Case files: Heelkunde
Case 1
76 jarige man
Is in praktijk voor beh 8cm AAA
ANCT: onstabiel angina waarvoor stent 8m geleden, AHT, jicht
M: metoprolol, allopurinol, aspirine, clopidogrel
40 pakjaar (8m geleden gestopt), wandeld 1 km per dag, sociaal alcohol
Overgewicht
BD 138/82, HR 66
Pulsatiele massa epigastrisch
Labo: BUN 40 en creatinine 1,86 (beiden te hoog)
Urine: proteinurie
ECG: LV hypertrofie
CT: infrarenaal AAA, niet geschikt voor EVAR (endovasculaire aneurysma
repair)
Risico HK: AHT, jicht, ex-roker, overgewicht, nierfalen, LV hypertrofie
Hoe optimaliseren: medicatie doorgeven, hypertensie beter managen,
nierfunctie nakijken, misschien statine nodig, gewichtsmanagement,
glucose optimalisatie als nodig,
Extra info:
ASA 1: gezond persoon
ASA 2: milde systeemziekte
ASA 3: ernstige systeemziekte
ASA 4: ernstige systeemziekte + levensbedreigend
ASA 5: gaat dood zonder operatie
ASA 6: hersendood
Rekening houden met frailty van geriatrische patiënt
,Niet zomaar voor een operatie B blokkes geven, kans op cerebrale
ischemie
Case 2
44 jarige vrouw
ICU na 3 uur operatie voor necrose/infectie pancreas
800 mL bloedverlies, 3 L cristalloïd vocht gekregen en 2 x RBC en 2x FFP
M: imipenem, itraconazole en micofungin voor gram-neg bac en
schimmels
Is geïntubeerd
HR 110, BD 94/60, T 39,1°C
RX thorax: bilateraal atelectasieën
ECG: sinus tachycardie
Labo: WBC 24 000, Hb 11, Hct 38%
Reden van hypotensie: hypovolemische schock + sepsis
Beh: IV vocht geven en eventueel bloed, rekening houdend met ionen. Als
niet helpt vasocontrictieve medicatie geven
Monitoring: BD blijven meten. Centraal veneuze druk via centraal veneuze
catheter en BD via arteriele catheter. Regelmatig lactaat checken.
Extra info:
Schock: hypovolemisch, distributief (anafylaxie, medicatie, neurogeen,
sepsis) of cardiaal (intrinsiek bv cardiomyopathie of extrinsieke bv
tamponade/tensiepneumonie/LE). Soms mix van verschillende
Hypovolemisch: cristalloïd, bloed geven, bloeding stoppen. Als enkel vocht
dan dilutie bloedplaatjes en verder bloeden
Distributieve: verschil vasculaire tonus, dan vasoconstrictieve medicatie
(IV vocht heeft weinig zin) bv norepinephrine
,Cardiogene: oorzakelijk oplossen
Sepsis: antwoord op infectie, eind-orgaan falen. Blijvende hypotensie
waarvoor behandeling nodig en serum lactaat groter dan 2 mmol/L.
Oorzakelijk oplossen, BD, centraal veneuze druk en urine output op peil
houden.
Als vocht niet werk, norepinephrine als dat niet werkt vasopressin. Als zeer
erg kan cortico overwogen worden.
Case 3
58 jarige man
Koorts en abd pijn
7d geleden spoedlaparotomie voor sigmoid resectie en stoma door
geperforeerde diverticulitis
T 39°C, kan niet eten, abd distensie, geen urinaire symptomen
T 38,8°C, HR 102, BD 130/80, huid warm en ‘moist’
KO longen ok, hart ok, abd distensie en drukpijnlijk, geen tekenen infectie
aan wonde
M: IV vocht, morifne, IV ceftriaxone, metronidazole
Labo: WBC 20 500
Mogelijke diagnose: intrabdominale infectie (geen schock of sepsis,
belangrijk)
Volgende stap: CT abdomen
Nog eens HK?: eerst workup, anti-microbiele therapie emprisch bv
ceftriaxone/ciprofloxacine (kan + metronidazole of clindamycine),
percutane drainage van eventuele abcessen (dan secundaire peritonitis).
Indien het mis zou lopen kan wel opnieuw HK.
, Extra info:
Altijd op letten bij koorts na HK:
- Atelectase (lage sat, beh: vroege mobilisatie) en pneumonie (AB)
- UWI (AB)
- Wondinfectie (AB en drainage, CT als diep)
- DVT (anti-co)
- Medicatie (stoppen als problemen)
- Delier (ICU, benzo als nodig)
Als wondherniatie, opnieuw HK, niet van buitenaf probleren reduceren.
Binnen 24 uur meestal de oorzaak van koorts: atelectase (te zien op RX
thorax)
Steeds meer bac als van maag naar colon, dus grootste kans op sepsis als
colonperforatie.
CT voor intra-abdominale abcessen.
Case 4
38 jarige man
Gevallen van ladder 2 dagen geleden, geen bewustzijnsverlies, geen
hersenschudding
Fracturen R femur (open reductie en interne fixatie), radius + ulna
(externe fixatie)
Postop 2d dyspnee maar geen thoraxpijn
KO: T 38,4°C, HR 12°, BD 148/86, RR 34, sat 91% op 2L O2
Angstig en verward
Auscultatie longen: bilateraal minder AH geluid en rhonchi overal
Hart en abd normaal
Petechieën op huid
Case 1
76 jarige man
Is in praktijk voor beh 8cm AAA
ANCT: onstabiel angina waarvoor stent 8m geleden, AHT, jicht
M: metoprolol, allopurinol, aspirine, clopidogrel
40 pakjaar (8m geleden gestopt), wandeld 1 km per dag, sociaal alcohol
Overgewicht
BD 138/82, HR 66
Pulsatiele massa epigastrisch
Labo: BUN 40 en creatinine 1,86 (beiden te hoog)
Urine: proteinurie
ECG: LV hypertrofie
CT: infrarenaal AAA, niet geschikt voor EVAR (endovasculaire aneurysma
repair)
Risico HK: AHT, jicht, ex-roker, overgewicht, nierfalen, LV hypertrofie
Hoe optimaliseren: medicatie doorgeven, hypertensie beter managen,
nierfunctie nakijken, misschien statine nodig, gewichtsmanagement,
glucose optimalisatie als nodig,
Extra info:
ASA 1: gezond persoon
ASA 2: milde systeemziekte
ASA 3: ernstige systeemziekte
ASA 4: ernstige systeemziekte + levensbedreigend
ASA 5: gaat dood zonder operatie
ASA 6: hersendood
Rekening houden met frailty van geriatrische patiënt
,Niet zomaar voor een operatie B blokkes geven, kans op cerebrale
ischemie
Case 2
44 jarige vrouw
ICU na 3 uur operatie voor necrose/infectie pancreas
800 mL bloedverlies, 3 L cristalloïd vocht gekregen en 2 x RBC en 2x FFP
M: imipenem, itraconazole en micofungin voor gram-neg bac en
schimmels
Is geïntubeerd
HR 110, BD 94/60, T 39,1°C
RX thorax: bilateraal atelectasieën
ECG: sinus tachycardie
Labo: WBC 24 000, Hb 11, Hct 38%
Reden van hypotensie: hypovolemische schock + sepsis
Beh: IV vocht geven en eventueel bloed, rekening houdend met ionen. Als
niet helpt vasocontrictieve medicatie geven
Monitoring: BD blijven meten. Centraal veneuze druk via centraal veneuze
catheter en BD via arteriele catheter. Regelmatig lactaat checken.
Extra info:
Schock: hypovolemisch, distributief (anafylaxie, medicatie, neurogeen,
sepsis) of cardiaal (intrinsiek bv cardiomyopathie of extrinsieke bv
tamponade/tensiepneumonie/LE). Soms mix van verschillende
Hypovolemisch: cristalloïd, bloed geven, bloeding stoppen. Als enkel vocht
dan dilutie bloedplaatjes en verder bloeden
Distributieve: verschil vasculaire tonus, dan vasoconstrictieve medicatie
(IV vocht heeft weinig zin) bv norepinephrine
,Cardiogene: oorzakelijk oplossen
Sepsis: antwoord op infectie, eind-orgaan falen. Blijvende hypotensie
waarvoor behandeling nodig en serum lactaat groter dan 2 mmol/L.
Oorzakelijk oplossen, BD, centraal veneuze druk en urine output op peil
houden.
Als vocht niet werk, norepinephrine als dat niet werkt vasopressin. Als zeer
erg kan cortico overwogen worden.
Case 3
58 jarige man
Koorts en abd pijn
7d geleden spoedlaparotomie voor sigmoid resectie en stoma door
geperforeerde diverticulitis
T 39°C, kan niet eten, abd distensie, geen urinaire symptomen
T 38,8°C, HR 102, BD 130/80, huid warm en ‘moist’
KO longen ok, hart ok, abd distensie en drukpijnlijk, geen tekenen infectie
aan wonde
M: IV vocht, morifne, IV ceftriaxone, metronidazole
Labo: WBC 20 500
Mogelijke diagnose: intrabdominale infectie (geen schock of sepsis,
belangrijk)
Volgende stap: CT abdomen
Nog eens HK?: eerst workup, anti-microbiele therapie emprisch bv
ceftriaxone/ciprofloxacine (kan + metronidazole of clindamycine),
percutane drainage van eventuele abcessen (dan secundaire peritonitis).
Indien het mis zou lopen kan wel opnieuw HK.
, Extra info:
Altijd op letten bij koorts na HK:
- Atelectase (lage sat, beh: vroege mobilisatie) en pneumonie (AB)
- UWI (AB)
- Wondinfectie (AB en drainage, CT als diep)
- DVT (anti-co)
- Medicatie (stoppen als problemen)
- Delier (ICU, benzo als nodig)
Als wondherniatie, opnieuw HK, niet van buitenaf probleren reduceren.
Binnen 24 uur meestal de oorzaak van koorts: atelectase (te zien op RX
thorax)
Steeds meer bac als van maag naar colon, dus grootste kans op sepsis als
colonperforatie.
CT voor intra-abdominale abcessen.
Case 4
38 jarige man
Gevallen van ladder 2 dagen geleden, geen bewustzijnsverlies, geen
hersenschudding
Fracturen R femur (open reductie en interne fixatie), radius + ulna
(externe fixatie)
Postop 2d dyspnee maar geen thoraxpijn
KO: T 38,4°C, HR 12°, BD 148/86, RR 34, sat 91% op 2L O2
Angstig en verward
Auscultatie longen: bilateraal minder AH geluid en rhonchi overal
Hart en abd normaal
Petechieën op huid
