Algemene orthopedie (J. Victor) ~ 24 vragen
Algemene principes
- Structuur: botten, gewrichten, spieren, ligamenten, pezen
- Functie: ROM, kracht, stabiliteit, snelheid
- Orthopedie komt uit oorlogsgsnk, toen vaak lethaal (ook enkel ledematen) door infectie, septische shock
- Bewegingsstelsel is essentieel bij alle menselijke activiteiten: Arbeid, Sport, Kunst, Lichaamshygiëne, Eten, Seksueel
- 1/6 van alle raadplegingen bij de arts. 30% van langdurige ziekte.
Pathologie
- Ongevallen: traumatologie. Bv gekke val op olympische spelen tijdens het skieën.
Wat doet men in die 20min richting zkh? Is een high energy polytrauma. Ze is aanspreekbaar
- Risico? Inwendige bloeding. Dus 1e taak: infuus steken, ev V en pijnstilling: fentanyl/ketamine, …
- Onderkoeling is een enorm probl (onderdeel van triangle of death) – warmte!!!
- Immobilisatie: vacuüm matras
Ze komt in zkh
- Beeldvorming: full body CT – is snel!! (<->RX: moet zitten, …), je weet direct wat er allml gebroken is
- Wrm niet direct operatie/osteosynthese?
o Prim reden: compartiment syndroom = overdruk in lidmaat, doorgaans in spierloges (omgeven door fascia). Onderbeen heeft 4 loges.
Door plotse trauma, zwelling, inflamm, bloeding => drukstijging in spierloges => lymfe en veneuze retour gestoord => P blijft stijgen (art
blijft bloed aanvoeren, bloed kan niet weg) => necrose spieren => verlies lidmaat/dood pt
o Sec reden: We weten nog niet goed hoe we het gaan doen
- Wat is de R/, nu?
o Fasciotomie, huidtomie – alles ruimte geven
o Tractie (beste immobilisatie) of externe fixatie (bot kan niet meer bewegen, gn extra schade/zwelling)
- Dan wel osteosynthese
- Dan nog wondgenezing, risico op infectie
- Revalidatie
- Veroudering: degeneratieve aandoeningen: artrose enz
- Inflammatie en metabole afwijkingen reumatologie: was zeer belangr, mr laatste 10J sterk < door succes van GM
- Tumoren, Infectie
Bot
- Is gespecialiseerd bindweefsel. Ca5(PO4)3(OH)
- Structuur: cortex en trabeculair bot hebben dezelfde samenstelling maar zijn structureel anders geordend
o Cortex of compacta: dens - 10% porositeit
o Trabeculair of cancelleus bot – 50 - 90% porositeit
- Morfologie
o 3 componenten: bot, beenmerg, periost
o Vormindeling: kort / plat / lang
o Lange beenderen: diafyse, metafyse, epifyse. Epifysen breder dan diafysen door: P = F(kracht)/ opp
- Structuur. Invloed op elasticiteit en compressiesterkte
o DIAFYSE: dik, dens tubulair corticaal bot biedt weerstand tegen torsie en plooien, zoals hout!
o EPIFYSE/METAFYSE: Been is breder, dunne cortex, trabeculair bot laat vervorming en demping toe
o Gedicteerd dr de mech belasting. De richting en grootte-orde vd krachten die op het bot inwerken, bepalen de struct. Oriëntatie
vn trabekels, staan volgens de krachtlijnen, piezo-elektrisch gestuurd. Wet van WolO.
o Wet van WolA: Hoe kan bot mech krachten omzetten in structurele verandering? The law of transformation of bone. = Adaptieve
werking vn bot. Hoe > druk op bot – hoe > botaanmaak. Boven een bep belasting – gaat het weer afbreken. Als je naar ruimte gaat
-> geen Fz, bot breekt af. Trg nr aarde met extreme osteoporose
Gewricht
- Is in zijn mech functie te vgl met een versnellingsbak. Bv lopen: transmissie vd kracht vd motor (spieren) naar de grond: Hefbomen en
Krachtenkoppels. Duidelijke relatie tsn spiermassa/kracht en pijn die iem ervaart. Dus spier = orgaan.
- Scharniergewr (ulna en humerus). Kogelgewr (in heup). Zadelgewr (in CMC: os trapezium en os metacarpale, duim)
- Stabiliteit vs mobiliteit. Elke gewricht zit op spanningsveld tsn stabiliteit en beweeglijkheid. 3 elementen:
o Congruentie (been, KB, menisci)
o Ligamenten: Laten beweging toe. Beperken de beweging. “Normale” bewegingsboog ifv leeftijd, genetische predispositie,
oefening. In hun functie heel verschillend, in anatomie nogal gelijkwaardig. VR lakser door oestr.
o Spieren
o Volgorde van belang verschilt voor elk gewricht: knie veel ligamenten, heup zeer veel congruentie (luxatie is majeur trauma), …
o Proprioceptie
§ Passieve stabilisatie: Congruentie. Ligamenten.
§ Dynamische stabilisatie: Ligamenten (receptoren). Spieren (actoren).
Fractuur
- = Anatomische onderbreking vd continuïteit vh bot. Veroorz dr een kracht die inwerkt op het bot en die de draagkracht vh bot
overschrijdt: Sterkte vn bot en grootte vn kracht. Onze spieren zijn zo sterk dat ze onze botten kunnen breken, afh vn richting vd kracht.
- Indeling
o Volgens inwerkende kracht : ontstaansmech, invloed op behandelingsplan. Onderscheid niet altijd duidelijk.
§ Low energy impact: vn trapje vallen
§ High energy impact: dakwerker die valt, meeste VKO -> altijd verdacht!
§ Stress fractuur: Inwerkende kracht te klein om bot te breken maar te groot/frequent voor botremodellering
• Oorz: Plotse toename in activiteitsniveau, Overgewicht (vooral in comb met a.), Biomech afw
• Predilectieplaatsen: Femurhals, Proximale tibia, Metatarsaal (2e, langste, vangt meeste kracht op)
, o Structureel
§ Groenhout#: Kids (te zien aan open groeischijven), onvolledige fractuur, bot is elastischer, < gemineraliseerd dus buigt ipv
volledig te breken. Dik en elastisch periost (dus periost blijft vaak intact aan 1 zijde), Intrinsiek vrij stabiel, (1 cortex nog intact
en periost houdt alles samen) Vaak sterke hoekstand, meestal te corrigeren met manipulatie/reductie, vaak radius+ulna #
§ Fissuur: Continuiteit vh bot slechts gedeeltelijk verbroken, Fragmenten niet verplaatst, Goed contact tussen de breukvlakken
§ Volledige #
§ Multifragmentaire #
§ Impactie# (belangr): In metafysaire regio is er impactie van het trabeculair bot, Relatief beperkte verplaatsing, Vb: femurhals
o In relatie met omliggende weefsels
§ Gesloten #: Intacte huid, Geen verbinding met de buitenwereld
§ Open #: vnf er schade is aan huid, Van binnen naar buiten. Van buiten naar binnen. Alle open # hebben groot infectie risico, mr
penetratie vn buiten naar binnen is NOG slechter, Gustilo class (kennen) Graad I: < 1 cm
§ Verwikkelde # Graad 2: > 1 cm, < 10 cm
• BV: a. brachialis (supracondylair humerus#), a. poplitea (#/lux rond knie) Graad 3: > 10 cm
• N: n.radialis (humerus#), n.peroneus (# rond knie, => dropfoot) a. Primair te sluiten
• Inwendige organen: Blaas, urethra, ruggenmerg, long b. Nt te sluiten – wnt bv nog stuk huid
• Tibio-femorale lux -> med urgentie: a poplitea, n peroneus. Snel vasculair OZ doen op straat, tvl zwelling, necrotisch
§ Pathologische #: primaire tumoren of metas weefsel die nog vw moet w…
o Volgens morfologie en locatie. Belangrijk verschil. c. + vasc verwikkeling – de slechtste
§ Intra-articulair: T-, Y- fractuur. Relatie met gewrichtsoppervlak
§ Extra-articulair
§ Comminutie/verbrijzeling: Bij osteoporose. Bij high energy impact.
- Diagnose: Bij 10% van de fracturen is de diagnose na 10 dagen nog niet gesteld
o Anamnese
§ Algemeen kader: Sportactiviteit. Openbare weg – verkeersongeval. Op de werkvloer. Zeer goed noteren – verzekering! Thuis.
Agressie. (typisch metacarpaal 5, ulna).
§ Wat is er gebeurd? Activiteit op het trauma-moment. Precieze trauma-mechanisme. Bewustzijnsverlies?
o Klinische sympt: Abnormale stand. Pijn. Abnormale beweeglijkheid. Crepitatie. Function laesa (onmogelijke steunname).
Zwelling. Ecchymose – pas in 2e tijd
o Beeldvorming
§ RX: 3 incidenties (voorachterwaarts, lateraal, ¾). Gewricht caudaal en craniaal op RX! Heel belangr
§ Echografie weinig toegevoegde waarde
§ CT scan bij intra-articulaire #: heel belangr
- Fractuurheling mechanisme
o Bot is gebroken. Periost is gescheurd. Merg is vernield. Omgevende weke delen minstens gekneusd. Vele (kleine) BV gescheurd. =
Hematoom. Kan spontaan genezen, drm bestaat een gips. Hoe groter impact – hoe meer collateral damage aan de weke delen
o Bot heelt met bot (regeneratief). Heeft de capaciteit at integrum te genezen (itt KB, spier, huid (drm littekens)… = callus uniek! Hoe
meer beweging – hoe groter callus
o Fase 1: Inflammatiefase (dag 0-7) – hier vaak nog pijn
§ Hematoom: belangr rol
§ Bot- en periostnecrose
§ Cytokine release: VD, hyperemie, polymorphonucleairen,…
§ Pluripotente mesenchymale cellen dringen binnen via hematoom en vormen granulatieweefsel (proteoglycanengel + collageen
type 1,2 en 3)
§ Osteoclasten verwijderen dood bot
o Fase 2: Zachte callus: granulatieweefsel.
§ Pijn en zwelling nemen af. Zwelling te palperen, nt meer pijnlijk.
§ Granulatieweefsel wordt eerst omgezet in kraakbeen
§ Progenitorcellen in endosteum en periosteum direrentiëren tot osteoblasten
§ Vorming van een kraag van cellen op elk fragment
§ Kragen groeien naar elkaar toe
§ Dit mechanisme wordt verhinderd door rigiede fixatie en gestimuleerd door lichte beweging
§ Op het einde vd zachte callus fase is de stabiliteit afdoende om verkorting te voorkomen mr angulaire afw kan nog optreden
o Fase 3: Harde callus: echte botvorming
§ De kraakbeenmatrix wordt progressief gecalcifieerd en omgezet in bot
§ Conversie start in de periferie en migreert naar centraal
§ Dit herstelproces is histologisch niet van een osteosarcoma te onderscheiden -> anamnese!! Gevallen?
o Fase 4: Remodellering
§ Start nadat de fractuur soliede is dank zijn appositie van woven bone
§ Woven bone wordt vervangen door botlamellen
§ Eindstadium: bot heeft originele morfologie, met medullair kanaal
o Pro-botheling: Onverstoord hematoom. Microbeweging en belasting.
o Contra-botheling: Drainage hematoom. Rigiede fixatie. Infectie. Devascularisatie. Nicotine
- Principes van behandeling
o Laat zwelling toe: ring uithalen. Pijn die gradueel verergert bij een geïmmobiliseerd lidmaat is een compartiment syndr tot
het tegendeel bewezen is. Belangr vr later. R/ gips HELEMAAL af!
o Beperk de zwelling: Rust. Hoogstand. Ijs. NSAID’s. Eens comp syndr: hartlevel! Plat laten liggen. Gn hoogstand
o Reductie van een verplaatste fractuur: Manipulatie, meestal onder narcose. Tractie. Open chirurgisch.
o Fixatie/immobilisatie
, o Fixatie/immobilisatie
- Kijken in 3 vlakken! Frontaal vlak belangrijker dan saggitaal vlak. As voor de lange beenderen fundamenteel, zkr in OL!
Niet-rigide:
- Gips
- Tractie (Via kleefpleisters op de huid, Via pinnen door het bot)
o Voordelen: Geen infectie-risico. Kan vrijwel steeds toegepast w in een acute situatie, in afwachting van verdere beh
o Nadelen: Langdurig bedlegerig. Vaak mindere controle op de uiteindelijke stand
Semi-rigiede:
- Intramedullaire nagel: # blijft doorgaans gesloten. Pin w opgeschoven van craniaal of caudaal in het mergkanaal en stabiliseert zo de #, 2
stukken bot aligneren en stevige metalen pin erdoor, Deze stabiliseert de # in front, sagg en deels in horz vlak. Want spieren trekken samen
en geven beetje compressie -> die gecontr min beweging is voordelig vr genezingsproces! Hier bij die nagel komt ook callus maar < dik.
Voor lange beenderen bijna altijd intramed nagel: beste, beetje bew - stimuleert botheling, matige callusvorming, controleert de as, let
op dat de rotatie vnf het begin juist is!! Zie je enkel klinisch (nt op RX, femur (positie vn patella. R en L vgl), tibia (heupen en knieen plooien
en kijken nr positie vn voet.) Fra
- Externe fixatie: Via pinnen in het bot, onder en boven de fractuur. Voor open fracturen en communitieve fracturen.
Rigiede: plaat en schroef osteosynthese: Fractuur w open benaderd. Reductie van de fractuur. Fixatie.
- Wnr? Als plaats van anatomische reductie van zeer groot belang is, tot op de millimeter.
- Welke lange been# toch anatomisch plaatsen? Voorarm (radius en ulna). Vr pronatie en supinatie.
- Hoe sterk de plaat ook gmkt is, als de breuk niet geneest => plaat en schroeven breken, constructie faalt, onafh vn materiaal
o Wat mag in mens geplaatst w? Steriel, mech kernmerk moeten overeenstemmen met wat je wilt doen, niet-oxiderend (belangr, vroeger
inox), inhert. EU-regelgeving: nu strenger dan FDA (US). Drm nieuwe producten vaak niet te gebruiken.
o Welk materiaal meest biocompatibel voor mens: titanium (minste reactie)
§ Nadeel: is zacht, makkelijk plooien
§ Maar voordeel: elasticiteit sluit dicht aan bij bot. Dus rigide fixatie gaat toch nog beetje vering toelaten. Dus beter dan heel
stijve dikke inox plaat! Dus meeste platen nu titanium. Zowel biocompatibel en niet TE stijf.
- Nadelen
o Hier hlml geen callus. Genezing loopt trager!!
o Infectie (zeer groot probl, bact hechten aan vreemde materialen, maken biofilm -> ondoordringbaar vr AB, … )
o Groter risico bij plaat en schroef dan intramed nagel.
o Anesthesie: 1/10k dat je doodgaat, vaak opeenstapeling fouten
o Weken post-op: TE verwikkelingen. Immobilisatie + anticonc, ROKEN, kkr, genetica (al ooit DVT gehad of iem in fam)
o Vroeger femurfracturen allml in tractie behandeld. 6-8w in tractie. <-> Osteosynthese: na paar dagen mag je nr huis, je kan al steunen.
Directe mobilisatie. Veel <<< longembolen. Dit is een groot argument vr operatie vn lange been#!
§ # Lange beenderen: as, rotatie, semi-rigiede fixatie, INTRAMEDULLAIRE NAGEL
§ # Intra-articular: anatomische reductie, rigiede fixatie, PLAAT EN SCHROEVEN
§ # Comminutie: in de acute faze ALTIJD OPEN GIPS!, Bij afname van de zwelling gesloten gips
- Verwikkelingen
o Bloeding: femur 2L, bekken 3L
o Beenderig: Malunion. Delayed union. Non-union of pseudartrose (geen botheling > 6m, > risico bij high velocity trauma, open #,
distale 1/3 tibia, slecht uitgevoerde inwendige fixatie, nicotine). Avasculaire necrose. Osteomyelitis
o Weke delen
§ Acuut: compartimentsyndroom - Locatie: kuit, voorarm, voet, hand (niet exclusief)
• Zwelling na trauma door inflammatie en bloeding. Spieren omhuld door fascia. Drukstijging in de spierloges. Sequentiële
daling: Lymfedrainage, Veneuze drainage, Arteriële inflow
• Sympt: Ernstige, toenemende pijn. Hard aanvoelen van de betrokken spiergroepen. Verlies van gevoeligheid. Motorische
uitval. Uitval perifere pulsaties
• Drukmeting: compartiment P > 20-30 mm Hg dan diastolische P
§ Chronisch: reflex sympathische dystrofie (Südeck)
o Gewrichten: Scheefstand. Verstijving.
o Voorarm: Volkmann contractuur: blijvende atrofie, misvorming, stijfheid
§ Een knellend gipsverband en een gemiste diagnose kan levenslange handicap en misvorming veroorzaken
Schouder
Functionele anatomie, functie schouder: positioneren vd hand id ruimte
- Beenderen: Clavicula. Scapula. Humerus.
- Gewrichten: Sternoclaviculair. Acromioclaviculair. Glenohumeraal.
- Lig: Acromio-clav. Coraco-clav. Coraco-acromiaal (beide op scapula). Glenohumerale: S, M, I. Lig transversum scapulae -> N
suprascap entrapment, vral bij volleyballers/bovenhandse sporten, => zware atrofie SSp en ISp, R/doorknippen lig. Artroscopisch.
- Spieren: ant, post, sup
- Bewegingsboog
o Tot 60 nog humerus tov scapula. Glenohumerale mobiliteit: zeer mobiel, < stabiel, gevoelig vr impingement/lux.
o Vnf 60 is abductie bijna VOLLEDIG toe te schrijven aan scapulo-thoracale beweging
o Uitersten: Hand-nek. Hand-rug (gemiddeld met duim tot T12, mr veel variaties afh vn laxiteit vn pt)
- Dynamische schouderstabiliteit:
o Actieve contractie rotatoren cur. SSp, Isp, Subscap, TM. Drukken humeruskop tgn glenoid.
o Negatieve IA druk tov luchtdruk buiten.
o Scapulohumeraal ritme: belangr
Algemene principes
- Structuur: botten, gewrichten, spieren, ligamenten, pezen
- Functie: ROM, kracht, stabiliteit, snelheid
- Orthopedie komt uit oorlogsgsnk, toen vaak lethaal (ook enkel ledematen) door infectie, septische shock
- Bewegingsstelsel is essentieel bij alle menselijke activiteiten: Arbeid, Sport, Kunst, Lichaamshygiëne, Eten, Seksueel
- 1/6 van alle raadplegingen bij de arts. 30% van langdurige ziekte.
Pathologie
- Ongevallen: traumatologie. Bv gekke val op olympische spelen tijdens het skieën.
Wat doet men in die 20min richting zkh? Is een high energy polytrauma. Ze is aanspreekbaar
- Risico? Inwendige bloeding. Dus 1e taak: infuus steken, ev V en pijnstilling: fentanyl/ketamine, …
- Onderkoeling is een enorm probl (onderdeel van triangle of death) – warmte!!!
- Immobilisatie: vacuüm matras
Ze komt in zkh
- Beeldvorming: full body CT – is snel!! (<->RX: moet zitten, …), je weet direct wat er allml gebroken is
- Wrm niet direct operatie/osteosynthese?
o Prim reden: compartiment syndroom = overdruk in lidmaat, doorgaans in spierloges (omgeven door fascia). Onderbeen heeft 4 loges.
Door plotse trauma, zwelling, inflamm, bloeding => drukstijging in spierloges => lymfe en veneuze retour gestoord => P blijft stijgen (art
blijft bloed aanvoeren, bloed kan niet weg) => necrose spieren => verlies lidmaat/dood pt
o Sec reden: We weten nog niet goed hoe we het gaan doen
- Wat is de R/, nu?
o Fasciotomie, huidtomie – alles ruimte geven
o Tractie (beste immobilisatie) of externe fixatie (bot kan niet meer bewegen, gn extra schade/zwelling)
- Dan wel osteosynthese
- Dan nog wondgenezing, risico op infectie
- Revalidatie
- Veroudering: degeneratieve aandoeningen: artrose enz
- Inflammatie en metabole afwijkingen reumatologie: was zeer belangr, mr laatste 10J sterk < door succes van GM
- Tumoren, Infectie
Bot
- Is gespecialiseerd bindweefsel. Ca5(PO4)3(OH)
- Structuur: cortex en trabeculair bot hebben dezelfde samenstelling maar zijn structureel anders geordend
o Cortex of compacta: dens - 10% porositeit
o Trabeculair of cancelleus bot – 50 - 90% porositeit
- Morfologie
o 3 componenten: bot, beenmerg, periost
o Vormindeling: kort / plat / lang
o Lange beenderen: diafyse, metafyse, epifyse. Epifysen breder dan diafysen door: P = F(kracht)/ opp
- Structuur. Invloed op elasticiteit en compressiesterkte
o DIAFYSE: dik, dens tubulair corticaal bot biedt weerstand tegen torsie en plooien, zoals hout!
o EPIFYSE/METAFYSE: Been is breder, dunne cortex, trabeculair bot laat vervorming en demping toe
o Gedicteerd dr de mech belasting. De richting en grootte-orde vd krachten die op het bot inwerken, bepalen de struct. Oriëntatie
vn trabekels, staan volgens de krachtlijnen, piezo-elektrisch gestuurd. Wet van WolO.
o Wet van WolA: Hoe kan bot mech krachten omzetten in structurele verandering? The law of transformation of bone. = Adaptieve
werking vn bot. Hoe > druk op bot – hoe > botaanmaak. Boven een bep belasting – gaat het weer afbreken. Als je naar ruimte gaat
-> geen Fz, bot breekt af. Trg nr aarde met extreme osteoporose
Gewricht
- Is in zijn mech functie te vgl met een versnellingsbak. Bv lopen: transmissie vd kracht vd motor (spieren) naar de grond: Hefbomen en
Krachtenkoppels. Duidelijke relatie tsn spiermassa/kracht en pijn die iem ervaart. Dus spier = orgaan.
- Scharniergewr (ulna en humerus). Kogelgewr (in heup). Zadelgewr (in CMC: os trapezium en os metacarpale, duim)
- Stabiliteit vs mobiliteit. Elke gewricht zit op spanningsveld tsn stabiliteit en beweeglijkheid. 3 elementen:
o Congruentie (been, KB, menisci)
o Ligamenten: Laten beweging toe. Beperken de beweging. “Normale” bewegingsboog ifv leeftijd, genetische predispositie,
oefening. In hun functie heel verschillend, in anatomie nogal gelijkwaardig. VR lakser door oestr.
o Spieren
o Volgorde van belang verschilt voor elk gewricht: knie veel ligamenten, heup zeer veel congruentie (luxatie is majeur trauma), …
o Proprioceptie
§ Passieve stabilisatie: Congruentie. Ligamenten.
§ Dynamische stabilisatie: Ligamenten (receptoren). Spieren (actoren).
Fractuur
- = Anatomische onderbreking vd continuïteit vh bot. Veroorz dr een kracht die inwerkt op het bot en die de draagkracht vh bot
overschrijdt: Sterkte vn bot en grootte vn kracht. Onze spieren zijn zo sterk dat ze onze botten kunnen breken, afh vn richting vd kracht.
- Indeling
o Volgens inwerkende kracht : ontstaansmech, invloed op behandelingsplan. Onderscheid niet altijd duidelijk.
§ Low energy impact: vn trapje vallen
§ High energy impact: dakwerker die valt, meeste VKO -> altijd verdacht!
§ Stress fractuur: Inwerkende kracht te klein om bot te breken maar te groot/frequent voor botremodellering
• Oorz: Plotse toename in activiteitsniveau, Overgewicht (vooral in comb met a.), Biomech afw
• Predilectieplaatsen: Femurhals, Proximale tibia, Metatarsaal (2e, langste, vangt meeste kracht op)
, o Structureel
§ Groenhout#: Kids (te zien aan open groeischijven), onvolledige fractuur, bot is elastischer, < gemineraliseerd dus buigt ipv
volledig te breken. Dik en elastisch periost (dus periost blijft vaak intact aan 1 zijde), Intrinsiek vrij stabiel, (1 cortex nog intact
en periost houdt alles samen) Vaak sterke hoekstand, meestal te corrigeren met manipulatie/reductie, vaak radius+ulna #
§ Fissuur: Continuiteit vh bot slechts gedeeltelijk verbroken, Fragmenten niet verplaatst, Goed contact tussen de breukvlakken
§ Volledige #
§ Multifragmentaire #
§ Impactie# (belangr): In metafysaire regio is er impactie van het trabeculair bot, Relatief beperkte verplaatsing, Vb: femurhals
o In relatie met omliggende weefsels
§ Gesloten #: Intacte huid, Geen verbinding met de buitenwereld
§ Open #: vnf er schade is aan huid, Van binnen naar buiten. Van buiten naar binnen. Alle open # hebben groot infectie risico, mr
penetratie vn buiten naar binnen is NOG slechter, Gustilo class (kennen) Graad I: < 1 cm
§ Verwikkelde # Graad 2: > 1 cm, < 10 cm
• BV: a. brachialis (supracondylair humerus#), a. poplitea (#/lux rond knie) Graad 3: > 10 cm
• N: n.radialis (humerus#), n.peroneus (# rond knie, => dropfoot) a. Primair te sluiten
• Inwendige organen: Blaas, urethra, ruggenmerg, long b. Nt te sluiten – wnt bv nog stuk huid
• Tibio-femorale lux -> med urgentie: a poplitea, n peroneus. Snel vasculair OZ doen op straat, tvl zwelling, necrotisch
§ Pathologische #: primaire tumoren of metas weefsel die nog vw moet w…
o Volgens morfologie en locatie. Belangrijk verschil. c. + vasc verwikkeling – de slechtste
§ Intra-articulair: T-, Y- fractuur. Relatie met gewrichtsoppervlak
§ Extra-articulair
§ Comminutie/verbrijzeling: Bij osteoporose. Bij high energy impact.
- Diagnose: Bij 10% van de fracturen is de diagnose na 10 dagen nog niet gesteld
o Anamnese
§ Algemeen kader: Sportactiviteit. Openbare weg – verkeersongeval. Op de werkvloer. Zeer goed noteren – verzekering! Thuis.
Agressie. (typisch metacarpaal 5, ulna).
§ Wat is er gebeurd? Activiteit op het trauma-moment. Precieze trauma-mechanisme. Bewustzijnsverlies?
o Klinische sympt: Abnormale stand. Pijn. Abnormale beweeglijkheid. Crepitatie. Function laesa (onmogelijke steunname).
Zwelling. Ecchymose – pas in 2e tijd
o Beeldvorming
§ RX: 3 incidenties (voorachterwaarts, lateraal, ¾). Gewricht caudaal en craniaal op RX! Heel belangr
§ Echografie weinig toegevoegde waarde
§ CT scan bij intra-articulaire #: heel belangr
- Fractuurheling mechanisme
o Bot is gebroken. Periost is gescheurd. Merg is vernield. Omgevende weke delen minstens gekneusd. Vele (kleine) BV gescheurd. =
Hematoom. Kan spontaan genezen, drm bestaat een gips. Hoe groter impact – hoe meer collateral damage aan de weke delen
o Bot heelt met bot (regeneratief). Heeft de capaciteit at integrum te genezen (itt KB, spier, huid (drm littekens)… = callus uniek! Hoe
meer beweging – hoe groter callus
o Fase 1: Inflammatiefase (dag 0-7) – hier vaak nog pijn
§ Hematoom: belangr rol
§ Bot- en periostnecrose
§ Cytokine release: VD, hyperemie, polymorphonucleairen,…
§ Pluripotente mesenchymale cellen dringen binnen via hematoom en vormen granulatieweefsel (proteoglycanengel + collageen
type 1,2 en 3)
§ Osteoclasten verwijderen dood bot
o Fase 2: Zachte callus: granulatieweefsel.
§ Pijn en zwelling nemen af. Zwelling te palperen, nt meer pijnlijk.
§ Granulatieweefsel wordt eerst omgezet in kraakbeen
§ Progenitorcellen in endosteum en periosteum direrentiëren tot osteoblasten
§ Vorming van een kraag van cellen op elk fragment
§ Kragen groeien naar elkaar toe
§ Dit mechanisme wordt verhinderd door rigiede fixatie en gestimuleerd door lichte beweging
§ Op het einde vd zachte callus fase is de stabiliteit afdoende om verkorting te voorkomen mr angulaire afw kan nog optreden
o Fase 3: Harde callus: echte botvorming
§ De kraakbeenmatrix wordt progressief gecalcifieerd en omgezet in bot
§ Conversie start in de periferie en migreert naar centraal
§ Dit herstelproces is histologisch niet van een osteosarcoma te onderscheiden -> anamnese!! Gevallen?
o Fase 4: Remodellering
§ Start nadat de fractuur soliede is dank zijn appositie van woven bone
§ Woven bone wordt vervangen door botlamellen
§ Eindstadium: bot heeft originele morfologie, met medullair kanaal
o Pro-botheling: Onverstoord hematoom. Microbeweging en belasting.
o Contra-botheling: Drainage hematoom. Rigiede fixatie. Infectie. Devascularisatie. Nicotine
- Principes van behandeling
o Laat zwelling toe: ring uithalen. Pijn die gradueel verergert bij een geïmmobiliseerd lidmaat is een compartiment syndr tot
het tegendeel bewezen is. Belangr vr later. R/ gips HELEMAAL af!
o Beperk de zwelling: Rust. Hoogstand. Ijs. NSAID’s. Eens comp syndr: hartlevel! Plat laten liggen. Gn hoogstand
o Reductie van een verplaatste fractuur: Manipulatie, meestal onder narcose. Tractie. Open chirurgisch.
o Fixatie/immobilisatie
, o Fixatie/immobilisatie
- Kijken in 3 vlakken! Frontaal vlak belangrijker dan saggitaal vlak. As voor de lange beenderen fundamenteel, zkr in OL!
Niet-rigide:
- Gips
- Tractie (Via kleefpleisters op de huid, Via pinnen door het bot)
o Voordelen: Geen infectie-risico. Kan vrijwel steeds toegepast w in een acute situatie, in afwachting van verdere beh
o Nadelen: Langdurig bedlegerig. Vaak mindere controle op de uiteindelijke stand
Semi-rigiede:
- Intramedullaire nagel: # blijft doorgaans gesloten. Pin w opgeschoven van craniaal of caudaal in het mergkanaal en stabiliseert zo de #, 2
stukken bot aligneren en stevige metalen pin erdoor, Deze stabiliseert de # in front, sagg en deels in horz vlak. Want spieren trekken samen
en geven beetje compressie -> die gecontr min beweging is voordelig vr genezingsproces! Hier bij die nagel komt ook callus maar < dik.
Voor lange beenderen bijna altijd intramed nagel: beste, beetje bew - stimuleert botheling, matige callusvorming, controleert de as, let
op dat de rotatie vnf het begin juist is!! Zie je enkel klinisch (nt op RX, femur (positie vn patella. R en L vgl), tibia (heupen en knieen plooien
en kijken nr positie vn voet.) Fra
- Externe fixatie: Via pinnen in het bot, onder en boven de fractuur. Voor open fracturen en communitieve fracturen.
Rigiede: plaat en schroef osteosynthese: Fractuur w open benaderd. Reductie van de fractuur. Fixatie.
- Wnr? Als plaats van anatomische reductie van zeer groot belang is, tot op de millimeter.
- Welke lange been# toch anatomisch plaatsen? Voorarm (radius en ulna). Vr pronatie en supinatie.
- Hoe sterk de plaat ook gmkt is, als de breuk niet geneest => plaat en schroeven breken, constructie faalt, onafh vn materiaal
o Wat mag in mens geplaatst w? Steriel, mech kernmerk moeten overeenstemmen met wat je wilt doen, niet-oxiderend (belangr, vroeger
inox), inhert. EU-regelgeving: nu strenger dan FDA (US). Drm nieuwe producten vaak niet te gebruiken.
o Welk materiaal meest biocompatibel voor mens: titanium (minste reactie)
§ Nadeel: is zacht, makkelijk plooien
§ Maar voordeel: elasticiteit sluit dicht aan bij bot. Dus rigide fixatie gaat toch nog beetje vering toelaten. Dus beter dan heel
stijve dikke inox plaat! Dus meeste platen nu titanium. Zowel biocompatibel en niet TE stijf.
- Nadelen
o Hier hlml geen callus. Genezing loopt trager!!
o Infectie (zeer groot probl, bact hechten aan vreemde materialen, maken biofilm -> ondoordringbaar vr AB, … )
o Groter risico bij plaat en schroef dan intramed nagel.
o Anesthesie: 1/10k dat je doodgaat, vaak opeenstapeling fouten
o Weken post-op: TE verwikkelingen. Immobilisatie + anticonc, ROKEN, kkr, genetica (al ooit DVT gehad of iem in fam)
o Vroeger femurfracturen allml in tractie behandeld. 6-8w in tractie. <-> Osteosynthese: na paar dagen mag je nr huis, je kan al steunen.
Directe mobilisatie. Veel <<< longembolen. Dit is een groot argument vr operatie vn lange been#!
§ # Lange beenderen: as, rotatie, semi-rigiede fixatie, INTRAMEDULLAIRE NAGEL
§ # Intra-articular: anatomische reductie, rigiede fixatie, PLAAT EN SCHROEVEN
§ # Comminutie: in de acute faze ALTIJD OPEN GIPS!, Bij afname van de zwelling gesloten gips
- Verwikkelingen
o Bloeding: femur 2L, bekken 3L
o Beenderig: Malunion. Delayed union. Non-union of pseudartrose (geen botheling > 6m, > risico bij high velocity trauma, open #,
distale 1/3 tibia, slecht uitgevoerde inwendige fixatie, nicotine). Avasculaire necrose. Osteomyelitis
o Weke delen
§ Acuut: compartimentsyndroom - Locatie: kuit, voorarm, voet, hand (niet exclusief)
• Zwelling na trauma door inflammatie en bloeding. Spieren omhuld door fascia. Drukstijging in de spierloges. Sequentiële
daling: Lymfedrainage, Veneuze drainage, Arteriële inflow
• Sympt: Ernstige, toenemende pijn. Hard aanvoelen van de betrokken spiergroepen. Verlies van gevoeligheid. Motorische
uitval. Uitval perifere pulsaties
• Drukmeting: compartiment P > 20-30 mm Hg dan diastolische P
§ Chronisch: reflex sympathische dystrofie (Südeck)
o Gewrichten: Scheefstand. Verstijving.
o Voorarm: Volkmann contractuur: blijvende atrofie, misvorming, stijfheid
§ Een knellend gipsverband en een gemiste diagnose kan levenslange handicap en misvorming veroorzaken
Schouder
Functionele anatomie, functie schouder: positioneren vd hand id ruimte
- Beenderen: Clavicula. Scapula. Humerus.
- Gewrichten: Sternoclaviculair. Acromioclaviculair. Glenohumeraal.
- Lig: Acromio-clav. Coraco-clav. Coraco-acromiaal (beide op scapula). Glenohumerale: S, M, I. Lig transversum scapulae -> N
suprascap entrapment, vral bij volleyballers/bovenhandse sporten, => zware atrofie SSp en ISp, R/doorknippen lig. Artroscopisch.
- Spieren: ant, post, sup
- Bewegingsboog
o Tot 60 nog humerus tov scapula. Glenohumerale mobiliteit: zeer mobiel, < stabiel, gevoelig vr impingement/lux.
o Vnf 60 is abductie bijna VOLLEDIG toe te schrijven aan scapulo-thoracale beweging
o Uitersten: Hand-nek. Hand-rug (gemiddeld met duim tot T12, mr veel variaties afh vn laxiteit vn pt)
- Dynamische schouderstabiliteit:
o Actieve contractie rotatoren cur. SSp, Isp, Subscap, TM. Drukken humeruskop tgn glenoid.
o Negatieve IA druk tov luchtdruk buiten.
o Scapulohumeraal ritme: belangr
