Sociaalzekerheidsrecht
MODULE 2: Geneeskundige verzorging en uitkering
LES 1-2
Situering: sociale verzekeringen
U herinnert zich ook uit het inleidend college dat de volksverzekeringen zeldzaam zijn in België.
De sociale verzekeringen, die niet voor een bepaald beroep zijn ingericht, maar voor de hele
bevolking, dus iedereen die hier verblijft of woont. Daar is nochtans wat federale sociale
zekerheid betreft opnieuw een grote uitzondering op en daar gaan we vandaag mee beginnen
nl de verzekering voor de geneeskundige verzorging.
Maar tegelijkertijd zit dat ander luik nl arbeidsongeschiktheid nog altijd in het oude stramien en
wordt geregeld via de categoriale professionele verzekering. Dat betekent professioneel: ze zijn
ingericht voor de mensen die deel uitmaken van de beroepsbevolking. Je moet een inkomen
verdienen met je arbeid om daarop bijdragen te kunnen betalen en daarop ook uitkeringen te
kunnen krijgen.
Aan de andere kant is dat niet 1 verzekering voor alle werkende mensen maar wordt dat
opgesplitst tussen werknemers en zelfstandigen. Wat de ambtenaren betreft is er geen sociale
verzekering voor arbeidsongeschiktheid. Waarom? Omdat zij in het ambtenarenstatuut veel
beter tegen arbeidsongeschiktheid worden beschermd dan WN’s op grond van het
arbeidsrecht. U weet dat er een zekere bescherming is. Collega Timbermont heeft u dat
uitgelegd: er is bv gewaarborgd loon bij ziekte voor WN’s, arbeiders, bedienden, etc. bij
ambtenaren is dat veel beter geregeld in die mate dat zij geen
arbeidsongeschiktheidsverzekering nodig hebben. Of dat zo zal blijven is een andere vraag want
zelfs experten van het ambtenarenrecht vinden dat dit uit de tijd is en dat ambtenaren iets
zouden moeten krijgen zoals de WN’s.
Dit is het schema waarmee wij gaan werken nl 2 dingen naast elkaar. Er is een
gemeenschappelijke basiswetgeving voor zowel geneeskundige verzorging als voor
arbeidsongeschiktheid/ouderschap. Er is ook een gemeenschappelijk KB. De basiswet is de wet
geneeskundige verzorging en uitkering van 14 juli 1994.
Wettelijk kader en organisatie
We starten met die ziekte en invaliditeitsverzekering in de 19de eeuw. Dat was een systeem van
verzekering waar mensen dus een bijdrage moesten betalen in ruil voor een dekking door het
verzekeringssysteem maar die verzekering was in die tijd vrij. Mensen konden zich vrij
aansluiten bij een mutualiteit. We gaan elkaar helpen met de bijdragen die wij allemaal storten.
Uw rechten en plichten onder die vrijwillig aangegane verzekering worden geregeld in de
statuten van de mutualiteit waarbij u zich aansluit en waar u deel van uitmaakt. Na enige tijd
gaan die mutualiteiten zich verenigen. Eerst in gewestelijke verenigingen om wat groter te zijn.
Hoe meer bijdragen je hebt hoe groter het aantal personen waarover je het sociaal te
verzekeren risico kan spreiden. Voor verzekering is het belangrijk dat je veel mensen hebt waar
je het risico over kan spreiden. Als je met 3 mensen een brandverzekering aangaat, als er dan 1
1
,van die 3 prijs heeft, dan moet je met die bijdragen van de 2 andere dat huis gaan betalen en
dat is bijna onmogelijk.
Moesten weinig mensen dat doen dan zou de brandverzekering niet haalbaar zijn. Een
verzekeraar moet voldoende budget bij elkaar kunnen krijgen om daar waar er schade is die
schade te kunnen betalen maar ondertussen ook de kosten, die men maakt door het inrichten
van een verzekering, te kunnen dekken en uiteraard ook winst eruit halen (3 doelstellingen).
Die mutualiteiten zijn zich gaan verenigen. Op een zeker ogenblik als de verzekeringstechniek
ook beter en beter uitgebouwd wordt in de commerciële verzekeringen begint men die
technieken te bestuderen en ook hier toe te passen en dus de mutualiteiten die verenigt waren
in gewestelijke verenigingen van mutualiteiten zijn zich op nationaal niveau gaan verenigen in
wat wij vandaag landsbonden noemen. Een landsbond, daar zijn wij als mensen niet
rechtstreeks bij aangesloten. Wij zijn allemaal sociaal verzekerd, de prestaties komen van onze
landsbond, maar we zijn aangesloten bij een mutualiteit en meestal al een provinciale
mutualiteit zoals de voorzorg.
Dat vrijwillig systeem werkt zolang mensen voldoende talrijk meedoen en voldoende bijdragen
kunnen storten. Want 19de eeuw, arbeiders verdienden bijna niets. Op zeker ogenblik stelt men
ook vast dat die vrije verzekering grenzen kent. Men krijgt moeilijk genoeg geld bij elkaar. Het
zal u dan ook niet verbazen dat aan het eind van de 2de WO, toen men is begonnen met een
nieuw systeem dat snel moest gaan. De bevrijding is er, de regering beseft dat zeer veel
mensen niet onmiddellijk een inkomen gaan hebben, België moest wederopgebouwd worden
voor een stuk, mensen waren werkloos, arbeidsongeschikt, soldaten die terugkeren met
verwondingen, etc. we gaan dus direct een sociaal zekerheidssysteem opstarten. We geven die
opdracht aan de koning om dat te doen, parlement is te traag. Er komt een besluitwet, gestemd
door het parlement op 28 december 1944. Het is gedaan met die vrijwillige verzekering, we
gaan die verzekering verplichten. Alle mensen die WN worden moeten zich aansluiten. Als we
nu kijken wat de mutualiteiten en landsbonden al deden voordien in het kader van vrij
verzekering, gaan we niet alles wat die mutualiteiten deden gaan incorporeren in dei verplichte
verzekering. We gaan een keuze maken tussen een aantal prestaties die zij leveren, deze gaan
we opnemen in de verplichte verzekering maar we gaan die landsbonden niet verbieden om
verder te gaan met wat zij voordien al deden en dat komt dan terecht in een aanvullende
verzekering. Die aanvullende verzekering valt onder de ziekenfondswet. Dat is de basiswet
daarvoor. Het feit dat de verzekering wordt verplicht is de eerste grote wijziging.
Maar 2: we gaan ook iets doen aan de bijdragen. We gaan niet alleen de mensen zelf laten
bijdragen maar ook hun WG zal verplicht worden om te betalen en de overheid gaat zelf ook
financieren (subsidies). Als de overheid haar geld er zelf insteekt, dan wil ze daar wel een oog in
het zeil houden en dus gaan we die landsbonden (verenigingen van ziektefondsen dus
mutualiteiten) niet afschaffen want die doen dat al lang. We gaan daar een instantie boven
zetten die toezicht moet houden op het goeie verloop en vooral van de financiële stromen
want de overheid gaat haar eigen geld gebruiken. Die instelling bestaat nog steeds nl RIZIV. Het
RIZIV zal dan samenwerken met de landsbonden. 1 januari 1945 gaat dat dus in werking.
Die zelfstandigen? Wat gaan we daar mee doen? In het begin waren die ook mee aangesloten
bij die vrijwillige verzekering. Zij zaten niet in de verplichte verzekering. Maar ze zagen toch wel
dat de medische wetenschap zich begon te ontwikkelen maar dus ook de kosten van de daaruit
vloeiende verzorging begonnen te stijgen en zelfstandigen zeiden van: we moeten iets meer
2
,doen dan vrijwillig gaan aansluiten bij mutualiteiten, we gaan dat hier ook organiseren binnen
de sociale zekerheid met een verplichte verzekering. Aan de andere kant wilde men dat ook
doen voor de ambtenaren. Zelfstandigen dachten meteen ook aan
arbeidsongeschiktheidsverzekering, ze hebben dat niet tegelijk kunnen doen omdat ze langer
gediscussieerd hebben over wie dat die arbeidsongeschiktheidsverzekering moet betalen. Bij
geneeskundige verzorging was er minder discussie over. Voor ambtenaren wou men
geneeskundige verzorgingsverzekering maar geen arbeidsongeschiktheidsverzekering omdat
hun ambtenarenstatuut hun daarvoor dekte. Dat is de reden waarom men op een zeker
ogenblijk 2 deelverzekeringen is gaan uitbouwen. De ziekte en invaliditeitsverzekering is
opgesplitst in 2 subverzekeringen. Verzekering voor geneeskundige verzorging enerzijds en
arbeidsongeschiktheidsverzekering anderzijds. Die operatie vindt dus plaats in 1963 voor de
verzekering van geneeskundige verzorging.
Zelfstandigen gaan ook onder die wet meespelen maar aparte regelingen hebben. Dus er komt
naast de verzekering voor geneeskundige verzorging WN, waar ook de ambtenaren in zullen
meedraaien, een andere verzekering voor geneeskundige verzorging voor zelfstandigen. Later
in 1971 een apart arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandigen.
We komen bij 1989, ogenblik waarop de wetgever beslist om het gewaarborgd loon bij
moederschap (zwangerschap) van WN’s niet langer te laten betalen door de bedrijven maar
door de sociale zekerheid. M.a.w. de WG’s van een zwangere WN’s moeten niet langer het loon
blijven betalen op het ogenblik dat die dame bevalt en die moederschap stop neemt. Voor een
textielsector waar je heel veel vrouwelijke WN’s hebt en die concurrentie moet aangaan met
lageloonlanden, was dat een nadeel. Dat heeft meegespeeld in de beslissing om te switchen.
Die overgang van gewaarborgd loon van zwangerschapsrust naar uitkeringen voor
zwangerschapsrust, die gebeurt in 1989 zodanig dat we op dat ogenblik niet meer alleen
arbeidsongeschiktheidsuitkeringen hebben maar ook al moederschapsuitkeringen. Later komen
daar nog andere vormen van ouderschapsuitkeringen bij. De titel van de wet is aangepast en is
nu “wet geneeskundige verzorging en uitkeringen”. Maar men spreekt niet meer van
arbeidsongeschiktheidsuitkering of invaliditeit, maar het woord “ouderschap” zit er nog niet in.
Wetten van 1945 worden drastisch aangepast aan die ontwikkelingen in 1963-1964, er komt
nog een regeling bij voor zelfstandigen in 1971, maar die tekst blijft niet stilstaan.
Op zeker ogenblik zegt men dat men die wet moet hernummeren.
Het KB dat daarbij hoort is dan ook omgezet in een KB van 1996.
Sindsdien wordt die wet hier en daar aangepast maar geen grote veranderingen.
Belangrijkste wijziging is op vlak van de ziektekosten, de verzekering voor geneeskundige
verzorging. Aparte verzekering voor geneeskundige verzorging is in 2007 afgeschaft en in die
verzekering zaten naast de zelfstandigen ook kloosterlingen. Deze 2 zijn integraal overgeheveld
naar de WNverzekering. In die WNverzekering zit ook iedereen die wettig verblijft in ons land.
Sommigen op hun arbeidsinkomen en sommige op basis van een wettelijk bedrag dat wordt
vastgesteld. (Dus het zijn niet alleen WN die in die WNverzekering zitten). Al die bijdragen
komen in 1 financieel circuit. Het is niet zo dat de zelfstandigen een aparte pot hebben zoals
vroeger. Bij arbeidsongeschikheidsverzekering is dat nog wel zo maar niet meer voor
geneeskundige verzorging.
3
, Wettelijk kader en organisatie
We kijken even naar het RIZIV. Dat RIZIV wordt opgesplitst in 2 delen: een dienst GV en een
dienst U. dat zijn 2 aparte diensten en ze moeten apart gehouden worden want in de
uitkeringen spelen de ambtenaren niet mee maar in de dienst geneeskundige verzorging wel.
- GV: deze dienst is dus verantwoordelijk voor het beheer van de verzekering voor
geneeskundige verzorging. Die verzekering heeft een eigen toepassingsgebied, heeft
eigen regels en een deel regels die gemeenschappelijk zijn met de
arbeidsongeschiktheidsverzekering en vandaar dat ze in nog altijd onder 1 wet zitten.
Wat vind je in die dienst terug:
o College van artsen directeurs: zij mogen sommige beslissingen nemen over
terugbetaling van geneeskundige verzorging
o Bijzonder solidariteitsfonds
- U: deze beheert de 1 arbeidsongeschiktheid en ouderschapsverzekeringen. De ene voor
WN’s en de ander voor zelfstandigen. Daar zijn die nog niet tot mekaar gekomen want je
ziet dat er nog altijd 2 aparte beheerscomités zijn. Er was ook een comité mijnwerkers
maar die is er niet meer.
Dan zijn er binnen het RIZIV nog 2 andere diensten die zowel werken in het kader van de
verzekering voor geneeskundige verzorging enerzijds als in het kader van de dienst uitkeringen
anderzijds.
- DGCE: dienst voor geneeskundige controle en evaluatie: deze controleert de
beslissingen van de adviserende artsen van de ziektefondsen. Die artsen gaan u bv
arbeidsongeschikt verklaren of niet. Als die u arbeidsongeschikt verklaren dan moet die
dienst controleren om te zien of die adviserend artsen hun werk naar behoren
verrichten.
- DAC: dienst administratieve controle: die controleren of alles volgens de regels verloopt
qua boekhouding.
Wettelijk kader en organisatie
We hebben een 2de organogram. We kijken nu even naar het organogram voor de WN’s, maar
dit geldt ook voor de zelfstandigen.
Er zijn 2 kleuren: oranje is administratief en blauw is geld.
- Gerechtigde: dat kan een WN zijn of een zelfstandige. Er kunnen 2 dingen gebeuren. Die
persoon heeft medische zorgen nodig. Die gaat de dokter moeten betalen en die wil
daar dus voor worden terugbetaald via zijn landsbond. Wat moet die doen? Die moet
laten weten dat hij die zorg heeft gekregen en dat hij terugbetaling vraagt. Hoe doe je
dat? Met een getuigschrift. Je krijgt zo een bonnetje van de dokter en dan geef je dat
aan de mutualiteit. Dat getuigschrift heeft 2 functies. Aan de ene kant is het het
bewijsmiddel van de verzorging. En aan de andere kant heeft het de functie van een
aanvraagformulier.
Bij arbeidsongeschiktheid is er meer aan de hand: je moet hier ook echt een aangifte
doen waar voldoende inlichtingen instaan.
Er zijn 2 kleuren: oranje is administratief en blauw is geld.
Dit betekent dat landsbonden moeten uitbetalen maar iemand moet beslissen en ze
mogen ook beslissen over het recht op uitkeringen en het recht op tussenkomst in de
4
MODULE 2: Geneeskundige verzorging en uitkering
LES 1-2
Situering: sociale verzekeringen
U herinnert zich ook uit het inleidend college dat de volksverzekeringen zeldzaam zijn in België.
De sociale verzekeringen, die niet voor een bepaald beroep zijn ingericht, maar voor de hele
bevolking, dus iedereen die hier verblijft of woont. Daar is nochtans wat federale sociale
zekerheid betreft opnieuw een grote uitzondering op en daar gaan we vandaag mee beginnen
nl de verzekering voor de geneeskundige verzorging.
Maar tegelijkertijd zit dat ander luik nl arbeidsongeschiktheid nog altijd in het oude stramien en
wordt geregeld via de categoriale professionele verzekering. Dat betekent professioneel: ze zijn
ingericht voor de mensen die deel uitmaken van de beroepsbevolking. Je moet een inkomen
verdienen met je arbeid om daarop bijdragen te kunnen betalen en daarop ook uitkeringen te
kunnen krijgen.
Aan de andere kant is dat niet 1 verzekering voor alle werkende mensen maar wordt dat
opgesplitst tussen werknemers en zelfstandigen. Wat de ambtenaren betreft is er geen sociale
verzekering voor arbeidsongeschiktheid. Waarom? Omdat zij in het ambtenarenstatuut veel
beter tegen arbeidsongeschiktheid worden beschermd dan WN’s op grond van het
arbeidsrecht. U weet dat er een zekere bescherming is. Collega Timbermont heeft u dat
uitgelegd: er is bv gewaarborgd loon bij ziekte voor WN’s, arbeiders, bedienden, etc. bij
ambtenaren is dat veel beter geregeld in die mate dat zij geen
arbeidsongeschiktheidsverzekering nodig hebben. Of dat zo zal blijven is een andere vraag want
zelfs experten van het ambtenarenrecht vinden dat dit uit de tijd is en dat ambtenaren iets
zouden moeten krijgen zoals de WN’s.
Dit is het schema waarmee wij gaan werken nl 2 dingen naast elkaar. Er is een
gemeenschappelijke basiswetgeving voor zowel geneeskundige verzorging als voor
arbeidsongeschiktheid/ouderschap. Er is ook een gemeenschappelijk KB. De basiswet is de wet
geneeskundige verzorging en uitkering van 14 juli 1994.
Wettelijk kader en organisatie
We starten met die ziekte en invaliditeitsverzekering in de 19de eeuw. Dat was een systeem van
verzekering waar mensen dus een bijdrage moesten betalen in ruil voor een dekking door het
verzekeringssysteem maar die verzekering was in die tijd vrij. Mensen konden zich vrij
aansluiten bij een mutualiteit. We gaan elkaar helpen met de bijdragen die wij allemaal storten.
Uw rechten en plichten onder die vrijwillig aangegane verzekering worden geregeld in de
statuten van de mutualiteit waarbij u zich aansluit en waar u deel van uitmaakt. Na enige tijd
gaan die mutualiteiten zich verenigen. Eerst in gewestelijke verenigingen om wat groter te zijn.
Hoe meer bijdragen je hebt hoe groter het aantal personen waarover je het sociaal te
verzekeren risico kan spreiden. Voor verzekering is het belangrijk dat je veel mensen hebt waar
je het risico over kan spreiden. Als je met 3 mensen een brandverzekering aangaat, als er dan 1
1
,van die 3 prijs heeft, dan moet je met die bijdragen van de 2 andere dat huis gaan betalen en
dat is bijna onmogelijk.
Moesten weinig mensen dat doen dan zou de brandverzekering niet haalbaar zijn. Een
verzekeraar moet voldoende budget bij elkaar kunnen krijgen om daar waar er schade is die
schade te kunnen betalen maar ondertussen ook de kosten, die men maakt door het inrichten
van een verzekering, te kunnen dekken en uiteraard ook winst eruit halen (3 doelstellingen).
Die mutualiteiten zijn zich gaan verenigen. Op een zeker ogenblik als de verzekeringstechniek
ook beter en beter uitgebouwd wordt in de commerciële verzekeringen begint men die
technieken te bestuderen en ook hier toe te passen en dus de mutualiteiten die verenigt waren
in gewestelijke verenigingen van mutualiteiten zijn zich op nationaal niveau gaan verenigen in
wat wij vandaag landsbonden noemen. Een landsbond, daar zijn wij als mensen niet
rechtstreeks bij aangesloten. Wij zijn allemaal sociaal verzekerd, de prestaties komen van onze
landsbond, maar we zijn aangesloten bij een mutualiteit en meestal al een provinciale
mutualiteit zoals de voorzorg.
Dat vrijwillig systeem werkt zolang mensen voldoende talrijk meedoen en voldoende bijdragen
kunnen storten. Want 19de eeuw, arbeiders verdienden bijna niets. Op zeker ogenblik stelt men
ook vast dat die vrije verzekering grenzen kent. Men krijgt moeilijk genoeg geld bij elkaar. Het
zal u dan ook niet verbazen dat aan het eind van de 2de WO, toen men is begonnen met een
nieuw systeem dat snel moest gaan. De bevrijding is er, de regering beseft dat zeer veel
mensen niet onmiddellijk een inkomen gaan hebben, België moest wederopgebouwd worden
voor een stuk, mensen waren werkloos, arbeidsongeschikt, soldaten die terugkeren met
verwondingen, etc. we gaan dus direct een sociaal zekerheidssysteem opstarten. We geven die
opdracht aan de koning om dat te doen, parlement is te traag. Er komt een besluitwet, gestemd
door het parlement op 28 december 1944. Het is gedaan met die vrijwillige verzekering, we
gaan die verzekering verplichten. Alle mensen die WN worden moeten zich aansluiten. Als we
nu kijken wat de mutualiteiten en landsbonden al deden voordien in het kader van vrij
verzekering, gaan we niet alles wat die mutualiteiten deden gaan incorporeren in dei verplichte
verzekering. We gaan een keuze maken tussen een aantal prestaties die zij leveren, deze gaan
we opnemen in de verplichte verzekering maar we gaan die landsbonden niet verbieden om
verder te gaan met wat zij voordien al deden en dat komt dan terecht in een aanvullende
verzekering. Die aanvullende verzekering valt onder de ziekenfondswet. Dat is de basiswet
daarvoor. Het feit dat de verzekering wordt verplicht is de eerste grote wijziging.
Maar 2: we gaan ook iets doen aan de bijdragen. We gaan niet alleen de mensen zelf laten
bijdragen maar ook hun WG zal verplicht worden om te betalen en de overheid gaat zelf ook
financieren (subsidies). Als de overheid haar geld er zelf insteekt, dan wil ze daar wel een oog in
het zeil houden en dus gaan we die landsbonden (verenigingen van ziektefondsen dus
mutualiteiten) niet afschaffen want die doen dat al lang. We gaan daar een instantie boven
zetten die toezicht moet houden op het goeie verloop en vooral van de financiële stromen
want de overheid gaat haar eigen geld gebruiken. Die instelling bestaat nog steeds nl RIZIV. Het
RIZIV zal dan samenwerken met de landsbonden. 1 januari 1945 gaat dat dus in werking.
Die zelfstandigen? Wat gaan we daar mee doen? In het begin waren die ook mee aangesloten
bij die vrijwillige verzekering. Zij zaten niet in de verplichte verzekering. Maar ze zagen toch wel
dat de medische wetenschap zich begon te ontwikkelen maar dus ook de kosten van de daaruit
vloeiende verzorging begonnen te stijgen en zelfstandigen zeiden van: we moeten iets meer
2
,doen dan vrijwillig gaan aansluiten bij mutualiteiten, we gaan dat hier ook organiseren binnen
de sociale zekerheid met een verplichte verzekering. Aan de andere kant wilde men dat ook
doen voor de ambtenaren. Zelfstandigen dachten meteen ook aan
arbeidsongeschiktheidsverzekering, ze hebben dat niet tegelijk kunnen doen omdat ze langer
gediscussieerd hebben over wie dat die arbeidsongeschiktheidsverzekering moet betalen. Bij
geneeskundige verzorging was er minder discussie over. Voor ambtenaren wou men
geneeskundige verzorgingsverzekering maar geen arbeidsongeschiktheidsverzekering omdat
hun ambtenarenstatuut hun daarvoor dekte. Dat is de reden waarom men op een zeker
ogenblijk 2 deelverzekeringen is gaan uitbouwen. De ziekte en invaliditeitsverzekering is
opgesplitst in 2 subverzekeringen. Verzekering voor geneeskundige verzorging enerzijds en
arbeidsongeschiktheidsverzekering anderzijds. Die operatie vindt dus plaats in 1963 voor de
verzekering van geneeskundige verzorging.
Zelfstandigen gaan ook onder die wet meespelen maar aparte regelingen hebben. Dus er komt
naast de verzekering voor geneeskundige verzorging WN, waar ook de ambtenaren in zullen
meedraaien, een andere verzekering voor geneeskundige verzorging voor zelfstandigen. Later
in 1971 een apart arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandigen.
We komen bij 1989, ogenblik waarop de wetgever beslist om het gewaarborgd loon bij
moederschap (zwangerschap) van WN’s niet langer te laten betalen door de bedrijven maar
door de sociale zekerheid. M.a.w. de WG’s van een zwangere WN’s moeten niet langer het loon
blijven betalen op het ogenblik dat die dame bevalt en die moederschap stop neemt. Voor een
textielsector waar je heel veel vrouwelijke WN’s hebt en die concurrentie moet aangaan met
lageloonlanden, was dat een nadeel. Dat heeft meegespeeld in de beslissing om te switchen.
Die overgang van gewaarborgd loon van zwangerschapsrust naar uitkeringen voor
zwangerschapsrust, die gebeurt in 1989 zodanig dat we op dat ogenblik niet meer alleen
arbeidsongeschiktheidsuitkeringen hebben maar ook al moederschapsuitkeringen. Later komen
daar nog andere vormen van ouderschapsuitkeringen bij. De titel van de wet is aangepast en is
nu “wet geneeskundige verzorging en uitkeringen”. Maar men spreekt niet meer van
arbeidsongeschiktheidsuitkering of invaliditeit, maar het woord “ouderschap” zit er nog niet in.
Wetten van 1945 worden drastisch aangepast aan die ontwikkelingen in 1963-1964, er komt
nog een regeling bij voor zelfstandigen in 1971, maar die tekst blijft niet stilstaan.
Op zeker ogenblik zegt men dat men die wet moet hernummeren.
Het KB dat daarbij hoort is dan ook omgezet in een KB van 1996.
Sindsdien wordt die wet hier en daar aangepast maar geen grote veranderingen.
Belangrijkste wijziging is op vlak van de ziektekosten, de verzekering voor geneeskundige
verzorging. Aparte verzekering voor geneeskundige verzorging is in 2007 afgeschaft en in die
verzekering zaten naast de zelfstandigen ook kloosterlingen. Deze 2 zijn integraal overgeheveld
naar de WNverzekering. In die WNverzekering zit ook iedereen die wettig verblijft in ons land.
Sommigen op hun arbeidsinkomen en sommige op basis van een wettelijk bedrag dat wordt
vastgesteld. (Dus het zijn niet alleen WN die in die WNverzekering zitten). Al die bijdragen
komen in 1 financieel circuit. Het is niet zo dat de zelfstandigen een aparte pot hebben zoals
vroeger. Bij arbeidsongeschikheidsverzekering is dat nog wel zo maar niet meer voor
geneeskundige verzorging.
3
, Wettelijk kader en organisatie
We kijken even naar het RIZIV. Dat RIZIV wordt opgesplitst in 2 delen: een dienst GV en een
dienst U. dat zijn 2 aparte diensten en ze moeten apart gehouden worden want in de
uitkeringen spelen de ambtenaren niet mee maar in de dienst geneeskundige verzorging wel.
- GV: deze dienst is dus verantwoordelijk voor het beheer van de verzekering voor
geneeskundige verzorging. Die verzekering heeft een eigen toepassingsgebied, heeft
eigen regels en een deel regels die gemeenschappelijk zijn met de
arbeidsongeschiktheidsverzekering en vandaar dat ze in nog altijd onder 1 wet zitten.
Wat vind je in die dienst terug:
o College van artsen directeurs: zij mogen sommige beslissingen nemen over
terugbetaling van geneeskundige verzorging
o Bijzonder solidariteitsfonds
- U: deze beheert de 1 arbeidsongeschiktheid en ouderschapsverzekeringen. De ene voor
WN’s en de ander voor zelfstandigen. Daar zijn die nog niet tot mekaar gekomen want je
ziet dat er nog altijd 2 aparte beheerscomités zijn. Er was ook een comité mijnwerkers
maar die is er niet meer.
Dan zijn er binnen het RIZIV nog 2 andere diensten die zowel werken in het kader van de
verzekering voor geneeskundige verzorging enerzijds als in het kader van de dienst uitkeringen
anderzijds.
- DGCE: dienst voor geneeskundige controle en evaluatie: deze controleert de
beslissingen van de adviserende artsen van de ziektefondsen. Die artsen gaan u bv
arbeidsongeschikt verklaren of niet. Als die u arbeidsongeschikt verklaren dan moet die
dienst controleren om te zien of die adviserend artsen hun werk naar behoren
verrichten.
- DAC: dienst administratieve controle: die controleren of alles volgens de regels verloopt
qua boekhouding.
Wettelijk kader en organisatie
We hebben een 2de organogram. We kijken nu even naar het organogram voor de WN’s, maar
dit geldt ook voor de zelfstandigen.
Er zijn 2 kleuren: oranje is administratief en blauw is geld.
- Gerechtigde: dat kan een WN zijn of een zelfstandige. Er kunnen 2 dingen gebeuren. Die
persoon heeft medische zorgen nodig. Die gaat de dokter moeten betalen en die wil
daar dus voor worden terugbetaald via zijn landsbond. Wat moet die doen? Die moet
laten weten dat hij die zorg heeft gekregen en dat hij terugbetaling vraagt. Hoe doe je
dat? Met een getuigschrift. Je krijgt zo een bonnetje van de dokter en dan geef je dat
aan de mutualiteit. Dat getuigschrift heeft 2 functies. Aan de ene kant is het het
bewijsmiddel van de verzorging. En aan de andere kant heeft het de functie van een
aanvraagformulier.
Bij arbeidsongeschiktheid is er meer aan de hand: je moet hier ook echt een aangifte
doen waar voldoende inlichtingen instaan.
Er zijn 2 kleuren: oranje is administratief en blauw is geld.
Dit betekent dat landsbonden moeten uitbetalen maar iemand moet beslissen en ze
mogen ook beslissen over het recht op uitkeringen en het recht op tussenkomst in de
4
