CBL proefexamen
VRAAG 1
Een vrouw van 24 jaar presenteert zich op spoedgevallen omwille van hoofdpijn en een
parese links in het gelaat. Een maand voordien had ze last van een virale infectie. Ze had
op dat moment milde koorts, wat myalgie en een ringvormige uitslag in de liesstreek die
meerdere weken aanwezig bleef. Ze consulteerde toen een arts die de diagnose stelde
van nummulair eczeem en een cortisonezalf voorschreef. Bij klinisch onderzoek ziet u
een afebriele dame. Zij is terminaal nekstijf. U merkt eveneens een uitval van de nervus
facialis unilateraal. Daarnaast is het neurologisch onderzoek volkomen normaal. Een
lumbaalpunctie toont een pleiocytose met aanwezigheid van lymfocyten, er is geen
verhoogd eiwit in het cerebrospinaal vocht. Een gramkleuring is negatief.
Welke therapie start u op bij deze vrouw?
a) Acyclovir
b) Amoxicilline-clavulaanzuur
c) Ceftriaxone
d) Clarithromycine
e) Vancomycine
Neuroborreliose (Lyme met neurologische betrokkenheid) ontstaat weken tot maanden
na een tekenbeet en kan zich presenteren met lymfocytaire meningitis en craniale
neuropathieën, vooral een n. facialis parese. Een eerdere erythema migrans-achtige
ringvormige uitslag is een sterke klinische clue. In het CSV zie je typisch lymfocytaire
pleiocytose (eiwit kan verhoogd zijn, maar is niet altijd uitgesproken vroeg). Behandeling
is gericht op Borrelia; bij neurologische manifestaties wordt vaak IV ceftriaxone gestart
(zeker op spoed bij meningitisch beeld).
Kernredenering
• De voorgeschiedenis met ringvormige uitslag die weken bleef (past bij erythema
migrans) na een “virale” episode + myalgie → sterk verdacht voor Lyme.
• Nu: (terminale) nekstijfheid + unilaterale facialisparese + CSV lymfocytaire
pleiocytose en negatieve gramkleuring → past bij (vroeg) neuroborreliose
(lymfocytaire meningitis/craniale neuritis).
• Op spoed behandel je het “meningitis/craniale neuritis door Borrelia”-plaatje met
een middel dat CZS-penetratie heeft en Borrelia dekt → ceftriaxone.
• Acyclovir is voor HSV/VZV-encefalitis; hier geen encefalitisch beeld (geen
verwardheid, focale uitval behalve n. VII) en de rash past niet bij zoster.
• Amoxi-clav, clarithro en vanco passen niet bij dit CZS-beeld (penetratie/spectrum)
en missen de juiste target.
Aannames (expliciet): Europese context (België), geen allergie voor beta-lactams, geen
tekenen van ernstige encefalitis (verwardheid/insulten) of sepsis. Als er duidelijke
1
,encefalitis met temporale focale tekens/gedragsverandering was, zou je acyclovir wél
empirisch starten. Als dit pure perifere facialisparese zonder meningitische tekenen
was, zou orale doxycycline (niet in opties) vaak volstaan; door de nekstijfheid en CSV-
afwijking kies je IV-therapie.
Optie-per-optie analyse
A) Acyclovir
• Fout omdat dit gericht is tegen HSV/VZV, typisch bij encefalitis (verwardheid,
epilepsie, focale corticale uitval) of zoster oticus; de anamnese (erythema
migrans-achtige laesie) en het CSV-profiel passen beter bij Lyme.
• Zou wel kloppen als er encefalitische tekenen zijn of vermoeden HSV/VZV (bv.
verwardheid, insulten, temporale afwijkingen, zosterlaesies).
B) Amoxicilline-clavulaanzuur
• Fout omdat het geen standaardtherapie is voor meningitis/neuroborreliose en
CZS-penetratie is onvoldoende voor dit beeld; bovendien onnodig breed op
anaeroben/β-lactamase.
• Zou wel kloppen als het ging om bv. bijtwonde/cellulitis/aspiratiepneumonie;
niet om een lymfocytaire meningitis.
C) Ceftriaxone
• Juist omdat het geschikt is voor neuroborreliose met meningitische
betrokkenheid/craniale neuritis en goede CZS-penetratie heeft.
D) Clarithromycine
• Fout omdat macroliden niet eerste keus zijn voor neuroborreliose en
onvoldoende passend bij CZS-infectie; spectrum/penetratie en evidence zijn hier
zwakker.
• Zou wel kloppen als het ging om atypische pneumonie of (bij Lyme) alleen als
alternatief bij bepaalde omstandigheden, maar niet bij neurologische Lyme met
meningitis.
E) Vancomycine
• Fout omdat dit vooral is voor Gram-positieve pathogenen (MRSA, pen-resistente
pneumokokken) en past bij empirische bacteriële meningitis-regimes, maar het
CSV is lymfocytair en kliniek/anamnese wijst naar Borrelia; bovendien mis je
Borrelia-dekking.
• Zou wel kloppen als er sterke verdenking is op ernstige bacteriële meningitis
(neutrofiele pleiocytose, hoge eiwitten, laag glucose, toxische indruk) als deel
van empirische therapie.
Klinische pearls
• ECM + facialisparese ± lymfocytaire meningitis = denk neuroborreliose → behandel
gericht (vaak IV ceftriaxone bij meningitis/craniale neuritis).
• Lymfocytaire pleiocytose stuurt weg van klassieke acute bacteriële meningitis; kijk
naar virussen en Lyme (context/rash is doorslaggevend).
2
,• Valkuil: een ringvormige rash wegzetten als eczeem/tinea → gemiste Lyme; duur
“weken” en expansief karakter zijn key.
VRAAG 2
Een 28-jarige vrouw (G0P0A0) biedt zich aan wegens vulvaire irritatie en pijn sinds drie
dagen. Er is ook dysurie en aanraking van de vulva is zeer pijnlijk. Ze heeft lichte koorts.
Uit haar medische voorgeschiedenis weerhouden we geen bijzonderheden. Zij gebruikt
een Mirena spiraaltje en had tot drie maanden geleden een vaste relatie. Bij klinisch
onderzoek zijn bloeddruk en pols normaal. De vulva is rood met bilateraal gezwollen labia
en meer dan twintig kleine ulceraties met een vochtige bodem.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
a) Bacteriële vaginosis
b) Candida vulvo-vaginitis
c) Chlamydia vulvitis
d) Herpes vulvitis
e) Primaire syfilis
Genitale herpes (meestal HSV-2, soms HSV-1) presenteert zich vaak met hevige pijn,
dysurie, soms koorts/malaise, en typisch meerdere (vaak gegroepeerde) pijnlijke
ulceraties/vesikels met een oppervlakkige, vochtige bodem. Bij een primaire episode
kan de pijn extreem zijn (aanraking zeer pijnlijk) en kunnen de labia gezwollen zijn. Dit
contrasteert met bv. syfilis (meestal één pijnloze ulcus) en vaginale dysbiose/candida
(jeuk/fluor, geen ulceraties).
Kernredenering
• Acute start (3 dagen) met hevige pijn bij aanraken, dysurie en lichte koorts past bij
een primaire genitale HSV-infectie.
• >20 kleine ulceraties met vochtige bodem + bilaterale zwelling labia = klassiek voor
herpetische vulvitis (meerdere pijnlijke laesies).
• Candida/BV geven vooral jeuk/fluor en géén multipel ulceratief beeld.
• Primaire syfilis is typisch solitair en pijnloos (chancre), niet tientallen pijnlijke
ulceraties.
• Chlamydia geeft eerder cervicitis/urethritis, vaak weinig symptomen; ulceraties zijn
niet typisch.
Aannames (expliciet): geen recente lokale traumata/chemische irritantia, geen
immunosuppressie. Als er één pijnloze ulcus was met pijnloze klieren → syfilis
waarschijnlijker. Als er vooral jeuk met “cottage cheese” fluor en erytheem zonder
ulceraties → Candida.
3
,Optie-per-optie analyse
A) Bacteriële vaginosis
• Fout omdat BV vooral dun grijs-wit secreet met visgeur en weinig inflammatie
geeft; ulceraties en hevige pijn passen niet.
• Zou wel kloppen als er vooral geurige fluor is, pH verhoogd, en geen ulceraties.
B) Candida vulvo-vaginitis
• Fout omdat Candida typisch jeuk, erytheem, soms dyspareunie en witte
brokkelige fluor geeft; meerdere ulceraties en koorts zijn atypisch.
• Zou wel kloppen als er uitgesproken jeuk is met brokkelige afscheiding en geen
ulcera.
C) Chlamydia vulvitis
• Fout omdat Chlamydia vooral cervicitis/urethritis veroorzaakt, vaak subklinisch;
pijnlijke multipele ulceraties zijn niet typisch.
• Zou wel kloppen als er mucopurulente cervicitis, contactbloedingen en partner-
risico is zonder ulceraties.
D) Herpes vulvitis
• Juist omdat het beeld van veelvuldige kleine pijnlijke ulceraties, zwelling, dysurie
en lichte koorts perfect past bij (primaire) genitale HSV.
4
,E) Primaire syfilis
• Fout omdat primaire syfilis meestal één pijnloze, induratieve ulcus (chancre)
geeft met pijnloze adenopathie; niet tientallen pijnlijke natte ulcera.
• Zou wel kloppen als er een solitaire pijnloze ulcus is, met/of zonder pijnloze
klieren.
Klinische pearls
• Veel + pijnlijke ulcera + dysurie + koorts = HSV tot het tegendeel bewezen is.
• Syfilis: meestal één pijnloze ulcus; HSV: meerdere pijnlijke laesies (vaak
gegroepeerd).
• Valkuil: enkel “vulvair rood en pijn” → denken Candida; maar ulceraties maken
Candida zeer onwaarschijnlijk.
5
,VRAAG 3
Een dame van 35 jaar wenst een avontuurlijke reis door afgelegen streken in Azië te
maken. Ze is de laatste jaren niet op reis gegaan en wenst uitleg over het risico op
infecties. Haar basisvaccinatieschema is volledig en ze heeft vorig jaar een tetanus
booster gekregen. Ze heeft geen gekende allergieën en zal medicatie innemen indien dit
noodzakelijk is.
Wat is meest voorkomende en vermijdbare infectie voor deze vrouw tijdens haar reis?
a) Cholera
b) Gele koorts
c) Hepatitis A
d) Hepatitis B
e) Japanse encephalitis
Bij reizen naar gebieden met minder betrouwbare water- en voedselhygiëne is hepatitis
A een van de meest frequente infecties die niet-immune reizigers oplopen. Transmissie
gebeurt fecaal-oraal via gecontamineerd voedsel/water (ook bij “avontuurlijk” eten,
street food, rurale trekking). Het is bovendien goed vermijdbaar met vaccinatie, en
daarom behoort het tot de “basis” van reisvaccinaties voor grote delen van Azië.
Kernredenering
• Gevraagde sleutelwoorden: “meest voorkomende” + “vermijdbare” infectie bij
reizen in (afgelegen) Azië → denk aan Hepatitis A (vaakst genoemde vaccine-
preventable reisinfectie naast influenza).
• Risico is hoog bij rurale/backcountry reizen en bij eten/drinken in settings met
mindere sanitatie, exact haar reisprofiel.
• Cholera en Japanse encefalitis zijn veel zeldzamer bij gewone reizigers; gele koorts
komt in Azië niet endemisch voor (klassiek examencatch).
• Hepatitis B is relevant bij seks/bloed/medische exposities, maar is niet de meest
voorkomende typische “reisgerelateerde” infectie vergeleken met HAV.
Aannames (expliciet): ze is niet immuun voor hepatitis A (geen doorgemaakte
infectie/vaccin). Als ze reeds volledig gevaccineerd is tegen HAV, dan verschuift de
“meest voorkomende vermijdbare” naar andere preventies (bv. reizigersdiarree-
preventiehygiëne; influenza-vaccinatie), maar dat staat niet in de opties.
Optie-per-optie analyse
A) Cholera
• Fout omdat cholera bij reizigers relatief zeldzaam is; preventie is vooral
hygiëne/veilig water, vaccinatie is selectief en niet “meest voorkomend”.
• Zou wel kloppen als ze naar een actieve uitbraak gaat met hoog risico
(humanitair werk, langdurig verblijf in vluchtelingenkampen).
B) Gele koorts
• Fout omdat gele koorts niet endemisch is in Azië (klassieke strikvraag).
• Zou wel kloppen als de reis naar sub-Sahara Afrika of (delen van) Zuid-Amerika
ging.
6
,C) Hepatitis A
• Juist omdat HAV één van de meest voorkomende vaccine-preventable
reisinfecties is, met risico via voedsel/water, zeker bij rurale/avontuurlijke
reizen.
D) Hepatitis B
• Fout omdat HBV preventabel is, maar als “meest voorkomend” bij een doorsnee
reiziger minder dan HAV; blootstelling vereist vaak
seks/bloed/naalden/medische zorg.
• Zou wel kloppen als ze lang reist met verhoogde kans op medische zorgen,
tattoo/piercing, of seksueel risicogedrag.
E) Japanse encefalitis
• Fout omdat zeldzaam bij reizigers; vaccinatie is vooral voor specifieke scenario’s
(langdurig, rurale rijstvelden, regenseizoen, veel buiten ’s avonds).
• Zou wel kloppen als ze >1 maand in rurale gebieden verblijft met intensieve
blootstelling aan muggen.
Klinische pearls
• Top “vermijdbaar + frequent” bij Azië-reiziger = Hepatitis A (naast influenza, maar
die staat niet in de opties).
• Gele koorts ≠ Azië → denk aan Afrika/Zuid-Amerika (klassieke valkuil).
• “Afgelegen/avontuurlijk” verhoogt HAV-risico vooral via food/water; dat blijft
bestaan zelfs bij “propere” reizigers.
7
,VRAAG 4
Een 27-jarige man komt op raadpleging met een zwelling rechts in de hals die hij een dag
geleden toevallig opmerkte. Hij zou de laatste maanden fors zijn afgevallen en klachten
hebben van nachtzweten. Uit zijn medische voorgeschiedenis zijn geen bijzonderheden
te weerhouden. De patiënt heeft thuis 2 katten. Bij klinisch onderzoek is er een
confluerend pijnloos klierpakket rechts in het midden van de hals voor de m.
sternocleidomastoideus. Hieronder worden ook enkele gladde vaste klieren tot in de
fossa supraclavicularis rechts waargenomen. Links in de hals zijn er enkele harde klieren
met een diameter van 0,5 tot 1,5 cm. De vitale parameters zijn normaal en het verdere
klinisch onderzoek levert geen bijzonderheden op. Een laboratoriumonderzoek met
perifeer bloedbeeld en transaminase is normaal. Serologisch onderzoek voor
mononucleosis, toxoplasmosis en cytomegalovirus is negatief.
Wat is de meest waarschijnlijke hypothese voor de diagnose?
a) Acute toxoplasmose
b) Kattenkrabziekte
c) HIV-infectie
d) Lymfoom
e) Sarcoïdose
Lymfadenopathie beoordeel je systematisch op alarmsignalen: pijnloos, hard,
(supraclaviculair), confluerend klierpakket, gegeneraliseerd (meerdere regio’s), én B-
symptomen (gewichtsverlies, nachtzweten, koorts). Infectieuze oorzaken geven vaker
pijnlijke/tendere, mobiele klieren met duidelijke infectiecontext (keelpijn, koorts, lokale
huidlaesie) en verdwijnen meestal spontaan. Supraclaviculaire klieren zijn bijna altijd
verdacht en verdienen snelle verdere diagnostiek.
Kernredenering
• B-symptomen (fors gewichtsverlies + nachtzweten) + pijnloos klierpakket → sterke
rode vlag voor lymfoom.
• Supraclaviculaire klieren (rechts) en bilaterale cervicale betrokkenheid verhogen
maligniteitskans.
• Klieren zijn vast/hard en deels confluerend → minder passend bij banale
infectie/reactieve klieren.
• Negatieve serologie (EBV/CMV/toxo) maakt de meest klassieke infectieuze DD
minder waarschijnlijk; normale transaminasen/BB sluiten lymfoom niet uit.
• Kattencontact is een distractor: kattenkrabziekte geeft meestal regionale, vaak
pijnlijke lymfadenitis en past minder goed bij dit agressieve “alarm”-profiel.
Aannames (expliciet): “fors afgevallen” = onbedoeld en klinisch relevant; nachtzweten
is drijfnat; geen duidelijke lokale huidlaesie of papule na krab; geen recente faryngitis.
Als er wél een duidelijke krabwonde/papule was met pijnlijke regionale klierzwelling en
weinig/geen B-symptomen, zou kattenkrabziekte hoger komen.
8
,Optie-per-optie analyse
A) Acute toxoplasmose
• Fout omdat toxoplasmose meestal milder verloopt met reactieve, mobiele
lymfadenopathie en vaak geen uitgesproken B-symptomen; bovendien is
serologie negatief.
• Zou wel kloppen als er typische serologische conversie/positieve IgM is en een
passend infectiebeeld.
B) Kattenkrabziekte
• Fout omdat Bartonella henselae typisch regionale lymfadenitis geeft (vaak
tender/pijnlijk), soms met een inoculatiepapule, meestal niet met
supraclaviculaire harde klieren en uitgesproken B-symptomen.
• Zou wel kloppen als er een duidelijke krab/plek voorafging, met pijnlijke regionale
klierzwelling (bv. axillair na armkrab of cervicaal na gelaat/nek), en beperkte
systemische symptomen.
C) HIV-infectie
• Fout omdat HIV wel gegeneraliseerde lymfadenopathie kan geven, maar het
specifieke beeld hier (hard, confluerend, supraclaviculair + duidelijke B-
symptomen) past sterker bij lymfoom; daarnaast ontbreken typische acute
retrovirale klachten (keelpijn, rash, ulcera) in de casus.
• Zou wel kloppen als er risicocontacten zijn met passend syndroom (acute
seroconversie) of persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie zonder zo’n
“maligne” klierkarakter.
D) Lymfoom
• Juist omdat: pijnloze (vaste/harde) klierpakketten + supraclaviculair + B-
symptomen = klassiek alarmsignaal voor lymfoom.
E) Sarcoïdose
• Fout omdat sarcoïdose klassiek hilaire/mediastinale klieren en
longklachten/constitutionele symptomen kan geven, maar dit halsbeeld met
supraclaviculaire harde klieren en sterke B-symptomen is minder typisch;
bovendien verwacht je vaak andere klinische hints.
• Zou wel kloppen als er respiratoire klachten zijn, erythema nodosum, uveïtis, en
beeldvorming met bihilaire adenopathie.
9
, Klinische pearls
• Supraclaviculaire lymfadenopathie = maligniteit tot het tegendeel bewezen is.
• B-symptomen + pijnloze harde klieren → denk eerst aan lymfoom en handel snel.
• Valkuil: “hij heeft katten” → automatisch kattenkrabziekte kiezen; kijk naar
klierkarakter + distributie + B-symptomen.
10
VRAAG 1
Een vrouw van 24 jaar presenteert zich op spoedgevallen omwille van hoofdpijn en een
parese links in het gelaat. Een maand voordien had ze last van een virale infectie. Ze had
op dat moment milde koorts, wat myalgie en een ringvormige uitslag in de liesstreek die
meerdere weken aanwezig bleef. Ze consulteerde toen een arts die de diagnose stelde
van nummulair eczeem en een cortisonezalf voorschreef. Bij klinisch onderzoek ziet u
een afebriele dame. Zij is terminaal nekstijf. U merkt eveneens een uitval van de nervus
facialis unilateraal. Daarnaast is het neurologisch onderzoek volkomen normaal. Een
lumbaalpunctie toont een pleiocytose met aanwezigheid van lymfocyten, er is geen
verhoogd eiwit in het cerebrospinaal vocht. Een gramkleuring is negatief.
Welke therapie start u op bij deze vrouw?
a) Acyclovir
b) Amoxicilline-clavulaanzuur
c) Ceftriaxone
d) Clarithromycine
e) Vancomycine
Neuroborreliose (Lyme met neurologische betrokkenheid) ontstaat weken tot maanden
na een tekenbeet en kan zich presenteren met lymfocytaire meningitis en craniale
neuropathieën, vooral een n. facialis parese. Een eerdere erythema migrans-achtige
ringvormige uitslag is een sterke klinische clue. In het CSV zie je typisch lymfocytaire
pleiocytose (eiwit kan verhoogd zijn, maar is niet altijd uitgesproken vroeg). Behandeling
is gericht op Borrelia; bij neurologische manifestaties wordt vaak IV ceftriaxone gestart
(zeker op spoed bij meningitisch beeld).
Kernredenering
• De voorgeschiedenis met ringvormige uitslag die weken bleef (past bij erythema
migrans) na een “virale” episode + myalgie → sterk verdacht voor Lyme.
• Nu: (terminale) nekstijfheid + unilaterale facialisparese + CSV lymfocytaire
pleiocytose en negatieve gramkleuring → past bij (vroeg) neuroborreliose
(lymfocytaire meningitis/craniale neuritis).
• Op spoed behandel je het “meningitis/craniale neuritis door Borrelia”-plaatje met
een middel dat CZS-penetratie heeft en Borrelia dekt → ceftriaxone.
• Acyclovir is voor HSV/VZV-encefalitis; hier geen encefalitisch beeld (geen
verwardheid, focale uitval behalve n. VII) en de rash past niet bij zoster.
• Amoxi-clav, clarithro en vanco passen niet bij dit CZS-beeld (penetratie/spectrum)
en missen de juiste target.
Aannames (expliciet): Europese context (België), geen allergie voor beta-lactams, geen
tekenen van ernstige encefalitis (verwardheid/insulten) of sepsis. Als er duidelijke
1
,encefalitis met temporale focale tekens/gedragsverandering was, zou je acyclovir wél
empirisch starten. Als dit pure perifere facialisparese zonder meningitische tekenen
was, zou orale doxycycline (niet in opties) vaak volstaan; door de nekstijfheid en CSV-
afwijking kies je IV-therapie.
Optie-per-optie analyse
A) Acyclovir
• Fout omdat dit gericht is tegen HSV/VZV, typisch bij encefalitis (verwardheid,
epilepsie, focale corticale uitval) of zoster oticus; de anamnese (erythema
migrans-achtige laesie) en het CSV-profiel passen beter bij Lyme.
• Zou wel kloppen als er encefalitische tekenen zijn of vermoeden HSV/VZV (bv.
verwardheid, insulten, temporale afwijkingen, zosterlaesies).
B) Amoxicilline-clavulaanzuur
• Fout omdat het geen standaardtherapie is voor meningitis/neuroborreliose en
CZS-penetratie is onvoldoende voor dit beeld; bovendien onnodig breed op
anaeroben/β-lactamase.
• Zou wel kloppen als het ging om bv. bijtwonde/cellulitis/aspiratiepneumonie;
niet om een lymfocytaire meningitis.
C) Ceftriaxone
• Juist omdat het geschikt is voor neuroborreliose met meningitische
betrokkenheid/craniale neuritis en goede CZS-penetratie heeft.
D) Clarithromycine
• Fout omdat macroliden niet eerste keus zijn voor neuroborreliose en
onvoldoende passend bij CZS-infectie; spectrum/penetratie en evidence zijn hier
zwakker.
• Zou wel kloppen als het ging om atypische pneumonie of (bij Lyme) alleen als
alternatief bij bepaalde omstandigheden, maar niet bij neurologische Lyme met
meningitis.
E) Vancomycine
• Fout omdat dit vooral is voor Gram-positieve pathogenen (MRSA, pen-resistente
pneumokokken) en past bij empirische bacteriële meningitis-regimes, maar het
CSV is lymfocytair en kliniek/anamnese wijst naar Borrelia; bovendien mis je
Borrelia-dekking.
• Zou wel kloppen als er sterke verdenking is op ernstige bacteriële meningitis
(neutrofiele pleiocytose, hoge eiwitten, laag glucose, toxische indruk) als deel
van empirische therapie.
Klinische pearls
• ECM + facialisparese ± lymfocytaire meningitis = denk neuroborreliose → behandel
gericht (vaak IV ceftriaxone bij meningitis/craniale neuritis).
• Lymfocytaire pleiocytose stuurt weg van klassieke acute bacteriële meningitis; kijk
naar virussen en Lyme (context/rash is doorslaggevend).
2
,• Valkuil: een ringvormige rash wegzetten als eczeem/tinea → gemiste Lyme; duur
“weken” en expansief karakter zijn key.
VRAAG 2
Een 28-jarige vrouw (G0P0A0) biedt zich aan wegens vulvaire irritatie en pijn sinds drie
dagen. Er is ook dysurie en aanraking van de vulva is zeer pijnlijk. Ze heeft lichte koorts.
Uit haar medische voorgeschiedenis weerhouden we geen bijzonderheden. Zij gebruikt
een Mirena spiraaltje en had tot drie maanden geleden een vaste relatie. Bij klinisch
onderzoek zijn bloeddruk en pols normaal. De vulva is rood met bilateraal gezwollen labia
en meer dan twintig kleine ulceraties met een vochtige bodem.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
a) Bacteriële vaginosis
b) Candida vulvo-vaginitis
c) Chlamydia vulvitis
d) Herpes vulvitis
e) Primaire syfilis
Genitale herpes (meestal HSV-2, soms HSV-1) presenteert zich vaak met hevige pijn,
dysurie, soms koorts/malaise, en typisch meerdere (vaak gegroepeerde) pijnlijke
ulceraties/vesikels met een oppervlakkige, vochtige bodem. Bij een primaire episode
kan de pijn extreem zijn (aanraking zeer pijnlijk) en kunnen de labia gezwollen zijn. Dit
contrasteert met bv. syfilis (meestal één pijnloze ulcus) en vaginale dysbiose/candida
(jeuk/fluor, geen ulceraties).
Kernredenering
• Acute start (3 dagen) met hevige pijn bij aanraken, dysurie en lichte koorts past bij
een primaire genitale HSV-infectie.
• >20 kleine ulceraties met vochtige bodem + bilaterale zwelling labia = klassiek voor
herpetische vulvitis (meerdere pijnlijke laesies).
• Candida/BV geven vooral jeuk/fluor en géén multipel ulceratief beeld.
• Primaire syfilis is typisch solitair en pijnloos (chancre), niet tientallen pijnlijke
ulceraties.
• Chlamydia geeft eerder cervicitis/urethritis, vaak weinig symptomen; ulceraties zijn
niet typisch.
Aannames (expliciet): geen recente lokale traumata/chemische irritantia, geen
immunosuppressie. Als er één pijnloze ulcus was met pijnloze klieren → syfilis
waarschijnlijker. Als er vooral jeuk met “cottage cheese” fluor en erytheem zonder
ulceraties → Candida.
3
,Optie-per-optie analyse
A) Bacteriële vaginosis
• Fout omdat BV vooral dun grijs-wit secreet met visgeur en weinig inflammatie
geeft; ulceraties en hevige pijn passen niet.
• Zou wel kloppen als er vooral geurige fluor is, pH verhoogd, en geen ulceraties.
B) Candida vulvo-vaginitis
• Fout omdat Candida typisch jeuk, erytheem, soms dyspareunie en witte
brokkelige fluor geeft; meerdere ulceraties en koorts zijn atypisch.
• Zou wel kloppen als er uitgesproken jeuk is met brokkelige afscheiding en geen
ulcera.
C) Chlamydia vulvitis
• Fout omdat Chlamydia vooral cervicitis/urethritis veroorzaakt, vaak subklinisch;
pijnlijke multipele ulceraties zijn niet typisch.
• Zou wel kloppen als er mucopurulente cervicitis, contactbloedingen en partner-
risico is zonder ulceraties.
D) Herpes vulvitis
• Juist omdat het beeld van veelvuldige kleine pijnlijke ulceraties, zwelling, dysurie
en lichte koorts perfect past bij (primaire) genitale HSV.
4
,E) Primaire syfilis
• Fout omdat primaire syfilis meestal één pijnloze, induratieve ulcus (chancre)
geeft met pijnloze adenopathie; niet tientallen pijnlijke natte ulcera.
• Zou wel kloppen als er een solitaire pijnloze ulcus is, met/of zonder pijnloze
klieren.
Klinische pearls
• Veel + pijnlijke ulcera + dysurie + koorts = HSV tot het tegendeel bewezen is.
• Syfilis: meestal één pijnloze ulcus; HSV: meerdere pijnlijke laesies (vaak
gegroepeerd).
• Valkuil: enkel “vulvair rood en pijn” → denken Candida; maar ulceraties maken
Candida zeer onwaarschijnlijk.
5
,VRAAG 3
Een dame van 35 jaar wenst een avontuurlijke reis door afgelegen streken in Azië te
maken. Ze is de laatste jaren niet op reis gegaan en wenst uitleg over het risico op
infecties. Haar basisvaccinatieschema is volledig en ze heeft vorig jaar een tetanus
booster gekregen. Ze heeft geen gekende allergieën en zal medicatie innemen indien dit
noodzakelijk is.
Wat is meest voorkomende en vermijdbare infectie voor deze vrouw tijdens haar reis?
a) Cholera
b) Gele koorts
c) Hepatitis A
d) Hepatitis B
e) Japanse encephalitis
Bij reizen naar gebieden met minder betrouwbare water- en voedselhygiëne is hepatitis
A een van de meest frequente infecties die niet-immune reizigers oplopen. Transmissie
gebeurt fecaal-oraal via gecontamineerd voedsel/water (ook bij “avontuurlijk” eten,
street food, rurale trekking). Het is bovendien goed vermijdbaar met vaccinatie, en
daarom behoort het tot de “basis” van reisvaccinaties voor grote delen van Azië.
Kernredenering
• Gevraagde sleutelwoorden: “meest voorkomende” + “vermijdbare” infectie bij
reizen in (afgelegen) Azië → denk aan Hepatitis A (vaakst genoemde vaccine-
preventable reisinfectie naast influenza).
• Risico is hoog bij rurale/backcountry reizen en bij eten/drinken in settings met
mindere sanitatie, exact haar reisprofiel.
• Cholera en Japanse encefalitis zijn veel zeldzamer bij gewone reizigers; gele koorts
komt in Azië niet endemisch voor (klassiek examencatch).
• Hepatitis B is relevant bij seks/bloed/medische exposities, maar is niet de meest
voorkomende typische “reisgerelateerde” infectie vergeleken met HAV.
Aannames (expliciet): ze is niet immuun voor hepatitis A (geen doorgemaakte
infectie/vaccin). Als ze reeds volledig gevaccineerd is tegen HAV, dan verschuift de
“meest voorkomende vermijdbare” naar andere preventies (bv. reizigersdiarree-
preventiehygiëne; influenza-vaccinatie), maar dat staat niet in de opties.
Optie-per-optie analyse
A) Cholera
• Fout omdat cholera bij reizigers relatief zeldzaam is; preventie is vooral
hygiëne/veilig water, vaccinatie is selectief en niet “meest voorkomend”.
• Zou wel kloppen als ze naar een actieve uitbraak gaat met hoog risico
(humanitair werk, langdurig verblijf in vluchtelingenkampen).
B) Gele koorts
• Fout omdat gele koorts niet endemisch is in Azië (klassieke strikvraag).
• Zou wel kloppen als de reis naar sub-Sahara Afrika of (delen van) Zuid-Amerika
ging.
6
,C) Hepatitis A
• Juist omdat HAV één van de meest voorkomende vaccine-preventable
reisinfecties is, met risico via voedsel/water, zeker bij rurale/avontuurlijke
reizen.
D) Hepatitis B
• Fout omdat HBV preventabel is, maar als “meest voorkomend” bij een doorsnee
reiziger minder dan HAV; blootstelling vereist vaak
seks/bloed/naalden/medische zorg.
• Zou wel kloppen als ze lang reist met verhoogde kans op medische zorgen,
tattoo/piercing, of seksueel risicogedrag.
E) Japanse encefalitis
• Fout omdat zeldzaam bij reizigers; vaccinatie is vooral voor specifieke scenario’s
(langdurig, rurale rijstvelden, regenseizoen, veel buiten ’s avonds).
• Zou wel kloppen als ze >1 maand in rurale gebieden verblijft met intensieve
blootstelling aan muggen.
Klinische pearls
• Top “vermijdbaar + frequent” bij Azië-reiziger = Hepatitis A (naast influenza, maar
die staat niet in de opties).
• Gele koorts ≠ Azië → denk aan Afrika/Zuid-Amerika (klassieke valkuil).
• “Afgelegen/avontuurlijk” verhoogt HAV-risico vooral via food/water; dat blijft
bestaan zelfs bij “propere” reizigers.
7
,VRAAG 4
Een 27-jarige man komt op raadpleging met een zwelling rechts in de hals die hij een dag
geleden toevallig opmerkte. Hij zou de laatste maanden fors zijn afgevallen en klachten
hebben van nachtzweten. Uit zijn medische voorgeschiedenis zijn geen bijzonderheden
te weerhouden. De patiënt heeft thuis 2 katten. Bij klinisch onderzoek is er een
confluerend pijnloos klierpakket rechts in het midden van de hals voor de m.
sternocleidomastoideus. Hieronder worden ook enkele gladde vaste klieren tot in de
fossa supraclavicularis rechts waargenomen. Links in de hals zijn er enkele harde klieren
met een diameter van 0,5 tot 1,5 cm. De vitale parameters zijn normaal en het verdere
klinisch onderzoek levert geen bijzonderheden op. Een laboratoriumonderzoek met
perifeer bloedbeeld en transaminase is normaal. Serologisch onderzoek voor
mononucleosis, toxoplasmosis en cytomegalovirus is negatief.
Wat is de meest waarschijnlijke hypothese voor de diagnose?
a) Acute toxoplasmose
b) Kattenkrabziekte
c) HIV-infectie
d) Lymfoom
e) Sarcoïdose
Lymfadenopathie beoordeel je systematisch op alarmsignalen: pijnloos, hard,
(supraclaviculair), confluerend klierpakket, gegeneraliseerd (meerdere regio’s), én B-
symptomen (gewichtsverlies, nachtzweten, koorts). Infectieuze oorzaken geven vaker
pijnlijke/tendere, mobiele klieren met duidelijke infectiecontext (keelpijn, koorts, lokale
huidlaesie) en verdwijnen meestal spontaan. Supraclaviculaire klieren zijn bijna altijd
verdacht en verdienen snelle verdere diagnostiek.
Kernredenering
• B-symptomen (fors gewichtsverlies + nachtzweten) + pijnloos klierpakket → sterke
rode vlag voor lymfoom.
• Supraclaviculaire klieren (rechts) en bilaterale cervicale betrokkenheid verhogen
maligniteitskans.
• Klieren zijn vast/hard en deels confluerend → minder passend bij banale
infectie/reactieve klieren.
• Negatieve serologie (EBV/CMV/toxo) maakt de meest klassieke infectieuze DD
minder waarschijnlijk; normale transaminasen/BB sluiten lymfoom niet uit.
• Kattencontact is een distractor: kattenkrabziekte geeft meestal regionale, vaak
pijnlijke lymfadenitis en past minder goed bij dit agressieve “alarm”-profiel.
Aannames (expliciet): “fors afgevallen” = onbedoeld en klinisch relevant; nachtzweten
is drijfnat; geen duidelijke lokale huidlaesie of papule na krab; geen recente faryngitis.
Als er wél een duidelijke krabwonde/papule was met pijnlijke regionale klierzwelling en
weinig/geen B-symptomen, zou kattenkrabziekte hoger komen.
8
,Optie-per-optie analyse
A) Acute toxoplasmose
• Fout omdat toxoplasmose meestal milder verloopt met reactieve, mobiele
lymfadenopathie en vaak geen uitgesproken B-symptomen; bovendien is
serologie negatief.
• Zou wel kloppen als er typische serologische conversie/positieve IgM is en een
passend infectiebeeld.
B) Kattenkrabziekte
• Fout omdat Bartonella henselae typisch regionale lymfadenitis geeft (vaak
tender/pijnlijk), soms met een inoculatiepapule, meestal niet met
supraclaviculaire harde klieren en uitgesproken B-symptomen.
• Zou wel kloppen als er een duidelijke krab/plek voorafging, met pijnlijke regionale
klierzwelling (bv. axillair na armkrab of cervicaal na gelaat/nek), en beperkte
systemische symptomen.
C) HIV-infectie
• Fout omdat HIV wel gegeneraliseerde lymfadenopathie kan geven, maar het
specifieke beeld hier (hard, confluerend, supraclaviculair + duidelijke B-
symptomen) past sterker bij lymfoom; daarnaast ontbreken typische acute
retrovirale klachten (keelpijn, rash, ulcera) in de casus.
• Zou wel kloppen als er risicocontacten zijn met passend syndroom (acute
seroconversie) of persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie zonder zo’n
“maligne” klierkarakter.
D) Lymfoom
• Juist omdat: pijnloze (vaste/harde) klierpakketten + supraclaviculair + B-
symptomen = klassiek alarmsignaal voor lymfoom.
E) Sarcoïdose
• Fout omdat sarcoïdose klassiek hilaire/mediastinale klieren en
longklachten/constitutionele symptomen kan geven, maar dit halsbeeld met
supraclaviculaire harde klieren en sterke B-symptomen is minder typisch;
bovendien verwacht je vaak andere klinische hints.
• Zou wel kloppen als er respiratoire klachten zijn, erythema nodosum, uveïtis, en
beeldvorming met bihilaire adenopathie.
9
, Klinische pearls
• Supraclaviculaire lymfadenopathie = maligniteit tot het tegendeel bewezen is.
• B-symptomen + pijnloze harde klieren → denk eerst aan lymfoom en handel snel.
• Valkuil: “hij heeft katten” → automatisch kattenkrabziekte kiezen; kijk naar
klierkarakter + distributie + B-symptomen.
10
