Diagnostische modellen en strategieën
,Week 1: Introductie
Artikel 1: Heuristieken en vertekeningen in het klinisch-diagnostisch proces –
(Witteman & Fenneman, 2014)
In de klinische praktijk moeten psychologen met beperkte middelen complexe beslissingen
nemen over patiënten. Omdat het vaak onmogelijk om aan alle kwaliteitseisen voor een
volledige te voldoen, maken clinici gebruik van heuristieken. Dit zijn op ervaring gebaseerde
regels of verkorte denkroutes. Volgens het dual-proces model wordt er gewerkt met twee
systemen. Het eerste systeem is onbewust en snel en het tweede systeem is traag en
analytisch. Systeem 2 is nauwkeuriger, maar kost energie waardoor de meeste oordelen via
systeem 1 gaan. Dit is efficiënt, maar kan zorgen voor structurele en onbewuste fouten
(biases).
Bij de positieve teststrategie wordt vooral gezocht naar informatie de een vooraf gestelde
hypothese bevestigt, in plaats van te zoeken naar bewijs dat de hypothese tegenspreekt. Dit
kan zorgen voor een confirmation bias, waarbij tegenstrijdige informatie niet objectief wordt
bekeken of zelfs helemaal niet wordt opgemerkt. Onderzoek laat zien dat clinici informatie
beter onthouden als dit aansluit bij hun hypothese. Een groot nadeel hiervan is
overconfidence, waarbij clinici te veel vertrouwen in hun eigen gelijk, omdat elke gevonden
bevestiging de hypothese onterecht waarschijnlijker maakt. Dit kan er zelfs voor zorgen dat
een behandeling onterecht als effectief wordt bestempeld, terwijl er eigenlijk sprake is van
een placebo effect.
De anchoring-and-adjustment heuristiek beschrijft het proces waarbij de eerste indruk als
anker dient. Dit anker zou moeten worden bijgesteld aan de hand van nieuwe informatie,
maar dit gebeurt vaak onvoldoende. Hierdoor heeft informatie die aan het begin van het
diagnostisch proces aanwezig is een disproportioneel grote invloed op het uiteindelijke
oordeel. Dit effect is vooral sterk wanneer symptomen die de patiënt ervaart op meerdere
manieren geïnterpreteerd kunnen worden.
Bij het gebruik van de representativiteitsheuristiek wordt een ingewikkelde vraag over
waarschijnlijkheid vervangen door de vraag in hoeverre een cliënt lijkt op een bepaald
prototype van een stoornis. Dit helpt om snel een hypothese te krijgen via patroonherkenning.
Dit is vaak accuraat omdat representativiteit en daadwerkelijke waarschijnlijkheid vaak
samenhangen. Het risico is echter dat clinici meer gaan vertrouwen op eigen ervaringen dan
de officiële DSM-criteria, waardoor hun prototypes niet altijd goed zijn. Ook wordt de base
rate (hoe vaak een stoornis voorkomt in de populatie) vergeten. Een zeldzame diagnose is
statistisch gezien onwaarschijnlijk, ook al lijken de symptomen van de patiënt er wel op.
De beschikbaarheidsheuristiek houdt in dat clinici de waarschijnlijkheid van een diagnose
baseren op hoe gemakkelijk ze vergelijkbare voorbeelden kunnen herinneren. Dit wordt
beïnvloed door bekendheid met een stoornis, eigen theoretische achtergrond en de
levendigheid van eerdere ervaringen. Uitzonderlijke en recente patiënten blijven beter
hangen, wat de inschatting kan vertekenen (recency effect). Ook media-aandacht voor
specifieke diagnoses kan ervoor zorgen dat deze vaker worden gesteld. Dit komt simpelweg
omdat ze door deze aandacht beschikbaarder zijn in het geheugen van de behandelaar.
,Daarnaast gebruiken mensen de simulatieheuristiek, hoe makkelijker een scenario mentaal te
visualiseren is, hoe waarschijnlijker men denkt dat het scenario is.
Heuristieken zin onmisbaar om efficiënt tot een beslissing te komen, maar ze kunnen de
geldigheid van een klinische oordeel aantasten en kunnen niet zomaar uit gezet worden.
, Artikel 2: Richtlijnen voor behandelaars – (Witteman & Kwaadsteniet, 2009)
Hoewel er in de gezondheidszorg steeds vaker wordt gewerkt met richtlijnen voor
behandelingen, is het een misverstand dat elke hulpverlener deze op dezelfde manier toepast.
Een groot probleem is dat verschillende hulpverleners bij dezelfde cliënt vaak tot
verschillende diagnoses komen. De diagnose bepaald welke richtlijn gekozen wordt dus dit
kan voor problemen zorgen. De auteurs willen extra richtlijnen voor de behandelaar zelf, die
helpen om kritisch te denken en biases te voorkomen. Het stellen van een diagnose is
ingewikkeld omdat een behandelaar veel verschillende informatie uit gesprekken en tests
moet samenvoegen. Omdat mensen een beperkte denkkracht hebben gebruiken clinici
onbewust heuristieken. Dit kan echter leiden tot representativiteit, waarbij iemand te snel in
een hokje wordt geplaatst omdat diegene op een stereotype lijkt. Dit kan ook leiden tot
beschikbaarheid, waarbij de behandelaar zich laat leiden door informatie doe toevallig vers in
het geheugen ligt. Ook de confirmation bias en verankering zijn valkuilen.
Uit onderzoek blijkt dat een mechanische oordeel (statistiek, feiten) werkt meestal beter dan
een klinische oordeel van een expert. Behandelaars zijn vaak subjectief en laten hun eigen
ervaringen onbewust meespelen. Hierdoor zegt de uitkomst van een diagnose meer over de
behandelaar zelf dan over de cliënt. Veel clinici geloven dat hun persoonlijke inschatting
superieur is, maar onderzoek laat zien dat dit subjectieve proces vaker leidt tot fouten.
Ervaring is niet hetzelfde als expertise, jarenlang werken maakt iemand nog geen expert. Om
een echte expert te worden is feedback nodig, maar dit ontbreekt vaak in de dagelijkse
praktijk door te weinig tijd en geld. Hierdoor vallen ervaren behandelaars vaak terug op een
praktijktheorie. Dit is een mengeling van wetenschappelijke kennis en persoonlijke ideeën
over menselijk gedrag.
Om de kwaliteit van zorg te verbeteren moeten behandelaar leren werken met een
wetenschappelijke houding en systematisch feedback krijgen op hun oordelen. Gouden
standaards (feitelijk bewijs) ontbreken in de psychologie, daarom moet er gestreefd worden
naar zilveren standaards. Zilveren standaards zijn overeenstemmingen tussen verschillende
behandelaars door samenwerking in groepen. Ook wordt het gebruik van diagnostische
interviews aangeraden. Dit zijn vaste vragenlijsten die ervoor zorgen dat verschillende
behandelaars vaker tot dezelfde diagnose komen, wat voor betere resultaten voor de cliënt
zorgt.
,Week 1: Introductie
Artikel 1: Heuristieken en vertekeningen in het klinisch-diagnostisch proces –
(Witteman & Fenneman, 2014)
In de klinische praktijk moeten psychologen met beperkte middelen complexe beslissingen
nemen over patiënten. Omdat het vaak onmogelijk om aan alle kwaliteitseisen voor een
volledige te voldoen, maken clinici gebruik van heuristieken. Dit zijn op ervaring gebaseerde
regels of verkorte denkroutes. Volgens het dual-proces model wordt er gewerkt met twee
systemen. Het eerste systeem is onbewust en snel en het tweede systeem is traag en
analytisch. Systeem 2 is nauwkeuriger, maar kost energie waardoor de meeste oordelen via
systeem 1 gaan. Dit is efficiënt, maar kan zorgen voor structurele en onbewuste fouten
(biases).
Bij de positieve teststrategie wordt vooral gezocht naar informatie de een vooraf gestelde
hypothese bevestigt, in plaats van te zoeken naar bewijs dat de hypothese tegenspreekt. Dit
kan zorgen voor een confirmation bias, waarbij tegenstrijdige informatie niet objectief wordt
bekeken of zelfs helemaal niet wordt opgemerkt. Onderzoek laat zien dat clinici informatie
beter onthouden als dit aansluit bij hun hypothese. Een groot nadeel hiervan is
overconfidence, waarbij clinici te veel vertrouwen in hun eigen gelijk, omdat elke gevonden
bevestiging de hypothese onterecht waarschijnlijker maakt. Dit kan er zelfs voor zorgen dat
een behandeling onterecht als effectief wordt bestempeld, terwijl er eigenlijk sprake is van
een placebo effect.
De anchoring-and-adjustment heuristiek beschrijft het proces waarbij de eerste indruk als
anker dient. Dit anker zou moeten worden bijgesteld aan de hand van nieuwe informatie,
maar dit gebeurt vaak onvoldoende. Hierdoor heeft informatie die aan het begin van het
diagnostisch proces aanwezig is een disproportioneel grote invloed op het uiteindelijke
oordeel. Dit effect is vooral sterk wanneer symptomen die de patiënt ervaart op meerdere
manieren geïnterpreteerd kunnen worden.
Bij het gebruik van de representativiteitsheuristiek wordt een ingewikkelde vraag over
waarschijnlijkheid vervangen door de vraag in hoeverre een cliënt lijkt op een bepaald
prototype van een stoornis. Dit helpt om snel een hypothese te krijgen via patroonherkenning.
Dit is vaak accuraat omdat representativiteit en daadwerkelijke waarschijnlijkheid vaak
samenhangen. Het risico is echter dat clinici meer gaan vertrouwen op eigen ervaringen dan
de officiële DSM-criteria, waardoor hun prototypes niet altijd goed zijn. Ook wordt de base
rate (hoe vaak een stoornis voorkomt in de populatie) vergeten. Een zeldzame diagnose is
statistisch gezien onwaarschijnlijk, ook al lijken de symptomen van de patiënt er wel op.
De beschikbaarheidsheuristiek houdt in dat clinici de waarschijnlijkheid van een diagnose
baseren op hoe gemakkelijk ze vergelijkbare voorbeelden kunnen herinneren. Dit wordt
beïnvloed door bekendheid met een stoornis, eigen theoretische achtergrond en de
levendigheid van eerdere ervaringen. Uitzonderlijke en recente patiënten blijven beter
hangen, wat de inschatting kan vertekenen (recency effect). Ook media-aandacht voor
specifieke diagnoses kan ervoor zorgen dat deze vaker worden gesteld. Dit komt simpelweg
omdat ze door deze aandacht beschikbaarder zijn in het geheugen van de behandelaar.
,Daarnaast gebruiken mensen de simulatieheuristiek, hoe makkelijker een scenario mentaal te
visualiseren is, hoe waarschijnlijker men denkt dat het scenario is.
Heuristieken zin onmisbaar om efficiënt tot een beslissing te komen, maar ze kunnen de
geldigheid van een klinische oordeel aantasten en kunnen niet zomaar uit gezet worden.
, Artikel 2: Richtlijnen voor behandelaars – (Witteman & Kwaadsteniet, 2009)
Hoewel er in de gezondheidszorg steeds vaker wordt gewerkt met richtlijnen voor
behandelingen, is het een misverstand dat elke hulpverlener deze op dezelfde manier toepast.
Een groot probleem is dat verschillende hulpverleners bij dezelfde cliënt vaak tot
verschillende diagnoses komen. De diagnose bepaald welke richtlijn gekozen wordt dus dit
kan voor problemen zorgen. De auteurs willen extra richtlijnen voor de behandelaar zelf, die
helpen om kritisch te denken en biases te voorkomen. Het stellen van een diagnose is
ingewikkeld omdat een behandelaar veel verschillende informatie uit gesprekken en tests
moet samenvoegen. Omdat mensen een beperkte denkkracht hebben gebruiken clinici
onbewust heuristieken. Dit kan echter leiden tot representativiteit, waarbij iemand te snel in
een hokje wordt geplaatst omdat diegene op een stereotype lijkt. Dit kan ook leiden tot
beschikbaarheid, waarbij de behandelaar zich laat leiden door informatie doe toevallig vers in
het geheugen ligt. Ook de confirmation bias en verankering zijn valkuilen.
Uit onderzoek blijkt dat een mechanische oordeel (statistiek, feiten) werkt meestal beter dan
een klinische oordeel van een expert. Behandelaars zijn vaak subjectief en laten hun eigen
ervaringen onbewust meespelen. Hierdoor zegt de uitkomst van een diagnose meer over de
behandelaar zelf dan over de cliënt. Veel clinici geloven dat hun persoonlijke inschatting
superieur is, maar onderzoek laat zien dat dit subjectieve proces vaker leidt tot fouten.
Ervaring is niet hetzelfde als expertise, jarenlang werken maakt iemand nog geen expert. Om
een echte expert te worden is feedback nodig, maar dit ontbreekt vaak in de dagelijkse
praktijk door te weinig tijd en geld. Hierdoor vallen ervaren behandelaars vaak terug op een
praktijktheorie. Dit is een mengeling van wetenschappelijke kennis en persoonlijke ideeën
over menselijk gedrag.
Om de kwaliteit van zorg te verbeteren moeten behandelaar leren werken met een
wetenschappelijke houding en systematisch feedback krijgen op hun oordelen. Gouden
standaards (feitelijk bewijs) ontbreken in de psychologie, daarom moet er gestreefd worden
naar zilveren standaards. Zilveren standaards zijn overeenstemmingen tussen verschillende
behandelaars door samenwerking in groepen. Ook wordt het gebruik van diagnostische
interviews aangeraden. Dit zijn vaste vragenlijsten die ervoor zorgen dat verschillende
behandelaars vaker tot dezelfde diagnose komen, wat voor betere resultaten voor de cliënt
zorgt.
