Richtlijnen uitwerking ............................................................................................. 3
Cardiovasculair ........................................................................................................ 3
Antistolling ........................................................................................................... 3
CVRM ................................................................................................................... 6
Acuut coronair syndroom .................................................................................... 12
Atriumfibrilleren .................................................................................................. 17
Cerebrovasculair accident (Beroerte) ................................................................... 24
Hartfalen ............................................................................................................ 25
Trombosebeen (DVT) en Longembolie .................................................................. 29
Metabool en bot ..................................................................................................... 31
Diabetes type 2 (en nierschade) ........................................................................... 31
Jicht Diagnostiek:................................................................................................ 41
Fractuurpreventie ............................................................................................... 43
Schildklier .......................................................................................................... 48
Longen .................................................................................................................. 50
Astma ................................................................................................................ 50
COPD ................................................................................................................. 55
Pneumonie (Longonsteking)................................................................................. 59
Maag en darm ........................................................................................................ 60
Obstipatie .......................................................................................................... 67
Anemie ............................................................................................................... 69
IBD ..................................................................................................................... 72
Ziekte van Crohn ................................................................................................. 73
Colitis Ulcerosa .................................................................................................. 75
Urologie ................................................................................................................. 82
Urineweginfecties ............................................................................................... 82
Incontinentie vrouw............................................................................................. 85
Incontinentie man ............................................................................................... 90
Pijn ........................................................................................................................ 93
Acute Nociceptieve Pijn ....................................................................................... 93
Neuropatische Pijn.............................................................................................. 98
Hoofdpijn ............................................................................................................ 100
1
,Psychiatrie en neurologie ...................................................................................... 103
Angststoornis ................................................................................................... 103
Nervositeit (paniekaanval) ................................................................................. 110
Slaapproblemen ............................................................................................... 110
Depressie ......................................................................................................... 110
Delier ............................................................................................................... 113
Schizofrenie ......................................................................................................... 115
Bipolaire stoornis ................................................................................................. 116
Dementie............................................................................................................. 119
Parkinson ......................................................................................................... 121
Huid en zintuigen ................................................................................................. 124
Eczeem ............................................................................................................ 124
Droge ogen (FK) ................................................................................................. 126
STRIP-methode - systematic tool to reduce inappropriate prescribing ..................... 128
Casus 1 ............................................................................................................... 131
Casus 2 ............................................................................................................... 135
Casus 3. .............................................................................................................. 140
Casus 4 ............................................................................................................... 145
Casus 5. .............................................................................................................. 151
Casus .................................................................................................................. 157
Casus 7 ............................................................................................................... 162
Casus 8 ............................................................................................................... 169
Labwaardes ........................................................................................................ 175
Afbouwen ........................................................................................................... 180
Afbouw Antidepressiva ...................................................................................... 180
Afbouw benzodiazepine..................................................................................... 182
Afbouw antipsychotica ...................................................................................... 184
Generieke medicatie Werkingsmechanismen en bijwerkingen ........................... 185
QT-Verlenging ..................................................................................................... 186
Naslagwerk Farmacokinetische Interacties ............................................................ 1
1. CYP1A2-Remmers ......................................................................................... 1
2. CYP2D6-Remmers ......................................................................................... 2
2
, 3. CYP3A4-Inductoren ........................................................................................ 3
4. CYP3A4-Remmers ......................................................................................... 4
5. P-gp-Remmers (Transporteiwit) ...................................................................... 5
Richtlijnen uitwerking
Cardiovasculair
Antistolling
3
,4
,If an OAC is started for a patient who uses SAPT, the rule of thumb is that the
antiplatelet agent can be stopped, unless the patient has had an ACS or PCI in the past
year, a recent CVA/ TIA, TAVI, valve surgery, carotid artery stenting or endovascular
revascularisation.
5
,CVRM
6
,7
,8
,Cholesterol behandelen
Stap Situatie / patiëntgroep Behandeling / actie
Stap 1: start statine LDL-daling < 40% gewenst Start met atorvastatine 1 dd 10 mg,
rosuvastatine 1 dd 5 mg of
simvastatine 1 dd 40 mg
Stap 1: start statine LDL-daling ≥ 40% gewenst Start met atorvastatine 1 dd 20 mg
of rosuvastatine 1 dd 10 mg
Stap 1: start statine Chronisch gebruik van CYP3A4- Kies pravastatine 1 dd 40 mg
remmers of -inductoren
Stap 2: intensiveer therapie LDL nog te hoog Verhoog statine stap voor stap
Stap 2: intensiveer therapie Maximale dosering nodig Verhoog tot maximaal atorvastatine
1 dd 80 mg of rosuvastatine 1 dd 40
mg
Stap 2: intensiveer therapie Onvoldoende effect met Vervang door atorvastatine 1 dd 20
simvastatine 40 mg mg of rosuvastatine 1 dd 10 mg
Stap 3: overweeg ezetimib ≤ 70 jaar mét hart- en vaatziekten Overweeg ezetimib 1 dd 10 mg
toevoegen
Stap 3: overweeg ezetimib ≤ 70 jaar zonder hart- en Ezetimib kan een optie zijn als
vaatziekten voldoende LDL-daling met statine
niet haalbaar is
Stap 3: overweeg ezetimib Vitale ouderen mét hart- en Overweeg eventueel ezetimib 1 dd
vaatziekten 10 mg
Stap 3: overweeg ezetimib / LDL-streefwaarde blijft niet bereikt Overweeg verwijzing (PCSK-9
verwijzing ondanks behandeling remmers etc.)
Beleid Bij spierklachten
Bloeddruk behandelen
Bij hoge bloeddruk kijk je naar de bovendruk en het risico op hart- en vaatziekten.
Bij een bovendruk ≥ 180 mmHg start je altijd medicatie.
Bij een bovendruk 160-180 mmHg probeer je eerst leefstijlverandering; als de bloeddruk niet onder 160 mmHg komt,
overweeg je medicatie.
De meeste bloeddrukverlagers werken ongeveer even goed, maar bij sommige aandoeningen kies je liever een
specifiek middel (zie tabel 5).
9
, Laboratoriumonderzoek voorafgaand aan de behandeling
• Bepaal bij aanvang van de behandeling met een angiotensineconverterendenzymremmer (ACE-remmer),
angiotensinereceptorblokker5 (ARB) en/of diureticum (tenzij < 1 jaar geleden bepaald en niet afwijkend):
creatinine, eGFR, natrium en kalium.
• Bepaal eGFR, natrium en kalium na 2 weken opnieuw bij:
o afwijkende waarden (eGFR < 60 mL/min/1,73 m2, kalium < 3,8 mmol/L of > 4,5 mmol/L)
o combinatie van een ACE-remmer of ARB met een diureticum
Voorlichting bij gebruik van een ACE-remmer, ARB en/of diureticum
• Instrueer kwetsbare patiënten of patiënten met comorbiditeit (zoals hartfalen, chronische nierschade) die
een ACE-remmer, ARB of diureticum gebruiken, in geval van hoge koorts, fors braken en/of forse diarree
contact op te nemen met de huisartsenpraktijk voor eventuele dosisaanpassing.
• Adviseer als pijnstiller bij voorkeur geen NSAID’s maar paracetamol (ook als zelfzorg).
Stappenplan Wanneer? Wat doe je? Let op / controle
Stap 1: Start Bij relatief lage Start met 1 bloeddrukverlager Controleer na 2 weken bloeddruk,
behandeling systolische bloeddruk < gebruik en bijwerkingen
150 mmHg, ouderen of
kwetsbare patiënten
Stap 1: Start Bij de meeste andere Start met 2 bloeddrukverlagers Controleer na 2 weken bloeddruk,
behandeling patiënten gebruik en bijwerkingen
Stap 1a: ACE- Mogelijke keuze als Bijvoorbeeld Bij ouderen lager starten (halve
remmer bloeddrukverlager enalapril 1 dd 10 mg dosering, enalapril voorkeur
lisinopril 1 dd 10 mg (EPHOR)). Bij verminderde
ramipril 1 dd 2,5 mg nierfunctie (10-50) dosis aanpassen.
perindopril 1 dd 4 mg Kan kriebelhoest geven
Stap 1b: ARB Alternatief voor ACE- Bijvoorbeeld Geeft minder vaak kriebelhoest dan
remmer, vooral bij candesartan 1 dd 8 mg, ACE-remmer, ouderen halve
kriebelhoest irbesartan 1 dd 150 mg, dosering
telmisartan 1 dd 40 mg bij eGFR>10, geen dosisaanpassing
losartan 1 dd 50 mg
Stap 1c: Mogelijke keuze als Bijvoorbeeld Bij atriumfibrilleren liever diltiazem
Calciumantagonist bloeddrukverlager amlodipine 1 dd 5 mg mga 1dd200mg of verapamil mga
lercanidipine 1 dd 10 mg 1dd 120mg. Liever niet bij hartfalen
Stap 1d: Mogelijke keuze als Bijvoorbeeld Liever niet bij jicht of eerder
Thiazidediureticum bloeddrukverlager hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg basaalcel-/plaveiselcelcarcinoom.
chloortalidon 1 dd 12,5 mg Adviseer verstandig zonnen
Stap 1e: Bètablokker Mogelijke keuze als Bijvoorbeeld Liever niet bij verhoogd risico op
bloeddrukverlager metoprololsuccinaat mga 1 dd 50 diabetes, overgewicht of verhoogde
mg, glucosewaarden
atenolol 1 dd 25 mg
bisoprolol 1 dd 5 mg (s’morgens)
Stap 2: Combineer Als streefwaarde niet is Voeg een ander middel uit stap 1 Combineer geen
middelen bereikt toe. Bij start met 1 middel: voeg
tweede en eventueel derde middel bètablokker + diureticum
(risico diabetes)
10
Cardiovasculair ........................................................................................................ 3
Antistolling ........................................................................................................... 3
CVRM ................................................................................................................... 6
Acuut coronair syndroom .................................................................................... 12
Atriumfibrilleren .................................................................................................. 17
Cerebrovasculair accident (Beroerte) ................................................................... 24
Hartfalen ............................................................................................................ 25
Trombosebeen (DVT) en Longembolie .................................................................. 29
Metabool en bot ..................................................................................................... 31
Diabetes type 2 (en nierschade) ........................................................................... 31
Jicht Diagnostiek:................................................................................................ 41
Fractuurpreventie ............................................................................................... 43
Schildklier .......................................................................................................... 48
Longen .................................................................................................................. 50
Astma ................................................................................................................ 50
COPD ................................................................................................................. 55
Pneumonie (Longonsteking)................................................................................. 59
Maag en darm ........................................................................................................ 60
Obstipatie .......................................................................................................... 67
Anemie ............................................................................................................... 69
IBD ..................................................................................................................... 72
Ziekte van Crohn ................................................................................................. 73
Colitis Ulcerosa .................................................................................................. 75
Urologie ................................................................................................................. 82
Urineweginfecties ............................................................................................... 82
Incontinentie vrouw............................................................................................. 85
Incontinentie man ............................................................................................... 90
Pijn ........................................................................................................................ 93
Acute Nociceptieve Pijn ....................................................................................... 93
Neuropatische Pijn.............................................................................................. 98
Hoofdpijn ............................................................................................................ 100
1
,Psychiatrie en neurologie ...................................................................................... 103
Angststoornis ................................................................................................... 103
Nervositeit (paniekaanval) ................................................................................. 110
Slaapproblemen ............................................................................................... 110
Depressie ......................................................................................................... 110
Delier ............................................................................................................... 113
Schizofrenie ......................................................................................................... 115
Bipolaire stoornis ................................................................................................. 116
Dementie............................................................................................................. 119
Parkinson ......................................................................................................... 121
Huid en zintuigen ................................................................................................. 124
Eczeem ............................................................................................................ 124
Droge ogen (FK) ................................................................................................. 126
STRIP-methode - systematic tool to reduce inappropriate prescribing ..................... 128
Casus 1 ............................................................................................................... 131
Casus 2 ............................................................................................................... 135
Casus 3. .............................................................................................................. 140
Casus 4 ............................................................................................................... 145
Casus 5. .............................................................................................................. 151
Casus .................................................................................................................. 157
Casus 7 ............................................................................................................... 162
Casus 8 ............................................................................................................... 169
Labwaardes ........................................................................................................ 175
Afbouwen ........................................................................................................... 180
Afbouw Antidepressiva ...................................................................................... 180
Afbouw benzodiazepine..................................................................................... 182
Afbouw antipsychotica ...................................................................................... 184
Generieke medicatie Werkingsmechanismen en bijwerkingen ........................... 185
QT-Verlenging ..................................................................................................... 186
Naslagwerk Farmacokinetische Interacties ............................................................ 1
1. CYP1A2-Remmers ......................................................................................... 1
2. CYP2D6-Remmers ......................................................................................... 2
2
, 3. CYP3A4-Inductoren ........................................................................................ 3
4. CYP3A4-Remmers ......................................................................................... 4
5. P-gp-Remmers (Transporteiwit) ...................................................................... 5
Richtlijnen uitwerking
Cardiovasculair
Antistolling
3
,4
,If an OAC is started for a patient who uses SAPT, the rule of thumb is that the
antiplatelet agent can be stopped, unless the patient has had an ACS or PCI in the past
year, a recent CVA/ TIA, TAVI, valve surgery, carotid artery stenting or endovascular
revascularisation.
5
,CVRM
6
,7
,8
,Cholesterol behandelen
Stap Situatie / patiëntgroep Behandeling / actie
Stap 1: start statine LDL-daling < 40% gewenst Start met atorvastatine 1 dd 10 mg,
rosuvastatine 1 dd 5 mg of
simvastatine 1 dd 40 mg
Stap 1: start statine LDL-daling ≥ 40% gewenst Start met atorvastatine 1 dd 20 mg
of rosuvastatine 1 dd 10 mg
Stap 1: start statine Chronisch gebruik van CYP3A4- Kies pravastatine 1 dd 40 mg
remmers of -inductoren
Stap 2: intensiveer therapie LDL nog te hoog Verhoog statine stap voor stap
Stap 2: intensiveer therapie Maximale dosering nodig Verhoog tot maximaal atorvastatine
1 dd 80 mg of rosuvastatine 1 dd 40
mg
Stap 2: intensiveer therapie Onvoldoende effect met Vervang door atorvastatine 1 dd 20
simvastatine 40 mg mg of rosuvastatine 1 dd 10 mg
Stap 3: overweeg ezetimib ≤ 70 jaar mét hart- en vaatziekten Overweeg ezetimib 1 dd 10 mg
toevoegen
Stap 3: overweeg ezetimib ≤ 70 jaar zonder hart- en Ezetimib kan een optie zijn als
vaatziekten voldoende LDL-daling met statine
niet haalbaar is
Stap 3: overweeg ezetimib Vitale ouderen mét hart- en Overweeg eventueel ezetimib 1 dd
vaatziekten 10 mg
Stap 3: overweeg ezetimib / LDL-streefwaarde blijft niet bereikt Overweeg verwijzing (PCSK-9
verwijzing ondanks behandeling remmers etc.)
Beleid Bij spierklachten
Bloeddruk behandelen
Bij hoge bloeddruk kijk je naar de bovendruk en het risico op hart- en vaatziekten.
Bij een bovendruk ≥ 180 mmHg start je altijd medicatie.
Bij een bovendruk 160-180 mmHg probeer je eerst leefstijlverandering; als de bloeddruk niet onder 160 mmHg komt,
overweeg je medicatie.
De meeste bloeddrukverlagers werken ongeveer even goed, maar bij sommige aandoeningen kies je liever een
specifiek middel (zie tabel 5).
9
, Laboratoriumonderzoek voorafgaand aan de behandeling
• Bepaal bij aanvang van de behandeling met een angiotensineconverterendenzymremmer (ACE-remmer),
angiotensinereceptorblokker5 (ARB) en/of diureticum (tenzij < 1 jaar geleden bepaald en niet afwijkend):
creatinine, eGFR, natrium en kalium.
• Bepaal eGFR, natrium en kalium na 2 weken opnieuw bij:
o afwijkende waarden (eGFR < 60 mL/min/1,73 m2, kalium < 3,8 mmol/L of > 4,5 mmol/L)
o combinatie van een ACE-remmer of ARB met een diureticum
Voorlichting bij gebruik van een ACE-remmer, ARB en/of diureticum
• Instrueer kwetsbare patiënten of patiënten met comorbiditeit (zoals hartfalen, chronische nierschade) die
een ACE-remmer, ARB of diureticum gebruiken, in geval van hoge koorts, fors braken en/of forse diarree
contact op te nemen met de huisartsenpraktijk voor eventuele dosisaanpassing.
• Adviseer als pijnstiller bij voorkeur geen NSAID’s maar paracetamol (ook als zelfzorg).
Stappenplan Wanneer? Wat doe je? Let op / controle
Stap 1: Start Bij relatief lage Start met 1 bloeddrukverlager Controleer na 2 weken bloeddruk,
behandeling systolische bloeddruk < gebruik en bijwerkingen
150 mmHg, ouderen of
kwetsbare patiënten
Stap 1: Start Bij de meeste andere Start met 2 bloeddrukverlagers Controleer na 2 weken bloeddruk,
behandeling patiënten gebruik en bijwerkingen
Stap 1a: ACE- Mogelijke keuze als Bijvoorbeeld Bij ouderen lager starten (halve
remmer bloeddrukverlager enalapril 1 dd 10 mg dosering, enalapril voorkeur
lisinopril 1 dd 10 mg (EPHOR)). Bij verminderde
ramipril 1 dd 2,5 mg nierfunctie (10-50) dosis aanpassen.
perindopril 1 dd 4 mg Kan kriebelhoest geven
Stap 1b: ARB Alternatief voor ACE- Bijvoorbeeld Geeft minder vaak kriebelhoest dan
remmer, vooral bij candesartan 1 dd 8 mg, ACE-remmer, ouderen halve
kriebelhoest irbesartan 1 dd 150 mg, dosering
telmisartan 1 dd 40 mg bij eGFR>10, geen dosisaanpassing
losartan 1 dd 50 mg
Stap 1c: Mogelijke keuze als Bijvoorbeeld Bij atriumfibrilleren liever diltiazem
Calciumantagonist bloeddrukverlager amlodipine 1 dd 5 mg mga 1dd200mg of verapamil mga
lercanidipine 1 dd 10 mg 1dd 120mg. Liever niet bij hartfalen
Stap 1d: Mogelijke keuze als Bijvoorbeeld Liever niet bij jicht of eerder
Thiazidediureticum bloeddrukverlager hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg basaalcel-/plaveiselcelcarcinoom.
chloortalidon 1 dd 12,5 mg Adviseer verstandig zonnen
Stap 1e: Bètablokker Mogelijke keuze als Bijvoorbeeld Liever niet bij verhoogd risico op
bloeddrukverlager metoprololsuccinaat mga 1 dd 50 diabetes, overgewicht of verhoogde
mg, glucosewaarden
atenolol 1 dd 25 mg
bisoprolol 1 dd 5 mg (s’morgens)
Stap 2: Combineer Als streefwaarde niet is Voeg een ander middel uit stap 1 Combineer geen
middelen bereikt toe. Bij start met 1 middel: voeg
tweede en eventueel derde middel bètablokker + diureticum
(risico diabetes)
10
