang van het verschaffen van volledige en relevante klinische informatie aan de patholoog
bij vraag naar weefseldiagnose
• Begrijpen van de inhoud van een pathologie rapport, m.b.t. classificatie van pathologieën,
prognosticering en gepersonaliseerde therapie
• Inzicht in de verscheidenheid van presentaties van hematologische aandoeningen
(goedaardig en maligne) zodat deze tijdig worden onderkend en doorgestuurd worden voor
verdere diagnostische oppuntstelling
• Kennis van de meest voorkomende hematologische ziektebeelden en hun karakteristieke
clinicopathologische en moleculair genetische kenmerken
Rol van de hematopatholoog in de diagnostiek van hematologische
aandoeningen
= onderdeel van de pathologische ontleedkunde dat gericht is op de identificatie van ziekteprocessen
uitgaande van de bloedcellen in: het bloed, het beenmerg, de lymfoïde weefsels
Inhoud les:
1) Anatomie & fysiologie van de lymfoïde weefsels (herhaling)
2) Rol van de hemato-patholoog in het diagnostische proces
a. ‘Conventionele’ pathologie: classificatie
b. Biomerker detectie
c. Therapeutic decision making
3) Limitaties, TAT (!!!!)
,1 Anatomie & fysiologie v.d. lymfoïde weefsels
1 CENTRALE VS PERIFERE LYMFOÏDE WEEFSELS:
➔ Primaire lymfoïde organen:
o Hier gebeurt de aanmaak & maturatie van de bloedcellen (RBC, WBC, BP)
o Bijvoorbeeld het beenmerg (beenmerg, thymus)
➔ Secundaire lymfoïde organen:
o Hier treedt de maturatie op en dit is de plaats waar de lymfocyten & antigenen elkaar
ontmoeten
o Bv. ring van Waldeyer, platen van Peyer, milt, appendix, LK’en
Belangrijke side note: elk epitheel dat langdurig onder inflammatie staat, zal lymfocyten aantrekken
met vorming van MALT tot gevolg (acquired): bv. in de maag tgv HP-gastritis. Je krijgt zo omvorming
van lymfoïd weefsel in de wand. Dit kan op den duur aanleiding geven tot een lymfoom (MALT-
lymfoom). Dus lymfomen beperken zich niet tot plaatsen waar anatomisch klierweefsel aanwezig is,
het kan ook in de maag, huid, bronchi etc. aanwezig zijn. Lees ook: auto-immuunaandoeningen zoals
Hashimoto kunnen aanleiding geven tot een maligne proces.
2 BEENMERG:
Probleem:
➔ Oftewel maakt het beenmerg te weinig
, ➔ Oftewel maakt het beenmerg te veel: overproductie van voorlopercellen zonder nl. finale
cellen (pancytopenie in het perifeer bloed). De patholoog bepaalt het aantal & lokalisatie van
voorlopercellen.
Wanneer doet men een beenmergonderzoek:
➔ Pancytopenie, metastasen, ziekte van Kahler (plasmacytoom)
➔ Hoe doen we dit?
o Botboor biopsie: info over hoe de architectuur in elkaar zit (kwalitatieve info)
o Beenmerg aspiraat: beenmerg met naald opzuigen (kwantitatieve info)
In het beenmerg: myeloïde progenitor & lymfoïde progenitor is aanwezig.
De lymfoide progenitor wordt een B-cel/T-cel of een NK-cel.
Er worden enkele stappen ondernomen totdat een B-lymfocyt een Ig op het oppervlak heeft (dat is
uniek per lymfocyt):
1) In chromosoom 14 gebeuren VDJ-herschikkingen in het beenmerg, dit chromosoom codeert
voor de heavy chain van de lange arm van Ig’s. Bij elke lymfocyt in het BM gebeurt een VDJ-
recombinatie waarbij er een keuze wordt gemaakt tussen V, D & J. Hierdoor verschillen de
lymfocyten wat van elkaar (DNA verschilt een klein beetje) en bezitten ze allemaal een unieke
receptor waardoor een specifieke immuunrespons mogelijk is. Dan verlaten ze het beenmerg
als een mature naïeve B-cel.
2) Vervolgens gaan ze naar bv. een lymfeklier en gaan in een histologische structuur zitten =
primaire follikel (collectie).
3) Als er vervolgens via de lymfe een antigen toekomt in de lymfeklier, zal er een reactie
optreden waarbij één van de lymfocyten het antigen (een beetje) herkent met zijn Ig-receptor
en zal beginnen te delen, hierdoor ontstaat een secundaire follikel met een kiemcentrum
(germinatief centrum) – zie ook puntje 4.
a. Hieruit ontstaan centroblasten (dark zone in kiemcentrum)
b. Hieruit ontstaan centrocyten (light zone in kiemcentrum) – dit zijn ook de B-cellen
die het best binden op het antigen en later migreren naar de marginale zone (cf. infra):
4) Als het antigen herkend wordt kan de lymfocyt zich:
a. 1 Oftewel omvormen tot een plasmacel die antistoffen produceert (IgM) ter
opsonisatie van de antigenen (maar is T-cel dependent en niet zo specifiek), oftewel
wordt er een secundaire follikel gevormd:
b. 2 Dochtercellen maken met zo veel mogelijk lymfocyten gericht tegen het antigen (=
vormen van een secundair follikel met kiemcentrum). Dit gebeurt in het
kiemcentrum van deze follikel. Het belangrijkste wat hier gebeurt zijn somatische
hypermutaties. Dit betekent dat er in hetzelfde chromosoom 14 bijkomende mutaties
worden aangebracht (deleties, inserties, puntmutaties), hierdoor zullen de gevormde
cellen een klein beetje verschillen dan anderen en sommigen gaan een antigen beter
herkennen dan anderen. Alleen degenen die het beste het antigen herkennen, zullen
overleven (survival of the fittest) en zullen follikel mogen verlaten en rond de
secundaire follikel zitten als geheugencel (vorming marginal zone) die IgG
aanmaken (isotype switch). Deze cellen blijven er zitten tot volgend contact met het
antigen. Deze marginale zone is bijkomend op het kiemcentrum.
5) Chromosoom 14 moet opengebroken worden zodat er mutaties kunnen geburen, dus het is een
fragiele plek. Een mutatie kan fout gebeuren en bv. een gen van chromosoom 18 (BCL2) via
translocatie erin komen → vorming folliculair lymfoom (cf. les 3).
Prof. Dr. Thomas Tousseyn
+/- 7 vragen pathologie op het examen van zijn onderdeel!
➔ Geen histologiefoto’s!
➔ Heel wat illustraties!
➔ Slides zijn voldoende, cursus NIET te kennen!
Wat is belangrijk om te kennen voor het examen (uit het responsiecollege):
1) De cellulaire merkers (belangrijk hierbij zijn bv. CD30, B-cel & T-cel merkers, het plots tot
expressie brengen van een nieuwe merker (BCL2, cycline D1, c-Myc,…))!
2) Cell of origin (!!!)
3) Excisiebiopt van een LK is de gouden standaard!
4) Gevolg van een diagnose op de overleving!
5) TAT’s van de verschillende technieken (zie HC 1)
Indeling van de cursus
• Inleiding: weefsels en onderzoekstechnieken in de hematologie (les 1: rol van patholoog)
• Herhaling immuno & histo + microbiologie
• Rol patholoog: classificeren. Stukje weefsel wordt gegeven en dan moet je kijken
of het goedaardig (variant nl. immuunrespons) of kwaadaardig is.
• Oude rol = classificeren, nieuwe rol: je ziet ook de kenmerken van de tumor.
Vroeger chemo en/of RT. Immunotherapie: je kan alleen een tumor atackeren als
je weet welke targets de tumor heeft op zijn oppervlak, om dit te weten, moet je
weten waar ze zijn met immunohistochemie (identificatie van biomerkers). Je
stuurt ook de therapie.
• Afwijkende bloedwaarden en hun aanpak/differentiële diagnose:
• Rode bloedcellen
• Witte bloedcellen
• Bloedplaatjes
• Goedaardige pathologie van lymfeklieren (les 2)
• Belangrijke les! Er komen ziektebeelden die je klinisch moet kennen
waarvoor GEEN biopsie nodig is!
• Ziekten van bloed en bloedvormende organen:
• Beenmergfalen
• Myeloproliferatieve aandoeningen
, • Lymfomen (les 3 en 4: non-Hodgkin en Hodgkin lymfomen)
• Lymfoom ontstaat meestal in de LK’en, maar kan in elk orgaan ontstaan,
zelfs waar geen lymfocyten zijn.
• Lymfomen ontstaan vaak bij jonge patiënten, maar ook niet
overbehandelen want het heeft een zeker risico voor jonge patiënten
(want mogelijks induceer je andere iatrogene aandoeningen)
• Niet alle details kennen van alle ziektetekens. In de les komen
alarmtekens van lymfomen die je niet mag missen = te onthouden!
• Acute leukemie
• …
Leerdoelen onderdeel T. Tousseyn
• Kennis van het arsenaal aan beschikbare technieken om tot een diagnose te komen, incl.
voor/nadelen, pitfalls en TATs (= tijd die nodig is voor een definitieve diagnose!!!)
• Belang van het verschaffen van volledige en relevante klinische informatie aan de patholoog
bij vraag naar weefseldiagnose
• Begrijpen van de inhoud van een pathologie rapport, m.b.t. classificatie van pathologieën,
prognosticering en gepersonaliseerde therapie
• Inzicht in de verscheidenheid van presentaties van hematologische aandoeningen
(goedaardig en maligne) zodat deze tijdig worden onderkend en doorgestuurd worden voor
verdere diagnostische oppuntstelling
• Kennis van de meest voorkomende hematologische ziektebeelden en hun karakteristieke
clinicopathologische en moleculair genetische kenmerken
Rol van de hematopatholoog in de diagnostiek van hematologische
aandoeningen
= onderdeel van de pathologische ontleedkunde dat gericht is op de identificatie van ziekteprocessen
uitgaande van de bloedcellen in: het bloed, het beenmerg, de lymfoïde weefsels
Inhoud les:
1) Anatomie & fysiologie van de lymfoïde weefsels (herhaling)
2) Rol van de hemato-patholoog in het diagnostische proces
a. ‘Conventionele’ pathologie: classificatie
b. Biomerker detectie
c. Therapeutic decision making
3) Limitaties, TAT (!!!!)
,1 Anatomie & fysiologie v.d. lymfoïde weefsels
1 CENTRALE VS PERIFERE LYMFOÏDE WEEFSELS:
➔ Primaire lymfoïde organen:
o Hier gebeurt de aanmaak & maturatie van de bloedcellen (RBC, WBC, BP)
o Bijvoorbeeld het beenmerg (beenmerg, thymus)
➔ Secundaire lymfoïde organen:
o Hier treedt de maturatie op en dit is de plaats waar de lymfocyten & antigenen elkaar
ontmoeten
o Bv. ring van Waldeyer, platen van Peyer, milt, appendix, LK’en
Belangrijke side note: elk epitheel dat langdurig onder inflammatie staat, zal lymfocyten aantrekken
met vorming van MALT tot gevolg (acquired): bv. in de maag tgv HP-gastritis. Je krijgt zo omvorming
van lymfoïd weefsel in de wand. Dit kan op den duur aanleiding geven tot een lymfoom (MALT-
lymfoom). Dus lymfomen beperken zich niet tot plaatsen waar anatomisch klierweefsel aanwezig is,
het kan ook in de maag, huid, bronchi etc. aanwezig zijn. Lees ook: auto-immuunaandoeningen zoals
Hashimoto kunnen aanleiding geven tot een maligne proces.
2 BEENMERG:
Probleem:
➔ Oftewel maakt het beenmerg te weinig
, ➔ Oftewel maakt het beenmerg te veel: overproductie van voorlopercellen zonder nl. finale
cellen (pancytopenie in het perifeer bloed). De patholoog bepaalt het aantal & lokalisatie van
voorlopercellen.
Wanneer doet men een beenmergonderzoek:
➔ Pancytopenie, metastasen, ziekte van Kahler (plasmacytoom)
➔ Hoe doen we dit?
o Botboor biopsie: info over hoe de architectuur in elkaar zit (kwalitatieve info)
o Beenmerg aspiraat: beenmerg met naald opzuigen (kwantitatieve info)
In het beenmerg: myeloïde progenitor & lymfoïde progenitor is aanwezig.
De lymfoide progenitor wordt een B-cel/T-cel of een NK-cel.
Er worden enkele stappen ondernomen totdat een B-lymfocyt een Ig op het oppervlak heeft (dat is
uniek per lymfocyt):
1) In chromosoom 14 gebeuren VDJ-herschikkingen in het beenmerg, dit chromosoom codeert
voor de heavy chain van de lange arm van Ig’s. Bij elke lymfocyt in het BM gebeurt een VDJ-
recombinatie waarbij er een keuze wordt gemaakt tussen V, D & J. Hierdoor verschillen de
lymfocyten wat van elkaar (DNA verschilt een klein beetje) en bezitten ze allemaal een unieke
receptor waardoor een specifieke immuunrespons mogelijk is. Dan verlaten ze het beenmerg
als een mature naïeve B-cel.
2) Vervolgens gaan ze naar bv. een lymfeklier en gaan in een histologische structuur zitten =
primaire follikel (collectie).
3) Als er vervolgens via de lymfe een antigen toekomt in de lymfeklier, zal er een reactie
optreden waarbij één van de lymfocyten het antigen (een beetje) herkent met zijn Ig-receptor
en zal beginnen te delen, hierdoor ontstaat een secundaire follikel met een kiemcentrum
(germinatief centrum) – zie ook puntje 4.
a. Hieruit ontstaan centroblasten (dark zone in kiemcentrum)
b. Hieruit ontstaan centrocyten (light zone in kiemcentrum) – dit zijn ook de B-cellen
die het best binden op het antigen en later migreren naar de marginale zone (cf. infra):
4) Als het antigen herkend wordt kan de lymfocyt zich:
a. 1 Oftewel omvormen tot een plasmacel die antistoffen produceert (IgM) ter
opsonisatie van de antigenen (maar is T-cel dependent en niet zo specifiek), oftewel
wordt er een secundaire follikel gevormd:
b. 2 Dochtercellen maken met zo veel mogelijk lymfocyten gericht tegen het antigen (=
vormen van een secundair follikel met kiemcentrum). Dit gebeurt in het
kiemcentrum van deze follikel. Het belangrijkste wat hier gebeurt zijn somatische
hypermutaties. Dit betekent dat er in hetzelfde chromosoom 14 bijkomende mutaties
worden aangebracht (deleties, inserties, puntmutaties), hierdoor zullen de gevormde
cellen een klein beetje verschillen dan anderen en sommigen gaan een antigen beter
herkennen dan anderen. Alleen degenen die het beste het antigen herkennen, zullen
overleven (survival of the fittest) en zullen follikel mogen verlaten en rond de
secundaire follikel zitten als geheugencel (vorming marginal zone) die IgG
aanmaken (isotype switch). Deze cellen blijven er zitten tot volgend contact met het
antigen. Deze marginale zone is bijkomend op het kiemcentrum.
5) Chromosoom 14 moet opengebroken worden zodat er mutaties kunnen geburen, dus het is een
fragiele plek. Een mutatie kan fout gebeuren en bv. een gen van chromosoom 18 (BCL2) via
translocatie erin komen → vorming folliculair lymfoom (cf. les 3).
