Ziekte en ongevallenverzekering
Organisatie van de sociale zekerheid
1. Soorten verzekeringen volgens maatschappelijk doel
1) Private verzekering
a. Verzekerde richt zich tot private verzekeringsmarkt
b. Richt zich tot een fysieke persoon of rechtspersoon
- Doel: bescherming van financiële belangen
o Hoe groter het risico hoe meer belangstelling om te verzekeren
2) Sociale verzekeringen
a. Beroep op sociale zekerheid
- Georganiseerd door OH
b. Richt zich enkel tot fysieke personen
- Betaalt via bedragen door WG en WN
- Voorwaarden worden bepaald door OH
c. Systeem van solidariteit
2. Sociale zekerheid
1) Historisch
- Tot bloei gekomen in midden van 20ste eeuw
o Eind 19e eeuw
§ Industrialisering
• Armoede bij een groot deel van de bevolking
• Weinig sociale voorziening
§ Ontwikkeling van privé-initiatieven
• Mutualiteit
• In bedrijven
• Spaarkassen
- Werd een verplichte verzekering
2) Kenmerken van sociale zekerheid
- Verplicht toetreding voor iedere fysieke persoon
- Systeem wordt gefinancierd op basis van bijdragen betaald door
o WN
o WG
o Zelfstandigen
- Bijdragen zijn niet toereikend
o Aangezuiverd via nationale solidariteit
§ Herverdelingssysteem: geld wordt verdeeld over de mensen die het
nodig hebben
1
,3) Takken van sociale zekerheid
A) Pensioenen
B) Werkloosheid
C) Arbeidsongevallen
D) Beroepsziekten
E) Jaarlijkse vakantie
F) Geneeskundige verzorging
G) Kinderbijslag
4) Stelsels van Sociale Zekerheidssysteem
A) Werknemers
B) Zelfstandigen
C) Ambtenaren
A) Werknemersstelsel
= RSZ
Taken van RSZ:
A. Inningsorganisme
o Ontvangen van geld via
§ Werknemersbijdragen: 13,7% op brutoloon van WN
§ Patrimoniale bijdragen van WG: 25% Boven brutoloon van WN
betaald
§ OH-tussenkomsten
B. Herverdeling over de verschillende taken van sociale zekerheid
o Rijksdienst voor Pensioenen (RVP)
ó Pensioenen
o Rijksdienst voor Arbeidsvoorzieningen (RVA)
ó Werkloosheid
o Federaal agentschap voor Beroepsrisico’s (Fedris)
ó Beroepsziekten
o Rijksdienst voor Jaarlijkse Vakantie (RJV)
ó Vakantiegeld
o Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekeringen (RIZIV)
ó Geneeskundige verzorging
o Federaal Agentschap voor de Kinderbijslag (FAMIFED)
ó Kinderbijslag
- Arbeidsongevallen ontbreekt, maar die is helemaal geprivatiseerd en de staat
bemoeit zich daar niet mee
C. Uitbetaling aan de gerechtigden
o Hoofdzakelijk door privé-instellingen
§ Ziekenfonds
§ Vakbonden
o Hulpkassen opgericht door OH
§ Indien niet bij een ziekenfonds aangesloten verplicht bij een hulpkas
2
, B) Zelfstandigenstelsel
Verplicht te verzekeren voor:
- Geneeskundige zorgen
- Kinderbijslag
- Ziekte en invaliditeit
- Rust- en overlevingspensioen
Zelfstandigen sluiten aan bij Sociale Verzekeringsfonds en Hulpkas
- Staan in voor inning van sociale bijdrage
o Bijdrage van 20,5% van het inkomen van zelfstandige
o Geen bijdragen voor inkomen boven €103.000
- Storten de bijdragen aan het Rijksinstituut voor de sociale verzekering
o OH komt tussen voor betaling indien RSVZ niet genoeg geld heeft
Stel je hebt inkomen van 200.000 dan betaal je enkel 20,5% op 103.000 è omdat de
pensioenen veel lager zijn voor zelfstandigen.
Financiering:
- Betaald een sociale bijdrage op zijn loon
- Op inkomen boven 103.000 moet je geen RSZ meet betalen
o Omdat pensioen voor zelfstandigen veel lager is dan werknemers
Rijksinstituut voor de sociale verzekering herverdeelt geld
- RIZIV
- Rijksdienst voor Pensioenen RVP
C) Ambtenarenstelsel
= Wordt tewerkgesteld door de OH
- Statuut van openbare dienst
- Sociale bijdragen worden afgehouden op loon van ambtenaar
5) Overheidstussenkomsten
A) Rijksinstituut voor ziekten en invaliditeitsverzekering (OPEN VRAAG?)
Taken:
- Organiseert, beheert en controleert verplichte verzekering van ziekte en invaliditeit
o Onder toezicht van minister van Sociale Zaken
- Organiseert overleg tussen actoren van verzekering voor geneeskundige verzorging
en uitkering
o Ziekenfonds
o Vertegenwoordigers van zorgverstrekkers, vakbonden en werkgevers
o OH
- Samenstelling nomenclatuur geneeskundige prestaties
- Sluiten van akkoorden met zorgverleners en ziekenfondsen
- Erkenning van invaliditeit
- Controle op de werking van de ziekenfondsen
RIZIF houdt in de gaten wat de ziekenhuizen en dokters doen.
Elke medische handeling heeft een nummer, met dat nummer kunnen ze zien welke
onderhandelingen zijn gebeurt.
3
, Nomenclatuur: dokter kan zien welke handeling gesteld moet worden
- Jij als makelaar stuurt alle doktersbriefjes door naar de verzekeringsmaatschappij
o Maatschappij zegt welke nomenclatuur ze vergoeden en welke niet
B) Particulier kan een verzekeringsinstelling kiezen uitkering ziekte en invaliditeit
ð Ziekenfonds
- 5 verschillende soorten in België
- Je betaald geld aan een ziekenfonds voor administratieve diensten
ð Gewestelijke dienst van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering
- Is gratis
ð Kas der Geneeskundige verworgingen van de NMBS
3. Situering ziekte-, ongevallen- en arbeidsongevallenverzekering
1) Ziekte
Def:
Een niet door een ongeval veroorzaakte gezondheidsaantasting, met objectieve lichamelijke
symptomen, die door een bevoegde arts wordt erkend.
2) Ongevallen
= een plotselinge gebeurtenis met lichamelijk letsel of overlijden, veroorzaakt door een
uitwendige kracht.
Soorten ongevallen:
- Ongevallen in de privésfeer
- Ongevallen tijdens de beroepsactiviteit
Bijzondere bescherming voor arbeidsongeval:
Een plotselinge gebeurtenis met letsel, arbeidsongeschiktheid of overlijden, veroorzaakt
door een externe oorzaak, tijdens het werk.
Ongevallen hebben 3 essentiële bestanddelen:
- Plotselinge gebeurtenis
o Mag niet geleidelijk of progressief zijn
o Gebeurtenis moet plots zijn, gevolgen mogen evolueren
- Uitwendige oorzaak
o oorzaak van ongeval moet van buiten komen niet van lichaam zelf
- Lichamelijke letsel of de dood tot gevolg
o Lichamelijke schade zonder dood tot gevolg
o Lichamelijke schade met de dood tot gevolg
§ Onmiddellijk of na een periode
4
Organisatie van de sociale zekerheid
1. Soorten verzekeringen volgens maatschappelijk doel
1) Private verzekering
a. Verzekerde richt zich tot private verzekeringsmarkt
b. Richt zich tot een fysieke persoon of rechtspersoon
- Doel: bescherming van financiële belangen
o Hoe groter het risico hoe meer belangstelling om te verzekeren
2) Sociale verzekeringen
a. Beroep op sociale zekerheid
- Georganiseerd door OH
b. Richt zich enkel tot fysieke personen
- Betaalt via bedragen door WG en WN
- Voorwaarden worden bepaald door OH
c. Systeem van solidariteit
2. Sociale zekerheid
1) Historisch
- Tot bloei gekomen in midden van 20ste eeuw
o Eind 19e eeuw
§ Industrialisering
• Armoede bij een groot deel van de bevolking
• Weinig sociale voorziening
§ Ontwikkeling van privé-initiatieven
• Mutualiteit
• In bedrijven
• Spaarkassen
- Werd een verplichte verzekering
2) Kenmerken van sociale zekerheid
- Verplicht toetreding voor iedere fysieke persoon
- Systeem wordt gefinancierd op basis van bijdragen betaald door
o WN
o WG
o Zelfstandigen
- Bijdragen zijn niet toereikend
o Aangezuiverd via nationale solidariteit
§ Herverdelingssysteem: geld wordt verdeeld over de mensen die het
nodig hebben
1
,3) Takken van sociale zekerheid
A) Pensioenen
B) Werkloosheid
C) Arbeidsongevallen
D) Beroepsziekten
E) Jaarlijkse vakantie
F) Geneeskundige verzorging
G) Kinderbijslag
4) Stelsels van Sociale Zekerheidssysteem
A) Werknemers
B) Zelfstandigen
C) Ambtenaren
A) Werknemersstelsel
= RSZ
Taken van RSZ:
A. Inningsorganisme
o Ontvangen van geld via
§ Werknemersbijdragen: 13,7% op brutoloon van WN
§ Patrimoniale bijdragen van WG: 25% Boven brutoloon van WN
betaald
§ OH-tussenkomsten
B. Herverdeling over de verschillende taken van sociale zekerheid
o Rijksdienst voor Pensioenen (RVP)
ó Pensioenen
o Rijksdienst voor Arbeidsvoorzieningen (RVA)
ó Werkloosheid
o Federaal agentschap voor Beroepsrisico’s (Fedris)
ó Beroepsziekten
o Rijksdienst voor Jaarlijkse Vakantie (RJV)
ó Vakantiegeld
o Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekeringen (RIZIV)
ó Geneeskundige verzorging
o Federaal Agentschap voor de Kinderbijslag (FAMIFED)
ó Kinderbijslag
- Arbeidsongevallen ontbreekt, maar die is helemaal geprivatiseerd en de staat
bemoeit zich daar niet mee
C. Uitbetaling aan de gerechtigden
o Hoofdzakelijk door privé-instellingen
§ Ziekenfonds
§ Vakbonden
o Hulpkassen opgericht door OH
§ Indien niet bij een ziekenfonds aangesloten verplicht bij een hulpkas
2
, B) Zelfstandigenstelsel
Verplicht te verzekeren voor:
- Geneeskundige zorgen
- Kinderbijslag
- Ziekte en invaliditeit
- Rust- en overlevingspensioen
Zelfstandigen sluiten aan bij Sociale Verzekeringsfonds en Hulpkas
- Staan in voor inning van sociale bijdrage
o Bijdrage van 20,5% van het inkomen van zelfstandige
o Geen bijdragen voor inkomen boven €103.000
- Storten de bijdragen aan het Rijksinstituut voor de sociale verzekering
o OH komt tussen voor betaling indien RSVZ niet genoeg geld heeft
Stel je hebt inkomen van 200.000 dan betaal je enkel 20,5% op 103.000 è omdat de
pensioenen veel lager zijn voor zelfstandigen.
Financiering:
- Betaald een sociale bijdrage op zijn loon
- Op inkomen boven 103.000 moet je geen RSZ meet betalen
o Omdat pensioen voor zelfstandigen veel lager is dan werknemers
Rijksinstituut voor de sociale verzekering herverdeelt geld
- RIZIV
- Rijksdienst voor Pensioenen RVP
C) Ambtenarenstelsel
= Wordt tewerkgesteld door de OH
- Statuut van openbare dienst
- Sociale bijdragen worden afgehouden op loon van ambtenaar
5) Overheidstussenkomsten
A) Rijksinstituut voor ziekten en invaliditeitsverzekering (OPEN VRAAG?)
Taken:
- Organiseert, beheert en controleert verplichte verzekering van ziekte en invaliditeit
o Onder toezicht van minister van Sociale Zaken
- Organiseert overleg tussen actoren van verzekering voor geneeskundige verzorging
en uitkering
o Ziekenfonds
o Vertegenwoordigers van zorgverstrekkers, vakbonden en werkgevers
o OH
- Samenstelling nomenclatuur geneeskundige prestaties
- Sluiten van akkoorden met zorgverleners en ziekenfondsen
- Erkenning van invaliditeit
- Controle op de werking van de ziekenfondsen
RIZIF houdt in de gaten wat de ziekenhuizen en dokters doen.
Elke medische handeling heeft een nummer, met dat nummer kunnen ze zien welke
onderhandelingen zijn gebeurt.
3
, Nomenclatuur: dokter kan zien welke handeling gesteld moet worden
- Jij als makelaar stuurt alle doktersbriefjes door naar de verzekeringsmaatschappij
o Maatschappij zegt welke nomenclatuur ze vergoeden en welke niet
B) Particulier kan een verzekeringsinstelling kiezen uitkering ziekte en invaliditeit
ð Ziekenfonds
- 5 verschillende soorten in België
- Je betaald geld aan een ziekenfonds voor administratieve diensten
ð Gewestelijke dienst van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering
- Is gratis
ð Kas der Geneeskundige verworgingen van de NMBS
3. Situering ziekte-, ongevallen- en arbeidsongevallenverzekering
1) Ziekte
Def:
Een niet door een ongeval veroorzaakte gezondheidsaantasting, met objectieve lichamelijke
symptomen, die door een bevoegde arts wordt erkend.
2) Ongevallen
= een plotselinge gebeurtenis met lichamelijk letsel of overlijden, veroorzaakt door een
uitwendige kracht.
Soorten ongevallen:
- Ongevallen in de privésfeer
- Ongevallen tijdens de beroepsactiviteit
Bijzondere bescherming voor arbeidsongeval:
Een plotselinge gebeurtenis met letsel, arbeidsongeschiktheid of overlijden, veroorzaakt
door een externe oorzaak, tijdens het werk.
Ongevallen hebben 3 essentiële bestanddelen:
- Plotselinge gebeurtenis
o Mag niet geleidelijk of progressief zijn
o Gebeurtenis moet plots zijn, gevolgen mogen evolueren
- Uitwendige oorzaak
o oorzaak van ongeval moet van buiten komen niet van lichaam zelf
- Lichamelijke letsel of de dood tot gevolg
o Lichamelijke schade zonder dood tot gevolg
o Lichamelijke schade met de dood tot gevolg
§ Onmiddellijk of na een periode
4
