Hoorcollege 1 – Introductie en de diagnostische cyclus
Neuropsychologische diagnostiek gaat uit van het principe dat geen patiënt hetzelfde
is. Daarom wordt elke testbatterij opnieuw samengesteld en afgestemd op de
individuele patiënt. De neuropsycholoog moet daarbij flexibel, creatief en snel kunnen
schakelen, omdat er in korte tijd beslissingen genomen moeten worden.
Neuropsychologische diagnostiek richt zich op het in kaart brengen van
functiestoornissen en/of een cognitief profiel, waarbij gekeken wordt naar de aard,
ernst en mogelijke oorzaak van problemen. Ook wordt onderzocht hoe deze problemen
samenhangen met factoren zoals stemming, persoonlijkheid, lichamelijke gezondheid
en pijn.
Er zijn verschillende indicaties voor neuropsychologisch onderzoek. Het kan worden
ingezet bij:
- Neurologische aandoeningen, zoals een beroerte, hersentumor of traumatisch
hersenletsel.
- Psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis
- Ontwikkelingsstoornissen, zoals dyslexie, ADHD en autisme.
- Veroudering en dementie.
Het diagnostisch proces verloopt via een vaste, maar dynamische cyclus. Eerst doe je
een anamnese en heteroanamnese, daarna ga je een vraagstelling en hypotheses
formuleren, gevolgd door testselectie (het maken van een testbatterij) en testafname,
observatie tijdens het onderzoek, daarna interpretatie van de gegevens en uiteindelijk
schriftelijke en mondelinge rapportage. Dit proces is dynamisch omdat nieuwe
informatie steeds aanleiding kan geven om hypotheses bij te stellen.
De vraagstelling en hypothesevorming vormen het vertrekpunt van elk onderzoek.
Zonder goede vraagstelling is neuropsychologisch onderzoek zinloos. Het onderzoek kan
worden uitgevoerd in het kader van diagnostiek, behandeling of indicatiestelling.
Vanaf het eerste contact vormt de diagnosticus al hypotheses, die richting geven aan de
anamnese en het verdere onderzoek. Tijdens het proces worden deze hypotheses
voortdurend getoetst en eventueel aangepast. Dit maakt het een hypothese-toetsend en
iteratief proces. Er wordt onderscheid gemaakt tussen diagnostische en beschrijvende
vraagstellingen, met verschillende typen vragen:
, - Onderkenning: wat is er met de patiënt aan de hand?
- Verklaring: waarom vertoont de patiënt bepaalde gedragsproblemen?
- Predictie: hoe beïnvloedt bijvoorbeeld een operatie het cognitief functioneren?
- Indicatie: wat betekenen cognitieve sterke en zwakke punten voor revalidatie?
- Evaluatie: wat is het effect van een behandeling, zoals Ritalin, op cognitief
functioneren?
Door het verwerpen van een aantal
hypotheses kom je uit op een
waarschijnlijkheidsdiagnose. Soms heb je
andere disciplines nodig voor verder
onderzoek naar overige hypotheses. De
medicus stelt de medische diagnose, de
neuropsycholoog niet. Neuropsychologisch
onderzoek (NPO) bij een individuele patiënt is
eigenlijk een n=1 wetenschappelijke studie.
Om je hypothese te toetsen gebruik je
verschillende soorten informatiebronnen: je
hebt de anamnese, de observaties, vragenlijsten en je testbatterij. De keuze voor een
test hangt af van het doel van je onderzoek en de kenmerken van een patiënt. Als
iemand bijv. een heel laag opleidingsniveau heeft of blind is, kan je een andere test
moeten kiezen. Er zijn tenslotte een aantal zaken waar je op moet letten tijdens de keuze
voor testen:
- Leereffect: Het leereffect betekent dat iemand beter kan gaan scoren omdat hij
de test al eerder heeft gemaakt en dus oefening heeft gehad. Om dit te
voorkomen gebruik je parallelversies, die hetzelfde meten maar met andere
items.
- Herhaald testen (testwise): Bij herhaald testen kan iemand strategieën leren of
beter worden door ervaring met de testvorm, niet door echte cognitieve
verbetering. Dit kan ervoor zorgen dat de score niet meer puur het cognitief
functioneren weerspiegelt.
- Duur onderzoek: De duur van het onderzoek is belangrijk omdat vermoeidheid
kan leiden tot slechtere prestaties en dus vertekende resultaten. Tegelijk moet er
genoeg tijd zijn om alle functies zorgvuldig te meten.
- Vaste testbatterij of individueel toegesneden: Een vaste testbatterij zorgt voor
standaardisatie en vergelijking tussen patiënten, maar kan minder flexibel zijn.
Een individueel toegesneden batterij sluit beter aan bij de patiënt, maar maakt
vergelijking moeilijker.
- Testvolgorde: De volgorde van tests kan invloed hebben op prestaties,
bijvoorbeeld doordat een moeilijke test vermoeidheid of stress veroorzaakt.
, Daarom moet de volgorde zo gekozen worden dat verstoring van resultaten zoveel
mogelijk wordt voorkomen.
- Standaardisatie: Standaardisatie betekent dat tests op een vaste manier worden
afgenomen en gescoord, zodat resultaten betrouwbaar en vergelijkbaar zijn.
Zonder standaardisatie kunnen uitkomsten beïnvloed worden door de
onderzoeker zelf.
- Testing the limits: Testing the limits betekent dat je naast de standaardafname
extra uitleg of ondersteuning geeft om te zien wat iemand maximaal kan. Dit helpt
om beter te begrijpen of een lage score komt door een stoornis of door
misverstanden of beperkte strategieën.
Alle testen zijn beoordeeld door de COTAN (commissie testaangelegenheden
Nederland). Ze worden op 7 punten beoordeeld:
- Uitgangspunten van de testconstructie: Beoordeelt de theoretische
onderbouwing, het doel van de test en de operationalisering van de te meten
eigenschap.
- Kwaliteit van de handleiding: Evalueert of de instructies voor afname, scoring
en interpretatie helder, volledig en toereikend zijn.
- Kwaliteit van testmateriaal: Kijkt naar de praktische en psychometrische
kwaliteit van de testitems, formulieren en eventuele digitale applicaties.
- Normen: Controleert of er representatieve, actuele en correct samengestelde
normgroepen beschikbaar zijn voor een betrouwbare vergelijking.
- Begripsvaliditeit: Onderzoekt of de test daadwerkelijk het theoretische
construct meet dat het beoogt te meten.
- Betrouwbaarheid: Geeft aan in hoeverre de testresultaten vrij zijn van
meetfouten en of de test consistent scoort (bijv. bij herhaalde meting of interne
consistentie).
- Criteriumvaliditeit: Beoordeelt in hoeverre de testscores overeenkomen met of
een voorspelling doen over een criterium in de praktijk (buiten de test). Is een
soort gouden standaard.
Tegenwoordig wordt steeds meer gebruik gemaakt van computergestuurde
diagnostiek. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een IPad, een VR-bril of bijv. gamen. Dit
heeft veel voordelen, zoals efficiëntie en standaardisatie, maar het is nog de vraag of het
altijd precies hetzelfde meet als traditionele tests.
Naast cognitieve functies worden ook andere factoren meegenomen via vragenlijsten,
zoals persoonlijkheid (bijvoorbeeld de NPV), emotionele problemen (zoals BDI, GDS of
HADS) en klachten (zoals de SCL-90). Deze factoren kunnen namelijk sterk van invloed
zijn op cognitief functioneren.
In de psychometrie wordt een meting gezien als iets dat uit twee delen bestaat:
, 1. Het daadwerkelijke resultaat van de test
2. Én de invloed van externe factoren. Deze externe factoren worden stoorfactoren
genoemd, zoals vermoeidheid, motivatieproblemen, faalangst of motorische
beperkingen.
Een score wordt weergegeven in een norm/schaalscore en deze geven een
normaalverdeling. Hieraan kunnen weer verschillende typen classificaties aan hangen.
In Nederland gebruiken wij nu de benamingen voor een score van
Hendriks (2020) om de patiënt te beoordelen. Je zegt dan ‘De
patiënt haalde een (percentiel) score van …., en presteerde
daarmee op …. niveau op deze taak’.
De diagnostische nauwkeurigheid van tests wordt beoordeeld met
receiver operating characteristics (ROC). Hierbij zijn twee
belangrijke begrippen:
- Sensitiviteit: de kans dat een stoornis correct wordt gedetecteerd
(iemand heeft de ziekte en dat komt ook uit de test). Bij
screeningsvragenlijsten heb je vaker een hogere sensitiviteit.
- Specificiteit: de kans dat gezonde personen correct als gezond
worden herkend (iemand heeft de ziekte niet en dat komt ook uit de
test). Bij diagnostische tests heb je vaker een hogere specificiteit,
omdat iemand ten onrechte een diagnose geven erger is dan een
diagnose missen.
Deze waarden zijn echter afhankelijk van de validatiegroep. Daarom moet ook
rekening worden gehouden met de a priori kans op een stoornis in een
bepaalde populatie. Dit leidt tot de begrippen positief voorspellende waarde
negatief voorspellende waarde:
- Positief voorspellende waarde: kans dat een persoon die een afwijkende score
heeft de ziekte of stoornis ook daadwerkelijk heeft (true positive). De kans dat
iemand de aandoening daadwerkelijk heeft, als de test positief is.
Neuropsychologische diagnostiek gaat uit van het principe dat geen patiënt hetzelfde
is. Daarom wordt elke testbatterij opnieuw samengesteld en afgestemd op de
individuele patiënt. De neuropsycholoog moet daarbij flexibel, creatief en snel kunnen
schakelen, omdat er in korte tijd beslissingen genomen moeten worden.
Neuropsychologische diagnostiek richt zich op het in kaart brengen van
functiestoornissen en/of een cognitief profiel, waarbij gekeken wordt naar de aard,
ernst en mogelijke oorzaak van problemen. Ook wordt onderzocht hoe deze problemen
samenhangen met factoren zoals stemming, persoonlijkheid, lichamelijke gezondheid
en pijn.
Er zijn verschillende indicaties voor neuropsychologisch onderzoek. Het kan worden
ingezet bij:
- Neurologische aandoeningen, zoals een beroerte, hersentumor of traumatisch
hersenletsel.
- Psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis
- Ontwikkelingsstoornissen, zoals dyslexie, ADHD en autisme.
- Veroudering en dementie.
Het diagnostisch proces verloopt via een vaste, maar dynamische cyclus. Eerst doe je
een anamnese en heteroanamnese, daarna ga je een vraagstelling en hypotheses
formuleren, gevolgd door testselectie (het maken van een testbatterij) en testafname,
observatie tijdens het onderzoek, daarna interpretatie van de gegevens en uiteindelijk
schriftelijke en mondelinge rapportage. Dit proces is dynamisch omdat nieuwe
informatie steeds aanleiding kan geven om hypotheses bij te stellen.
De vraagstelling en hypothesevorming vormen het vertrekpunt van elk onderzoek.
Zonder goede vraagstelling is neuropsychologisch onderzoek zinloos. Het onderzoek kan
worden uitgevoerd in het kader van diagnostiek, behandeling of indicatiestelling.
Vanaf het eerste contact vormt de diagnosticus al hypotheses, die richting geven aan de
anamnese en het verdere onderzoek. Tijdens het proces worden deze hypotheses
voortdurend getoetst en eventueel aangepast. Dit maakt het een hypothese-toetsend en
iteratief proces. Er wordt onderscheid gemaakt tussen diagnostische en beschrijvende
vraagstellingen, met verschillende typen vragen:
, - Onderkenning: wat is er met de patiënt aan de hand?
- Verklaring: waarom vertoont de patiënt bepaalde gedragsproblemen?
- Predictie: hoe beïnvloedt bijvoorbeeld een operatie het cognitief functioneren?
- Indicatie: wat betekenen cognitieve sterke en zwakke punten voor revalidatie?
- Evaluatie: wat is het effect van een behandeling, zoals Ritalin, op cognitief
functioneren?
Door het verwerpen van een aantal
hypotheses kom je uit op een
waarschijnlijkheidsdiagnose. Soms heb je
andere disciplines nodig voor verder
onderzoek naar overige hypotheses. De
medicus stelt de medische diagnose, de
neuropsycholoog niet. Neuropsychologisch
onderzoek (NPO) bij een individuele patiënt is
eigenlijk een n=1 wetenschappelijke studie.
Om je hypothese te toetsen gebruik je
verschillende soorten informatiebronnen: je
hebt de anamnese, de observaties, vragenlijsten en je testbatterij. De keuze voor een
test hangt af van het doel van je onderzoek en de kenmerken van een patiënt. Als
iemand bijv. een heel laag opleidingsniveau heeft of blind is, kan je een andere test
moeten kiezen. Er zijn tenslotte een aantal zaken waar je op moet letten tijdens de keuze
voor testen:
- Leereffect: Het leereffect betekent dat iemand beter kan gaan scoren omdat hij
de test al eerder heeft gemaakt en dus oefening heeft gehad. Om dit te
voorkomen gebruik je parallelversies, die hetzelfde meten maar met andere
items.
- Herhaald testen (testwise): Bij herhaald testen kan iemand strategieën leren of
beter worden door ervaring met de testvorm, niet door echte cognitieve
verbetering. Dit kan ervoor zorgen dat de score niet meer puur het cognitief
functioneren weerspiegelt.
- Duur onderzoek: De duur van het onderzoek is belangrijk omdat vermoeidheid
kan leiden tot slechtere prestaties en dus vertekende resultaten. Tegelijk moet er
genoeg tijd zijn om alle functies zorgvuldig te meten.
- Vaste testbatterij of individueel toegesneden: Een vaste testbatterij zorgt voor
standaardisatie en vergelijking tussen patiënten, maar kan minder flexibel zijn.
Een individueel toegesneden batterij sluit beter aan bij de patiënt, maar maakt
vergelijking moeilijker.
- Testvolgorde: De volgorde van tests kan invloed hebben op prestaties,
bijvoorbeeld doordat een moeilijke test vermoeidheid of stress veroorzaakt.
, Daarom moet de volgorde zo gekozen worden dat verstoring van resultaten zoveel
mogelijk wordt voorkomen.
- Standaardisatie: Standaardisatie betekent dat tests op een vaste manier worden
afgenomen en gescoord, zodat resultaten betrouwbaar en vergelijkbaar zijn.
Zonder standaardisatie kunnen uitkomsten beïnvloed worden door de
onderzoeker zelf.
- Testing the limits: Testing the limits betekent dat je naast de standaardafname
extra uitleg of ondersteuning geeft om te zien wat iemand maximaal kan. Dit helpt
om beter te begrijpen of een lage score komt door een stoornis of door
misverstanden of beperkte strategieën.
Alle testen zijn beoordeeld door de COTAN (commissie testaangelegenheden
Nederland). Ze worden op 7 punten beoordeeld:
- Uitgangspunten van de testconstructie: Beoordeelt de theoretische
onderbouwing, het doel van de test en de operationalisering van de te meten
eigenschap.
- Kwaliteit van de handleiding: Evalueert of de instructies voor afname, scoring
en interpretatie helder, volledig en toereikend zijn.
- Kwaliteit van testmateriaal: Kijkt naar de praktische en psychometrische
kwaliteit van de testitems, formulieren en eventuele digitale applicaties.
- Normen: Controleert of er representatieve, actuele en correct samengestelde
normgroepen beschikbaar zijn voor een betrouwbare vergelijking.
- Begripsvaliditeit: Onderzoekt of de test daadwerkelijk het theoretische
construct meet dat het beoogt te meten.
- Betrouwbaarheid: Geeft aan in hoeverre de testresultaten vrij zijn van
meetfouten en of de test consistent scoort (bijv. bij herhaalde meting of interne
consistentie).
- Criteriumvaliditeit: Beoordeelt in hoeverre de testscores overeenkomen met of
een voorspelling doen over een criterium in de praktijk (buiten de test). Is een
soort gouden standaard.
Tegenwoordig wordt steeds meer gebruik gemaakt van computergestuurde
diagnostiek. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een IPad, een VR-bril of bijv. gamen. Dit
heeft veel voordelen, zoals efficiëntie en standaardisatie, maar het is nog de vraag of het
altijd precies hetzelfde meet als traditionele tests.
Naast cognitieve functies worden ook andere factoren meegenomen via vragenlijsten,
zoals persoonlijkheid (bijvoorbeeld de NPV), emotionele problemen (zoals BDI, GDS of
HADS) en klachten (zoals de SCL-90). Deze factoren kunnen namelijk sterk van invloed
zijn op cognitief functioneren.
In de psychometrie wordt een meting gezien als iets dat uit twee delen bestaat:
, 1. Het daadwerkelijke resultaat van de test
2. Én de invloed van externe factoren. Deze externe factoren worden stoorfactoren
genoemd, zoals vermoeidheid, motivatieproblemen, faalangst of motorische
beperkingen.
Een score wordt weergegeven in een norm/schaalscore en deze geven een
normaalverdeling. Hieraan kunnen weer verschillende typen classificaties aan hangen.
In Nederland gebruiken wij nu de benamingen voor een score van
Hendriks (2020) om de patiënt te beoordelen. Je zegt dan ‘De
patiënt haalde een (percentiel) score van …., en presteerde
daarmee op …. niveau op deze taak’.
De diagnostische nauwkeurigheid van tests wordt beoordeeld met
receiver operating characteristics (ROC). Hierbij zijn twee
belangrijke begrippen:
- Sensitiviteit: de kans dat een stoornis correct wordt gedetecteerd
(iemand heeft de ziekte en dat komt ook uit de test). Bij
screeningsvragenlijsten heb je vaker een hogere sensitiviteit.
- Specificiteit: de kans dat gezonde personen correct als gezond
worden herkend (iemand heeft de ziekte niet en dat komt ook uit de
test). Bij diagnostische tests heb je vaker een hogere specificiteit,
omdat iemand ten onrechte een diagnose geven erger is dan een
diagnose missen.
Deze waarden zijn echter afhankelijk van de validatiegroep. Daarom moet ook
rekening worden gehouden met de a priori kans op een stoornis in een
bepaalde populatie. Dit leidt tot de begrippen positief voorspellende waarde
negatief voorspellende waarde:
- Positief voorspellende waarde: kans dat een persoon die een afwijkende score
heeft de ziekte of stoornis ook daadwerkelijk heeft (true positive). De kans dat
iemand de aandoening daadwerkelijk heeft, als de test positief is.
