TRATAMIENTOS
,
, RECOMENDACIONES ESTUDIO
Comienza una de las asignaturas más duras —y de las q + nos gustan—. Exigente, con muchos temas en los q se condensa gran cantidad de inf. En esta convocatoria
han caído 33 preguntas (9 menos respecto a la anterior): 22 de Adultos y 11 de Infancia-Adolescencia.
ADULTOS; frente a la tendencia descendente q se venía observando, este año el nº de preguntas parece estabilizarse: PIR 23: 41; PIR 24: 25; PIR 25: 22. Para nuestra
sorpresa, se ha producido un cambio en la tendencia. Temas históricamente muy preguntados, como psicosis o personalidad, han ↓ su representación en favor de otros
contenidos en los q en convocatorias anteriores encontrábamos pocas preguntas o de menor dificultad. Reparto + equilibrado en el nº de preguntas por temas.
Los temas + preguntados han sido los t. por síntomas somáticos y relacionados (4 preguntas) > para la psicosis (3) y TEPT (3) > TCAs, depresión y ansiedad (2).
Los temas — preguntados, con 1 pregunta, han sido adicciones, durante el embarazo, el parto o el puerperio (NOVEDAD), sueño, t. personalidad y la conducta suicida.
En resumen, el nº de preguntas por temas ha estado muy repartido, sin q ningún contenido haya destacado de forma especialmente. Como novedad, han aparecido
preguntas sobre embarazo, parto y puerperio, así como sobre suicidio, q ya se venían anticipando en los últimos años.
El manual de tts. Psicológicos de Adultos de Fonseca (2021) sigue siendo el principal manual de referencia, aunq este año ha irrumpido con fuerza el nuevo Manual
de tts. en Psicología Clínica de Amparo Belloch. Para el tema de psicosis, continúan apareciendo preguntas de la Guía de tts. psicológicos eficaces en adultos de
Pérez (2015). Asimismo, se han extraído preguntas de los dos tomos de los Manuales de Terapia de Conducta de Vallejo (2023), por lo q recomendamos revisar
especialmente los temas con mayor tradición en el PIR dentro de estos manuales.
Como recomendación general, fundamental tener claro qué tratamiento se utiliza para cada t.. Especialmente útil estudiar las tablas de evidencia de Fonseca, la
estructura de cada tt. (fases) y los componentes o técnicas más carac., > para los tts. con mayor nivel de eficacia, ya q las preguntas suelen ser específicas y detalladas.
Atendiendo a la tendencia de las últimas 5 convocatorias, el tema “estrella” del q suelen preguntarse componentes muy específicos es el de Tt. para los t. de ansiedad.
Asimismo, conviene no descuidar contenidos tradicionalmente relevantes como psicosis o personalidad. Imprescindible conocer a la perfección los contenidos q han
sido preguntados en convocatorias anteriores.
INFANTIL Y ADOLESCENTES; su peso parece mantenerse en una línea de progresiva equiparación con adultos (PIR 23: 17; PIR 24: 20; PIR 25: 11), pudiendo explicarse
por la intención actual de desarrollar la especialidad de Psi. Clínica de la Infancia y la Adolescencia. A diferencia de la convocatoria anterior, parece haber descendido
ligeramente la dificultad de las preguntas, si bien se han incluido temas menos habituales y preguntas de notable especificidad. Además, han estado bastante
distribuidas entre los distintos temas. Lo + preguntado han sido los tts. psicológicos para los t. específicamente asociados al estrés (2) y del t. de ansiedad (2). El resto de
se han distribuido entre depresión, TEA, TDAH, t. de la excreción, t. de conducta y conducta suicida en población infantojuvenil.
Al igual q en la convocatoria anterior, el manual de Tts. Psicológicos de Infancia y Adolescencia de Fonseca (2021) continúa siendo el principal manual de referencia.
Tb representación el manual de Terapia de Conducta en la Infancia de Vallejo (2022). Dada la tendencia en las últimas convocatorias, recomendamos un estudio
especialmente cuidadoso de esta parte del temario.
SALUD; se mantiene la tendencia a perder peso. De hecho, al igual q en la anterior, no se ha formulado ninguna pregunta (PIR 23: 1 pregunta; PIR 24: 0; PIR 25: 0).
Recomendamos un estudio más superficial, otorgando mayor relevancia a dolor crónico, oncología y cuidados paliativos. Las preguntas sobre los dif. tipos de prevención
cuentan con tradición en el PIR, aunq tb se trabaja en otras asignaturas.
Como conclusión, este año hemos encontrado un reparto bastante equilibrado del nº de preguntas por temas, tanto en adultos como en infantil-adolescencia. El nivel de
dificultad puede considerarse medio-alto. Además, varias preguntas han estado orientadas a la práctica clínica, con formato aplicado y casos clínicos
Sabemos q puede tratarse de una asignatura muy memorística; recomendamos utilizar códigos de colores. Puede resultar útil subrayar los tts. según su nivel de eficacia
e indicar junto a cada uno el grado de recomendación correspondiente. Asimismo, puede ayudar marcar con un símbolo el tt. de elección. Estudio piramidal, de lo
general a lo específico, apoyándonos en la lógica y el razonamiento clínico. Puede ser útil identificar la “técnica estrella” de cada t.
Aunq inicialmente pueda parecer una asignatura extensa y compleja, con repasos continuados se consigue un buen dominio. Parte de las preguntas han sido aplicadas
y menos literales, no esperar q el contenido aparezca de forma exacta en el manual. Tener claros los fundamentos permitirá inferir con mayor facilidad la R correcta
en preguntas orientadas a la práctica clínica.
En definitiva, recomendamos estudiar los temas mediante tablas comparativas, > aquellos con mayor nº de tts., para identificar aspectos comunes y diferenciales,
construir un mapa mental de cada tema y aprender lo específico de cada intervención. La elaboración de tarjetas con palabras clave asociadas a cada tt. tb puede
resultar de gran utilidad.
,Tratamientos - Raquel Lamuño 1 de 240
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 3
PARTE 1: TT. DE LOS T. EN ADULTOS 5
T1: TT. DE LOS T. NEUROCOGNITIVOS: DEMENCIAS 5
1. Tt. farmacológico 5
2. Tt. psicológicos 5
T2: TT. DE LAS ADICCIONES 7
1. Intervenciones generales en adicciones 7
2. Alcoholismo 7
3. Adicción a estimulantes 10
4. Adicción a la opiáceos 11
5. Adicción al cannabis 11
6. Adicciones comportamentales 13
7. Dispositivos para el abordaje de las adicciones 15
T3: TT. DE LA PSICOSIS 17
1. Tts. farmacológicoS 18
2. Tts. psicológicos 18
T4: TT. DE LOS T. DEL ESTADO DE ÁNIMO 38
1. T. depresivos 38
2. T. bipolares 45
3. Tts. trandiagnósticos 49
T5: TT. DE LOS T. DE ANSIEDAD 52
1. T. de pánico y agorafobia 52
2. Fobia específica (FE) 54
3. Fobia social (t. de ansiedad social, TAS - dsm-5) 58
4. T. de ansiedad generalizada (TAG) 61
T6: TT. DEL TOC Y RELACIONADOS 66
1. T. dismórfico corporal (TDC) 69
2. Tricotilomanía y excoriación 70
3. T. por acumulación 70
T7: TT. DEL TEPT 71
T8: TT. DE LOS T. POR SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y RELACIONADOS 75
1. T. de síntomas somáticos 75
2. T. de conversión 76
3. T. de ansiedad por enfermar (hipocondría) 76
T9: TT. DE LOS T. FACTICIOS 80
T10: TT. EN T. DISOCIATIVOS (TD) 81
1. Tts. generales para los tD 81
2. Tts. para el t. de identidad disociativa (TID) 82
3. Tts. para la despersonalización/desrealización 83
4. Tt. para el t. de convulsiones disociativas 83
5. Conclusiones 83
T11: TT. DE LOS TCAs 84
1. Anorexia nerviosa (AN) 84
2. Bulimia nerviosa (BN) 86
3. T. por atracón 87
4. Otro t. de la alimentación especificado: síndrome de ingesta nocturna 88
5. Obesidad 88
6. Nuevas intervenciones en los TCA 89
T12: TT. DE LOS T. SEXUALES 90
1. Disfunciones sexuales (DS) 90
2. Parafilias 94
3. Disforia de género 95
T13: T. DE LOS T. DEL SUEÑO 97
1. Insomnio 97
2. Narcolepsia / sÍNDROME DE gELINEAU 98
3. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) 99
4. T. del ritmo circadiano 99
5. Pesadillas 100
6. Sonambulismo y terrores nocturnos 101
7. Bruxismo 101
T14: TT. DE LOS T. DE CONTROL DE LOS IMPULSOS 102
1. T. explosivo intermitente 102
2. Cleptomanía 102
3. Piromanía 102
4. T. por comportamiento sexual compulsivo 103
5. T. de compra compulsiva 103
6. Conducta violenta: agresividad e ira 103
T15: TT. DE LOS T. DE PERSONALIDAD 105
1. Principios generales de intervención desde una perspectiva integrativa 105
2. Tts. con mayor apoyo empírico 105
3. Tts. específicos para los TP 111
4. Tts. para los TP en general 115
5. Tts. prometedores 117
6. Tts. farmacológicos 118
T16: TT. PARA LA CONDUCTA SUICIDA 119
1. Modelos de prevención en conducta suicida 119
2. Intervención psicológica en crisis en conducta suicida 119
3. Tts. psicológicos basados en la evidencia empírica 121
4. Intervenciones psicológicas breves basadas en la evidencia empírica 121
5. Elementos comunes en los tts. psicológicos eficaces en conducta suicida 122
6. Conclusiones 123
T17. TT. PARA LOS T. MENTALES DURANTE EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO 124
1. Tt. de la depresión durante el periodo perinatal 124
2. Tt. psicológicos para la ansiedad perinatal 124
PARTE 2: TT. DE LOS T. INFANTILES 126
T18: TT. DE LA DIn 126
1. Tt. farmacológico 126
2. Tt. psicológicos 126
T19: TTS. EN LOS TEA 128
1. Tt. farmacológico del autismo 128
2. Tt. psicológico 128
,Tratamientos - Raquel Lamuño 2 de 240
T20: TT. DE LOS T. DE LA COM. 133
1. T. mixto del lenguaje receptivo-expresivo (DSM-IV-TR) 135
2. T. fonológico (DSM-IV-TR y DSM-5) o dislalia 135
3. Tartamudeo (DSM-IV-TR) 135
T21: TT. DE LOS T. DEL APRENDIZAJE (TDA) 136
1. Dificultades en la lectura 136
2. Dificultades en la escritura 136
3. Dificultades en las matemáticas 137
4. Recomendaciones en niños con TDA 137
T22: TT. DE LOS T. MOTORES 139
1. T. de tics 139
2. T. de mov. estereotipados 139
3. T. del desarrollo de la coordinación 139
T23: TT. DEL TDAH 141
1. Tt. farmacológico 141
2. Tt. psicológico 141
3. Conclusiones generales 145
T24: TT. DE LOS T. DE CONDUCTA 147
1. T. negativista desafiante y t. disocial 147
2. Delincuencia juvenil 154
3. Violencia, agresividad e ira 154
T25: TT. DE LOS T. DE LA ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA 156
T26: TT. DE LOS T. DE LA EXCRECIÓN 160
1. Eneuresis 160
2. Encopresis 164
T27: TT. DE LOS T. DEL SUEÑO 166
1. Insomnio primario 166
2. Insomnio conductual en la infancia o dificultades para dormir en <5 años 167
3. Pesadillas 168
4. Terrores nocturnos y sonambulismo 169
T28: TT. DE LOS T. DEPRESIVOS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 170
1. Tts. centrados en uno o pocos componentes 170
2. Protocolos multicomponente para depresión infantil y adolescente 170
3. Modelos de tt. transdiagnóstico en infancia y adolescencia 172
4. Consideraciones generales en depresión infantil y adolescente 174
T29: TT. DE LOS T. DE ANSIEDAD EN AL INFANCIA Y ADOLESCENCIA 176
1. Programas de tt. generales o transdiagnósticos 176
2. Fobias infantiles 177
3. Fobia social infantil 179
4. Timidez 180
5. T. de pánico infantil 180
6. T. de ansiedad generalizada (TAG) 180
7. T. de ansiedad por separación 182
8. Mutismo selectivo (MS) 182
9. Recomendaciones y conclusiones en ts. de ansiedad 184
T30: TOC EN LA ADOLESCENCIA 185
TTS. PSICOLÓGICOS PARA LOS T. ESPECÍFICAMENTE ASOCIADOS AL ESTRÉS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 187
1. TEPT 187
2. Malos tratos 188
3. Abuso sexual 190
4. Celos infantiles 191
5. Síndrome de alienación parental (SAP) 191
6. Alteraciones vinculares 192
7. Desamparo 192
8. Utilidad de la consideración del apego en la TCC 194
T32: TT. DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN LA ADOLESCENCIA 195
Recomendaciones 197
T33: TT. DE LAS ADICCIONES EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 198
1. TTS. psicológicos para la adicción a sustancias o conductas adictivas 198
2. Tts. psicológicos para las adicciones comportamentales 201
T34: TTS. PSICOLÓGICOS PARA LA CONDUCTA SUICIDA 205
1. Tts. psicológicos empíricamente apoyados: resultados y evidencias disponibles 205
2. Intervenciones psicológicas en contextos educativos 206
3. Abordaje clínico de las conductas suicidas en adolescentes 206
4. Componentes comunes de las intervenciones eficaces 206
5. Conclusiones 207
TTS. PSICOLÓGICOS PARA EL DUELO 208
T36: PREVENCIÓN DEL ACOSO ESCOLAR Y CIBERBULLYING EN CONTEXTOS ESCOLARES 210
1. Prevención del acoso tradicional en contextos escolares 210
2. Prevención del ciberbullying en contextos escolares 210
3. Conclusiones 211
PARTE 3: TT. DE LOS PROBLEMAS DE SALUD 212
T37: ADHESIÓN A LOS TTS. MÉDICOS Y MODIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE SALUD 212
1. Conductas de salud 212
2. Adhesión a los tts. médicos 212
T38: BURNOUT Y TT. DEL ESTRÉS 213
1. El burn out o síndrome de estar quemado 213
2. Tt. del estrés 213
T39: TABAQUISMO 214
T40: CÁNCER Y ENFERMEDAD TERMINAL 217
1. Cáncer 217
2. Enfermedad terminal 218
T41: SIDA 220
T42: ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 221
T43: SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (SII) Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) 223
1. Síndrome del intestino irritable 223
2. Enfermedad inflamatoria intestinal 223
T44: ASMA 224
T45: DIABETES 225
T46: DOLOR CRÓNICO, CEFALEAS, DISMINORREA PRIMARIA Y FIBROMIALGIA 227
1. Dolor crónico 227
2. Dismenorrea primaria 228
3. Fibromialgia 229
4. Cefaleas 229
5. Efecto placebo 230
ANEXO 1: TABLAS DE NIVELES DE EFICACIA SEGÚN MARINO PÉREZ (2003) 231
ANEXO 2: RESÚMENES DE LOS TTS. PARA LOS T. DE SALUD 234
ANEXO 3: REGLAS MNEMOTÉCNICAS 239
,
,Psi. básica - Raquel Lamuño 3 de 4
TRATAMIENTO
DE LOS
T. MENTALES
EN ADULTOS
,Tratamientos - Raquel Lamuño 3 de 240
INTRODUCCIÓN
Al valorar los dif. tts. existentes para los t. psicológicos debemos contemplar 3 perspectivas:
• Eficacia: capacidad para producir cambios psicológicos en la dirección esperada q sean claramente superiores al no tt., al
placebo, o en las condiciones + exigentes a otro tt. disponible en ese momento.
• Efectividad: si produce efectos mensurables en amplias poblaciones de pacientes en el ámbito clínico real (PIR 15, 109; PIR). En dichos
estudios no hay control sobre VE como sí en los de eficacia. Por tanto, tienen menor validez interna pero mayor validez externa.
• Eficiencia: comparación de costes y beneficios.
Tts. EXPERIMENTAL EVALUACIÓN
EFICACIA Resultados atribuidos al t. Validez interna Alcanzar los objetivos previstos
EFECTIVIDAD No solo por el tt. Validez externa Alcanza objetivos positivos
EFICIENCIA Coste / beneficio
Eficacia según Marino Pérez (2003):
- Eficacia tipo E1 / bien establecido o eficaz: con mayor nivel de estudios q respaldan su validez para dicho t., cumplen los requisitos.
- Eficacia tipo E2 / probablemente eficaces: tts. con ciertas garantías pero q no cumplen con todos estos requisitos.
- Eficacia tipo E3 / en fase experimental: con pocos estudios o con estudios q no reúnen las garantías psicométricas necesarias.
TT. BIEN ESTABLECIDO (condiciones 1 ó 2). E1
1. Al menos 2 estudios con diseño de grupo llevados a cabo por investigadores dif. deben haber demostrado la eficacia del tt. en 1 o + maneras:
- El tt. es superior al farmacológico o placebo, o a otro tt.
- El tt. es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado poder estadístico.
2. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único. Estos estudios deben tener:
- Un buen diseño experimental.
- Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo, con la intervención farmacológica o con otros.
TT. PROBABLEMENTE EFICAZ (condiciones 3 ó 4 ó 5 ó 6). E2
3. 2 estudios han mostrado q el tt. es más eficaz q un grupo control en la lista de espera.
4. En 2 estudios se cumplen los criterios de tt. bien establecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador.
5. Al menos 2 buenos estudios demuestran efectividad pero muestran una gran heterogeneidad en las muestras de clientes.
6. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para tt. bien establecido, pero la serie de estudios es pequeña (menos de 3).
TT. EN FASE EXPERIMENTAL. E3
7. Tts. q no se pueden enmarcar en las categorías anteriores, aunq existan indicios experimentales prometedores de q se pueden alcanzar los
niveles de eficacia establecidos.
Sin embargo, en la mayoría de temas se sustituirá la inf. recogida en el manual de Marino por la q aparece en el de Fonseca (2021).
Para valorar estos aspectos, los tts. deben definir un protocolo de intervención manualizado con procedimientos más o menos
especificados además del tipo y nº de sesiones y un prototipo de cliente o de t. definidos, la mayor parte de veces, según DSM o CIE.
Precisamente por dichas carac. diferenciales a veces se alejan de la práctica clínica, es por lo q en ocasiones nos encontramos con
controversias.
Otros conceptos a tener en cuenta:
• Tt. de elección: dentro del panorama de tts. con dif. niveles de eficacia con los q puede contar un t., aquel preferente por ser de 1ª
línea, pq es el más adecuado, rápido, o + eficiente. No siempre tiene q ser aquel q cuenta con un mayor nivel de eficacia; efectividad
y eficiencia juegan tb un papel importante.
• Tt. de referencia: el consolidado + habitual para el t., aunq no necesariamente cuente con mayor evidencia empírica q el resto.
Dos de los principales problemas al valorar la evidencia disponible son las diferencias en la metodología en los ensayos clínicos y en
los criterios de evidencia q establecen las dif. organizaciones. Para solventar dichas limitaciones, destacan:
• CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials): con la finalidad de responder a las diferencias en metodología. Agrupa
6 dominios: título y resumen, introducción, metodología, resultados, discusión y otra inf.
• GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation): herramienta q permite ev. la calidad de la
evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones.
,Tratamientos - Raquel Lamuño 4 de 240
Niveles de evidencia y grados de recomendación de las guías clínicas del Sistema Nacional de Salud
Las Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud establecen la propuesta de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
como modelo de clasificación de los niveles de evidencia clínica y de grados de recomendación (PIR 19, 64).
NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA SIGN
1++ MA, de alta calidad, revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1 MA bien realizados, RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1-* MA, RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de
2++
sesgo y con alta p de establecer una relación causal.
2+J Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y una moderada p de establecer una relación causal.
2-* Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de q la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN SIGN
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de
Al menos un MA, RS o ensayo clínico clasificado como
recomendaciones por su1++ y directamente
alta posibilidad aplicable a la población diana de la guía; o un
de sesgo.
A
volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población
B diana de la guía y q demuestren gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 1++ o 1+.
Volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población
C diana de la guía y q demuestren gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
, Tratamientos - Raquel Lamuño 5 de 240
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T1: TT. DE LOS T. NEUROCOGNITIVOS: DEMENCIAS
Demencia: enfermedad q suele estar asociada a la edad, aunq no es específica y/o exclusiva de personas mayores. Se debe diferenciar
de la ↓ del funcionamiento intelectual normal (> en la inteligencia fluida) q sucede de manera frecuente durante la vejez. Las
demencias siempre implican ↓ de las funciones intelectuales, conductuales, sociales, laborales y tb emocionales. El curso es gradual y
la prevalencia, generalmente, ↑ con la edad. Es común q se prescriba un tt. farmacológico, con el fin de hacer frente al déficit de
neurotransmisores q presentan algunas, además de intentar ralentizar la muerte de neuronas y restaurar, en la medida de lo posible,
las células afectadas.
FÁRMACOS EFECTO
1. TT. FARMACOLÓGICO
Tacrina y Donepezilo ↑ activ. colinérgica
Demencia tipo Alzheimer (DTA):
- Fase leve o moderada: fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa Neurolépticos, ↓ alteraciones
Alzheimer
(donepezilo, rivastigmina o galantamina), beneficiosos para la cognición, antidepresivos y secundarias en la
las AVD y la conducta. ansiolíticos. demencia
- Fases avanzadas (moderada o grave): antagonistas del glutamato
(memantina). ↑ de la activ. DO.
Síntomas psicóticos: el manejo adecuado del tt. es muy complejo, requiere Levodopa Mejora de las
Parkinson alteraciones motoras.
continua supervisión. El uso de antipsicóticos es + frecuente de lo deseado,
los beneficios son modestos y los efectos adversos muy notables. (PIR 21, 89)
Antidepresivos ↓ síntomas depresivos
En pacientes con DCLewy su uso está contraindicado (PIR 20, 55), pueden
inducir la muerte. Deberían emplearse con la mínima dosis y de forma Cualquiera q
limitada en el tiempo cuando exista una sintomatología psicótica grave con Demencia prevenga el ACV ↓ de los factores de
riesgo para el propio paciente, la familia o entorno. El futuro pasa por vascular (antiagregantes riesgo.
buscar la simplicidad en el tt., creando fármacos q integren la intervención plaquetarios…).
sobre aspectos cognitivos y no cognitivos.
2. TT. PSICOLÓGICOS
Las intervenciones no farmacológicas pueden variar considerablemente en función del tipo de demencia, estadio evolutivo, objetivos
perseguidos, activ. desarrolladas y formato de implementación. Algunas de las + conocidas son las centradas en aspectos cognitivos,
sobre las activ. de la vida diaria, centradas en la conducta, centradas en la emoción, ambientales, multicomponentes e intervenciones
centradas en el cuidador.
- Centradas en lo cognitivo: muy utilizadas en programas de intervención en demencias (Clare, 2008). 3 estrategias:
a. Entrenamiento cognitivo (ENC): entrenamiento cognitivo en atención, memoria y lenguaje en fases más leves o predemencia,
con el fin de producir una mejora de las funciones cognitivas o retrasar el deterioro q produce la demencia sobre estas.
Su recomendación en pacientes con demencia es controvertida, los beneficios parecen limitarse a las activ. entrenadas sin
ninguna generalización a la vida diaria. Efectos entre leves y moderados cuando son aplicadas a personas q padecen una
demencia. Asimismo, existe evidencia sobre los beneficios de los programas multicomponentes en la mejora de habilidades
cognitivas, del mismo modo q la estimulación cognitiva grupal mejora la función cognitiva, la interacción social y calidad de
vida. Los beneficios en otras esferas psicosociales como el estado de ánimo o activ. de la vida diaria, son más limitados
b. Estimulación cognitiva (EC): activ. de grupo, para estimular el funcionamiento cognitivo y social de manera global en
demencias en fase leve-moderada, donde se utilizan det. estrategias (estrategias de categorización o asociación).
c. Rehabilitación cognitiva (RC): programas indiv.izados en fase leve para tratar las dificultades + relevantes en la vida
cotidiana.
Estas intervenciones de psicoestimulación tienen su fundamentación en la neuroplasticidad cerebral. El cerebro es plástico desde el
nacimiento hasta q la persona muere, durante la vejez tb existe gran capacidad de aprendizaje. Deben implementarse de manera
indiv.izada, teniendo en cuenta las funciones cognitivas q el sujeto tiene + alteradas, así como sus recursos.
- Intervención con familias: minimizan las consecuencias ✗ del proceso (sobrecarga), esencial. La idea es ayudar a los cuidadores a
gestionar mejor los comportamientos problemáticos, manejar los miedos, potenciar dinámicas ✓ de interacción o comprender q el
autocuidado es esencial para uno mismo y el cuidado del paciente. Las intervenciones multicomponentes orientadas a los
cuidadores (educación y apoyo) cuentan con una evidencia de alta calidad (A) (PIR 20, 56) respecto a la demora de la institucionalización,
aspecto diferencial en relación a los beneficios de otras terapia.
- Terapias como la acupuntura o Snoezelen (estimulación sensorial): no han demostrado beneficios científicamente contrastados.
- Programas de psicoestimulación multicomponente: se fundamentan en la neuropsicología y la modificación de conducta. Todos se
deben adaptar al nivel de funcionamiento del paciente en el momento de comenzar la intervención, deben ser indiv.izados teniendo
en consideración tanto los recursos y funciones q tiene alteradas. Todos poseen una función rehabilitadora.
• Programas específicos
a. Terapia de Orientación a la Realidad (TOR) de Folsom (1968) (PIR): su objetivo es conseguir mejorar o ralentizar el declive de
las funciones cognitivas de los sujetos con demencia. Mejora de la memoria, lenguaje y habilidades de com., funcionamiento
social y, en especial, se trabaja la desorientación espacio-temporal q suelen presentar. Su efectividad depende de la gravedad
del cuadro: ↑ gravedad, ↓ efectividad (PIR). Puede implementarse de 2 formas:
- Programa de 24 horas o TOR informal: se da inf. espacio-temporal a lo largo del día, de manera continuada.
- Sesiones intensivas o TOR forma: duración de 30 a 60‘.
,
, RECOMENDACIONES ESTUDIO
Comienza una de las asignaturas más duras —y de las q + nos gustan—. Exigente, con muchos temas en los q se condensa gran cantidad de inf. En esta convocatoria
han caído 33 preguntas (9 menos respecto a la anterior): 22 de Adultos y 11 de Infancia-Adolescencia.
ADULTOS; frente a la tendencia descendente q se venía observando, este año el nº de preguntas parece estabilizarse: PIR 23: 41; PIR 24: 25; PIR 25: 22. Para nuestra
sorpresa, se ha producido un cambio en la tendencia. Temas históricamente muy preguntados, como psicosis o personalidad, han ↓ su representación en favor de otros
contenidos en los q en convocatorias anteriores encontrábamos pocas preguntas o de menor dificultad. Reparto + equilibrado en el nº de preguntas por temas.
Los temas + preguntados han sido los t. por síntomas somáticos y relacionados (4 preguntas) > para la psicosis (3) y TEPT (3) > TCAs, depresión y ansiedad (2).
Los temas — preguntados, con 1 pregunta, han sido adicciones, durante el embarazo, el parto o el puerperio (NOVEDAD), sueño, t. personalidad y la conducta suicida.
En resumen, el nº de preguntas por temas ha estado muy repartido, sin q ningún contenido haya destacado de forma especialmente. Como novedad, han aparecido
preguntas sobre embarazo, parto y puerperio, así como sobre suicidio, q ya se venían anticipando en los últimos años.
El manual de tts. Psicológicos de Adultos de Fonseca (2021) sigue siendo el principal manual de referencia, aunq este año ha irrumpido con fuerza el nuevo Manual
de tts. en Psicología Clínica de Amparo Belloch. Para el tema de psicosis, continúan apareciendo preguntas de la Guía de tts. psicológicos eficaces en adultos de
Pérez (2015). Asimismo, se han extraído preguntas de los dos tomos de los Manuales de Terapia de Conducta de Vallejo (2023), por lo q recomendamos revisar
especialmente los temas con mayor tradición en el PIR dentro de estos manuales.
Como recomendación general, fundamental tener claro qué tratamiento se utiliza para cada t.. Especialmente útil estudiar las tablas de evidencia de Fonseca, la
estructura de cada tt. (fases) y los componentes o técnicas más carac., > para los tts. con mayor nivel de eficacia, ya q las preguntas suelen ser específicas y detalladas.
Atendiendo a la tendencia de las últimas 5 convocatorias, el tema “estrella” del q suelen preguntarse componentes muy específicos es el de Tt. para los t. de ansiedad.
Asimismo, conviene no descuidar contenidos tradicionalmente relevantes como psicosis o personalidad. Imprescindible conocer a la perfección los contenidos q han
sido preguntados en convocatorias anteriores.
INFANTIL Y ADOLESCENTES; su peso parece mantenerse en una línea de progresiva equiparación con adultos (PIR 23: 17; PIR 24: 20; PIR 25: 11), pudiendo explicarse
por la intención actual de desarrollar la especialidad de Psi. Clínica de la Infancia y la Adolescencia. A diferencia de la convocatoria anterior, parece haber descendido
ligeramente la dificultad de las preguntas, si bien se han incluido temas menos habituales y preguntas de notable especificidad. Además, han estado bastante
distribuidas entre los distintos temas. Lo + preguntado han sido los tts. psicológicos para los t. específicamente asociados al estrés (2) y del t. de ansiedad (2). El resto de
se han distribuido entre depresión, TEA, TDAH, t. de la excreción, t. de conducta y conducta suicida en población infantojuvenil.
Al igual q en la convocatoria anterior, el manual de Tts. Psicológicos de Infancia y Adolescencia de Fonseca (2021) continúa siendo el principal manual de referencia.
Tb representación el manual de Terapia de Conducta en la Infancia de Vallejo (2022). Dada la tendencia en las últimas convocatorias, recomendamos un estudio
especialmente cuidadoso de esta parte del temario.
SALUD; se mantiene la tendencia a perder peso. De hecho, al igual q en la anterior, no se ha formulado ninguna pregunta (PIR 23: 1 pregunta; PIR 24: 0; PIR 25: 0).
Recomendamos un estudio más superficial, otorgando mayor relevancia a dolor crónico, oncología y cuidados paliativos. Las preguntas sobre los dif. tipos de prevención
cuentan con tradición en el PIR, aunq tb se trabaja en otras asignaturas.
Como conclusión, este año hemos encontrado un reparto bastante equilibrado del nº de preguntas por temas, tanto en adultos como en infantil-adolescencia. El nivel de
dificultad puede considerarse medio-alto. Además, varias preguntas han estado orientadas a la práctica clínica, con formato aplicado y casos clínicos
Sabemos q puede tratarse de una asignatura muy memorística; recomendamos utilizar códigos de colores. Puede resultar útil subrayar los tts. según su nivel de eficacia
e indicar junto a cada uno el grado de recomendación correspondiente. Asimismo, puede ayudar marcar con un símbolo el tt. de elección. Estudio piramidal, de lo
general a lo específico, apoyándonos en la lógica y el razonamiento clínico. Puede ser útil identificar la “técnica estrella” de cada t.
Aunq inicialmente pueda parecer una asignatura extensa y compleja, con repasos continuados se consigue un buen dominio. Parte de las preguntas han sido aplicadas
y menos literales, no esperar q el contenido aparezca de forma exacta en el manual. Tener claros los fundamentos permitirá inferir con mayor facilidad la R correcta
en preguntas orientadas a la práctica clínica.
En definitiva, recomendamos estudiar los temas mediante tablas comparativas, > aquellos con mayor nº de tts., para identificar aspectos comunes y diferenciales,
construir un mapa mental de cada tema y aprender lo específico de cada intervención. La elaboración de tarjetas con palabras clave asociadas a cada tt. tb puede
resultar de gran utilidad.
,Tratamientos - Raquel Lamuño 1 de 240
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 3
PARTE 1: TT. DE LOS T. EN ADULTOS 5
T1: TT. DE LOS T. NEUROCOGNITIVOS: DEMENCIAS 5
1. Tt. farmacológico 5
2. Tt. psicológicos 5
T2: TT. DE LAS ADICCIONES 7
1. Intervenciones generales en adicciones 7
2. Alcoholismo 7
3. Adicción a estimulantes 10
4. Adicción a la opiáceos 11
5. Adicción al cannabis 11
6. Adicciones comportamentales 13
7. Dispositivos para el abordaje de las adicciones 15
T3: TT. DE LA PSICOSIS 17
1. Tts. farmacológicoS 18
2. Tts. psicológicos 18
T4: TT. DE LOS T. DEL ESTADO DE ÁNIMO 38
1. T. depresivos 38
2. T. bipolares 45
3. Tts. trandiagnósticos 49
T5: TT. DE LOS T. DE ANSIEDAD 52
1. T. de pánico y agorafobia 52
2. Fobia específica (FE) 54
3. Fobia social (t. de ansiedad social, TAS - dsm-5) 58
4. T. de ansiedad generalizada (TAG) 61
T6: TT. DEL TOC Y RELACIONADOS 66
1. T. dismórfico corporal (TDC) 69
2. Tricotilomanía y excoriación 70
3. T. por acumulación 70
T7: TT. DEL TEPT 71
T8: TT. DE LOS T. POR SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y RELACIONADOS 75
1. T. de síntomas somáticos 75
2. T. de conversión 76
3. T. de ansiedad por enfermar (hipocondría) 76
T9: TT. DE LOS T. FACTICIOS 80
T10: TT. EN T. DISOCIATIVOS (TD) 81
1. Tts. generales para los tD 81
2. Tts. para el t. de identidad disociativa (TID) 82
3. Tts. para la despersonalización/desrealización 83
4. Tt. para el t. de convulsiones disociativas 83
5. Conclusiones 83
T11: TT. DE LOS TCAs 84
1. Anorexia nerviosa (AN) 84
2. Bulimia nerviosa (BN) 86
3. T. por atracón 87
4. Otro t. de la alimentación especificado: síndrome de ingesta nocturna 88
5. Obesidad 88
6. Nuevas intervenciones en los TCA 89
T12: TT. DE LOS T. SEXUALES 90
1. Disfunciones sexuales (DS) 90
2. Parafilias 94
3. Disforia de género 95
T13: T. DE LOS T. DEL SUEÑO 97
1. Insomnio 97
2. Narcolepsia / sÍNDROME DE gELINEAU 98
3. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) 99
4. T. del ritmo circadiano 99
5. Pesadillas 100
6. Sonambulismo y terrores nocturnos 101
7. Bruxismo 101
T14: TT. DE LOS T. DE CONTROL DE LOS IMPULSOS 102
1. T. explosivo intermitente 102
2. Cleptomanía 102
3. Piromanía 102
4. T. por comportamiento sexual compulsivo 103
5. T. de compra compulsiva 103
6. Conducta violenta: agresividad e ira 103
T15: TT. DE LOS T. DE PERSONALIDAD 105
1. Principios generales de intervención desde una perspectiva integrativa 105
2. Tts. con mayor apoyo empírico 105
3. Tts. específicos para los TP 111
4. Tts. para los TP en general 115
5. Tts. prometedores 117
6. Tts. farmacológicos 118
T16: TT. PARA LA CONDUCTA SUICIDA 119
1. Modelos de prevención en conducta suicida 119
2. Intervención psicológica en crisis en conducta suicida 119
3. Tts. psicológicos basados en la evidencia empírica 121
4. Intervenciones psicológicas breves basadas en la evidencia empírica 121
5. Elementos comunes en los tts. psicológicos eficaces en conducta suicida 122
6. Conclusiones 123
T17. TT. PARA LOS T. MENTALES DURANTE EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO 124
1. Tt. de la depresión durante el periodo perinatal 124
2. Tt. psicológicos para la ansiedad perinatal 124
PARTE 2: TT. DE LOS T. INFANTILES 126
T18: TT. DE LA DIn 126
1. Tt. farmacológico 126
2. Tt. psicológicos 126
T19: TTS. EN LOS TEA 128
1. Tt. farmacológico del autismo 128
2. Tt. psicológico 128
,Tratamientos - Raquel Lamuño 2 de 240
T20: TT. DE LOS T. DE LA COM. 133
1. T. mixto del lenguaje receptivo-expresivo (DSM-IV-TR) 135
2. T. fonológico (DSM-IV-TR y DSM-5) o dislalia 135
3. Tartamudeo (DSM-IV-TR) 135
T21: TT. DE LOS T. DEL APRENDIZAJE (TDA) 136
1. Dificultades en la lectura 136
2. Dificultades en la escritura 136
3. Dificultades en las matemáticas 137
4. Recomendaciones en niños con TDA 137
T22: TT. DE LOS T. MOTORES 139
1. T. de tics 139
2. T. de mov. estereotipados 139
3. T. del desarrollo de la coordinación 139
T23: TT. DEL TDAH 141
1. Tt. farmacológico 141
2. Tt. psicológico 141
3. Conclusiones generales 145
T24: TT. DE LOS T. DE CONDUCTA 147
1. T. negativista desafiante y t. disocial 147
2. Delincuencia juvenil 154
3. Violencia, agresividad e ira 154
T25: TT. DE LOS T. DE LA ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA 156
T26: TT. DE LOS T. DE LA EXCRECIÓN 160
1. Eneuresis 160
2. Encopresis 164
T27: TT. DE LOS T. DEL SUEÑO 166
1. Insomnio primario 166
2. Insomnio conductual en la infancia o dificultades para dormir en <5 años 167
3. Pesadillas 168
4. Terrores nocturnos y sonambulismo 169
T28: TT. DE LOS T. DEPRESIVOS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 170
1. Tts. centrados en uno o pocos componentes 170
2. Protocolos multicomponente para depresión infantil y adolescente 170
3. Modelos de tt. transdiagnóstico en infancia y adolescencia 172
4. Consideraciones generales en depresión infantil y adolescente 174
T29: TT. DE LOS T. DE ANSIEDAD EN AL INFANCIA Y ADOLESCENCIA 176
1. Programas de tt. generales o transdiagnósticos 176
2. Fobias infantiles 177
3. Fobia social infantil 179
4. Timidez 180
5. T. de pánico infantil 180
6. T. de ansiedad generalizada (TAG) 180
7. T. de ansiedad por separación 182
8. Mutismo selectivo (MS) 182
9. Recomendaciones y conclusiones en ts. de ansiedad 184
T30: TOC EN LA ADOLESCENCIA 185
TTS. PSICOLÓGICOS PARA LOS T. ESPECÍFICAMENTE ASOCIADOS AL ESTRÉS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 187
1. TEPT 187
2. Malos tratos 188
3. Abuso sexual 190
4. Celos infantiles 191
5. Síndrome de alienación parental (SAP) 191
6. Alteraciones vinculares 192
7. Desamparo 192
8. Utilidad de la consideración del apego en la TCC 194
T32: TT. DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN LA ADOLESCENCIA 195
Recomendaciones 197
T33: TT. DE LAS ADICCIONES EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 198
1. TTS. psicológicos para la adicción a sustancias o conductas adictivas 198
2. Tts. psicológicos para las adicciones comportamentales 201
T34: TTS. PSICOLÓGICOS PARA LA CONDUCTA SUICIDA 205
1. Tts. psicológicos empíricamente apoyados: resultados y evidencias disponibles 205
2. Intervenciones psicológicas en contextos educativos 206
3. Abordaje clínico de las conductas suicidas en adolescentes 206
4. Componentes comunes de las intervenciones eficaces 206
5. Conclusiones 207
TTS. PSICOLÓGICOS PARA EL DUELO 208
T36: PREVENCIÓN DEL ACOSO ESCOLAR Y CIBERBULLYING EN CONTEXTOS ESCOLARES 210
1. Prevención del acoso tradicional en contextos escolares 210
2. Prevención del ciberbullying en contextos escolares 210
3. Conclusiones 211
PARTE 3: TT. DE LOS PROBLEMAS DE SALUD 212
T37: ADHESIÓN A LOS TTS. MÉDICOS Y MODIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE SALUD 212
1. Conductas de salud 212
2. Adhesión a los tts. médicos 212
T38: BURNOUT Y TT. DEL ESTRÉS 213
1. El burn out o síndrome de estar quemado 213
2. Tt. del estrés 213
T39: TABAQUISMO 214
T40: CÁNCER Y ENFERMEDAD TERMINAL 217
1. Cáncer 217
2. Enfermedad terminal 218
T41: SIDA 220
T42: ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 221
T43: SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (SII) Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) 223
1. Síndrome del intestino irritable 223
2. Enfermedad inflamatoria intestinal 223
T44: ASMA 224
T45: DIABETES 225
T46: DOLOR CRÓNICO, CEFALEAS, DISMINORREA PRIMARIA Y FIBROMIALGIA 227
1. Dolor crónico 227
2. Dismenorrea primaria 228
3. Fibromialgia 229
4. Cefaleas 229
5. Efecto placebo 230
ANEXO 1: TABLAS DE NIVELES DE EFICACIA SEGÚN MARINO PÉREZ (2003) 231
ANEXO 2: RESÚMENES DE LOS TTS. PARA LOS T. DE SALUD 234
ANEXO 3: REGLAS MNEMOTÉCNICAS 239
,
,Psi. básica - Raquel Lamuño 3 de 4
TRATAMIENTO
DE LOS
T. MENTALES
EN ADULTOS
,Tratamientos - Raquel Lamuño 3 de 240
INTRODUCCIÓN
Al valorar los dif. tts. existentes para los t. psicológicos debemos contemplar 3 perspectivas:
• Eficacia: capacidad para producir cambios psicológicos en la dirección esperada q sean claramente superiores al no tt., al
placebo, o en las condiciones + exigentes a otro tt. disponible en ese momento.
• Efectividad: si produce efectos mensurables en amplias poblaciones de pacientes en el ámbito clínico real (PIR 15, 109; PIR). En dichos
estudios no hay control sobre VE como sí en los de eficacia. Por tanto, tienen menor validez interna pero mayor validez externa.
• Eficiencia: comparación de costes y beneficios.
Tts. EXPERIMENTAL EVALUACIÓN
EFICACIA Resultados atribuidos al t. Validez interna Alcanzar los objetivos previstos
EFECTIVIDAD No solo por el tt. Validez externa Alcanza objetivos positivos
EFICIENCIA Coste / beneficio
Eficacia según Marino Pérez (2003):
- Eficacia tipo E1 / bien establecido o eficaz: con mayor nivel de estudios q respaldan su validez para dicho t., cumplen los requisitos.
- Eficacia tipo E2 / probablemente eficaces: tts. con ciertas garantías pero q no cumplen con todos estos requisitos.
- Eficacia tipo E3 / en fase experimental: con pocos estudios o con estudios q no reúnen las garantías psicométricas necesarias.
TT. BIEN ESTABLECIDO (condiciones 1 ó 2). E1
1. Al menos 2 estudios con diseño de grupo llevados a cabo por investigadores dif. deben haber demostrado la eficacia del tt. en 1 o + maneras:
- El tt. es superior al farmacológico o placebo, o a otro tt.
- El tt. es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado poder estadístico.
2. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único. Estos estudios deben tener:
- Un buen diseño experimental.
- Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo, con la intervención farmacológica o con otros.
TT. PROBABLEMENTE EFICAZ (condiciones 3 ó 4 ó 5 ó 6). E2
3. 2 estudios han mostrado q el tt. es más eficaz q un grupo control en la lista de espera.
4. En 2 estudios se cumplen los criterios de tt. bien establecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador.
5. Al menos 2 buenos estudios demuestran efectividad pero muestran una gran heterogeneidad en las muestras de clientes.
6. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para tt. bien establecido, pero la serie de estudios es pequeña (menos de 3).
TT. EN FASE EXPERIMENTAL. E3
7. Tts. q no se pueden enmarcar en las categorías anteriores, aunq existan indicios experimentales prometedores de q se pueden alcanzar los
niveles de eficacia establecidos.
Sin embargo, en la mayoría de temas se sustituirá la inf. recogida en el manual de Marino por la q aparece en el de Fonseca (2021).
Para valorar estos aspectos, los tts. deben definir un protocolo de intervención manualizado con procedimientos más o menos
especificados además del tipo y nº de sesiones y un prototipo de cliente o de t. definidos, la mayor parte de veces, según DSM o CIE.
Precisamente por dichas carac. diferenciales a veces se alejan de la práctica clínica, es por lo q en ocasiones nos encontramos con
controversias.
Otros conceptos a tener en cuenta:
• Tt. de elección: dentro del panorama de tts. con dif. niveles de eficacia con los q puede contar un t., aquel preferente por ser de 1ª
línea, pq es el más adecuado, rápido, o + eficiente. No siempre tiene q ser aquel q cuenta con un mayor nivel de eficacia; efectividad
y eficiencia juegan tb un papel importante.
• Tt. de referencia: el consolidado + habitual para el t., aunq no necesariamente cuente con mayor evidencia empírica q el resto.
Dos de los principales problemas al valorar la evidencia disponible son las diferencias en la metodología en los ensayos clínicos y en
los criterios de evidencia q establecen las dif. organizaciones. Para solventar dichas limitaciones, destacan:
• CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials): con la finalidad de responder a las diferencias en metodología. Agrupa
6 dominios: título y resumen, introducción, metodología, resultados, discusión y otra inf.
• GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation): herramienta q permite ev. la calidad de la
evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones.
,Tratamientos - Raquel Lamuño 4 de 240
Niveles de evidencia y grados de recomendación de las guías clínicas del Sistema Nacional de Salud
Las Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud establecen la propuesta de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
como modelo de clasificación de los niveles de evidencia clínica y de grados de recomendación (PIR 19, 64).
NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA SIGN
1++ MA, de alta calidad, revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1 MA bien realizados, RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1-* MA, RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de
2++
sesgo y con alta p de establecer una relación causal.
2+J Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y una moderada p de establecer una relación causal.
2-* Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de q la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN SIGN
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de
Al menos un MA, RS o ensayo clínico clasificado como
recomendaciones por su1++ y directamente
alta posibilidad aplicable a la población diana de la guía; o un
de sesgo.
A
volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población
B diana de la guía y q demuestren gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 1++ o 1+.
Volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población
C diana de la guía y q demuestren gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
, Tratamientos - Raquel Lamuño 5 de 240
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T1: TT. DE LOS T. NEUROCOGNITIVOS: DEMENCIAS
Demencia: enfermedad q suele estar asociada a la edad, aunq no es específica y/o exclusiva de personas mayores. Se debe diferenciar
de la ↓ del funcionamiento intelectual normal (> en la inteligencia fluida) q sucede de manera frecuente durante la vejez. Las
demencias siempre implican ↓ de las funciones intelectuales, conductuales, sociales, laborales y tb emocionales. El curso es gradual y
la prevalencia, generalmente, ↑ con la edad. Es común q se prescriba un tt. farmacológico, con el fin de hacer frente al déficit de
neurotransmisores q presentan algunas, además de intentar ralentizar la muerte de neuronas y restaurar, en la medida de lo posible,
las células afectadas.
FÁRMACOS EFECTO
1. TT. FARMACOLÓGICO
Tacrina y Donepezilo ↑ activ. colinérgica
Demencia tipo Alzheimer (DTA):
- Fase leve o moderada: fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa Neurolépticos, ↓ alteraciones
Alzheimer
(donepezilo, rivastigmina o galantamina), beneficiosos para la cognición, antidepresivos y secundarias en la
las AVD y la conducta. ansiolíticos. demencia
- Fases avanzadas (moderada o grave): antagonistas del glutamato
(memantina). ↑ de la activ. DO.
Síntomas psicóticos: el manejo adecuado del tt. es muy complejo, requiere Levodopa Mejora de las
Parkinson alteraciones motoras.
continua supervisión. El uso de antipsicóticos es + frecuente de lo deseado,
los beneficios son modestos y los efectos adversos muy notables. (PIR 21, 89)
Antidepresivos ↓ síntomas depresivos
En pacientes con DCLewy su uso está contraindicado (PIR 20, 55), pueden
inducir la muerte. Deberían emplearse con la mínima dosis y de forma Cualquiera q
limitada en el tiempo cuando exista una sintomatología psicótica grave con Demencia prevenga el ACV ↓ de los factores de
riesgo para el propio paciente, la familia o entorno. El futuro pasa por vascular (antiagregantes riesgo.
buscar la simplicidad en el tt., creando fármacos q integren la intervención plaquetarios…).
sobre aspectos cognitivos y no cognitivos.
2. TT. PSICOLÓGICOS
Las intervenciones no farmacológicas pueden variar considerablemente en función del tipo de demencia, estadio evolutivo, objetivos
perseguidos, activ. desarrolladas y formato de implementación. Algunas de las + conocidas son las centradas en aspectos cognitivos,
sobre las activ. de la vida diaria, centradas en la conducta, centradas en la emoción, ambientales, multicomponentes e intervenciones
centradas en el cuidador.
- Centradas en lo cognitivo: muy utilizadas en programas de intervención en demencias (Clare, 2008). 3 estrategias:
a. Entrenamiento cognitivo (ENC): entrenamiento cognitivo en atención, memoria y lenguaje en fases más leves o predemencia,
con el fin de producir una mejora de las funciones cognitivas o retrasar el deterioro q produce la demencia sobre estas.
Su recomendación en pacientes con demencia es controvertida, los beneficios parecen limitarse a las activ. entrenadas sin
ninguna generalización a la vida diaria. Efectos entre leves y moderados cuando son aplicadas a personas q padecen una
demencia. Asimismo, existe evidencia sobre los beneficios de los programas multicomponentes en la mejora de habilidades
cognitivas, del mismo modo q la estimulación cognitiva grupal mejora la función cognitiva, la interacción social y calidad de
vida. Los beneficios en otras esferas psicosociales como el estado de ánimo o activ. de la vida diaria, son más limitados
b. Estimulación cognitiva (EC): activ. de grupo, para estimular el funcionamiento cognitivo y social de manera global en
demencias en fase leve-moderada, donde se utilizan det. estrategias (estrategias de categorización o asociación).
c. Rehabilitación cognitiva (RC): programas indiv.izados en fase leve para tratar las dificultades + relevantes en la vida
cotidiana.
Estas intervenciones de psicoestimulación tienen su fundamentación en la neuroplasticidad cerebral. El cerebro es plástico desde el
nacimiento hasta q la persona muere, durante la vejez tb existe gran capacidad de aprendizaje. Deben implementarse de manera
indiv.izada, teniendo en cuenta las funciones cognitivas q el sujeto tiene + alteradas, así como sus recursos.
- Intervención con familias: minimizan las consecuencias ✗ del proceso (sobrecarga), esencial. La idea es ayudar a los cuidadores a
gestionar mejor los comportamientos problemáticos, manejar los miedos, potenciar dinámicas ✓ de interacción o comprender q el
autocuidado es esencial para uno mismo y el cuidado del paciente. Las intervenciones multicomponentes orientadas a los
cuidadores (educación y apoyo) cuentan con una evidencia de alta calidad (A) (PIR 20, 56) respecto a la demora de la institucionalización,
aspecto diferencial en relación a los beneficios de otras terapia.
- Terapias como la acupuntura o Snoezelen (estimulación sensorial): no han demostrado beneficios científicamente contrastados.
- Programas de psicoestimulación multicomponente: se fundamentan en la neuropsicología y la modificación de conducta. Todos se
deben adaptar al nivel de funcionamiento del paciente en el momento de comenzar la intervención, deben ser indiv.izados teniendo
en consideración tanto los recursos y funciones q tiene alteradas. Todos poseen una función rehabilitadora.
• Programas específicos
a. Terapia de Orientación a la Realidad (TOR) de Folsom (1968) (PIR): su objetivo es conseguir mejorar o ralentizar el declive de
las funciones cognitivas de los sujetos con demencia. Mejora de la memoria, lenguaje y habilidades de com., funcionamiento
social y, en especial, se trabaja la desorientación espacio-temporal q suelen presentar. Su efectividad depende de la gravedad
del cuadro: ↑ gravedad, ↓ efectividad (PIR). Puede implementarse de 2 formas:
- Programa de 24 horas o TOR informal: se da inf. espacio-temporal a lo largo del día, de manera continuada.
- Sesiones intensivas o TOR forma: duración de 30 a 60‘.
